Hemorragias digestivas Flashcards by MARIA EDUARDA DE AGUIAR PEREIRA NASCIMENTO

Qual é a principal causa de
HDA varicosa?

Cirrose hepática.

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Qual é a taxa de recorrência
de sangramento das varizes
esofágicas em paciente
cirrótico?

Cerca de 70%.

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Quais são as duas condutas para
profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas em pacientes
cirróticos?

Betabloqueador não seletivo
(propanolol) ou ligadura elástica
endoscópica.

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Diagnóstico provável: homem de
65 anos apresenta hematêmese
volumosa, ascite, eritema palmar,
telangiectasia e icterícia

Sangramento de varizes esofágicas (devido à cirrose)

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Qual é a conduta inicial no
atendimento da hemorragia
digestiva?

Avaliação hemodinâmica +
reposição volêmica se necessária

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Quais são os três fármacos
indicados para o tratamento inicial da HDA varicosa em pacientes cirróticos (antes da endoscopia)?

IBP
Vasoconstritor esplâncnico:
ºTerlipressina (análogo da vasopressina); ou
ºSomatostatina ou octreotide (análogo da
somatostatina);
*Profilaxia para PBE (norfloxacino ou ceftriaxona); e
*Inibidor de bomba de prótons (até descartar úlcera
péptica).

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Por que os inibidores de bomba
de prótons (IBP) são indicados no
manejo inicial da suspeita de HDA varicosa?

Úlcera péptica é a causa mais
comum de HDA, portanto os
IBPs são prescritos até que a
endoscopia a exclua como causa do sangramento

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Em caso de suspeita de HDA
varicosa, para quem se indica o uso de antibióticos e com que objetivo?

Para cirróticos, como profilaxia de peritonite bacteriana espontânea.

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Qual é o vasoconstritor esplâncnico de escolha para manejo da HDA varicosa?

Terlipressina (análogo da
vasopressina).

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Qual é o prazo recomendado para realizar endoscopia em pacientes com suspeita de HDA varicosa?

Realizar endoscopia até 12h após a estabilização hemodinâmica inicial

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Qual é a técnica endoscópica
de escolha e qual é a técnica
alternativa para hemostasia
de varizes esofágicas?

Escolha: ligadura elástica endoscópica;
Alternativa: escleroterapia.

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Qual é a técnica de escolha
inicial para hemostasia de varizes
gástricas?

Injeção de cianoacrilato.

NAO FAZER LIGADURA

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Qual é o tratamento indicado para pacientes com sangramento de varizes esofágicas com repercussão hemodinâmica grave enquanto se aguarda aterapia definitiva?

Balão de Sengstaken- Blakemore (usar por, no máximo, 24h).

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Quando há indicação de passagem do balão de Sengstaken-Blakemore
em pacientes com varizes esofágicas/ gástricas hemorrágicas?

Controle temporário (até 24h) do sangramento, enquanto se aguarda o tratamento definitivo

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Qual é o tratamento definitivo de
escolha para um paciente com HDA varicosa refratária ao tratamento endoscópico/farmacológico inicial

Shunt transjugular intra-hepático
portossistêmico (TIPS)

2ºOPCAO: Cirurgia

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O que é e qual é o objetivo do
procedimento TIPS ( Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt) usado no manejo de HDA varicosa?

Inserção pela veia jugular interna de uma comunicação intrahepática entre a veia porta e a cava, reduzindo a pressão
portal e o risco desangramento

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Qual é o limiar de hemoglobina
para indicação de transfusão na
HDA varicosa em cirróticos?

Cirróticos: Hb < 7 g/dL.

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Qual é a cirurgia de escolha
para tratamento de hemorragia
digestiva com recidiva em paciente com esquistossomose?

Desconexão ázigo-portal +
esplenectomia.

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Qual é a definição de
hemorragia digestiva alta?

Sangramento originado acima
do ângulo de Treitz

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Qual é a hemorragia digestiva
mais comum: alta ou baixa?

Alta (85% dos casos).
1. ulcera gastrica
2. varizes
3. Síndrome de Mallory-Weiss

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Quais são as duas principais
causas de HDA não varicosa?

Doença ulcerosa péptica (70% dos casos);
Síndrome de Mallory-Weiss
(10% dos casos).

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Qual é a artéria usualmente
envolvida na hemorragia maciça
por úlcera duodenal?

Artéria gastroduodenal.

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Quais são as duas principais
causas de doença ulcerosa
péptica?

Infecção crônica pela bactéria
Helicobacter pylori;
Uso abusivo de AINEs

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Qual é a característica da úlcera
péptica Forrest IA?

Sangramento pulsátil (“em
jato”).

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Qual é a característica da úlcera péptica Forrest IB?

Sangramento em lençol (“babando sangue”)

Qual é a característica da úlcera péptica Forrest IIA?

Sangramento com vaso visível

Qual é a característica da úlcera péptica Forrest IIB?

Coágulo aderido.

Qual é a característica da úlcera péptica Forrest IIC?

Apresenta manchas escuras de hematina

Qual é a característica da úlcera péptica Forrest III?

Úlcera de base limpa

Que achado endoscópico confirmaria o diagnóstico de laceração de Mallory-Weiss?

Laceração da mucosa na transição esofagogástrica.

Quais são o principal fator de risco e o fator precipitante das lacerações de Mallory-Weiss?

* Fator de risco: uso abusivo de álcool; * Gatilho: vômitos de repetição resultam em lesão da mucosa

Qual é a principal causa de HDA em crianças?

Laceração de Mallory-Weiss.

Diagnóstico provável: homem etilista apresenta vômitos incoercíveis e evolui com hematêmese.

Laceração de Mallory-Weiss.

Qual é a origem da HDA decorrente da lesão de Dieulafoy?

Arteríola submucosa dilatada e aberrante na pequena curvatura do estômago.

Diagnóstico provável: homem diabético de 50 anos apresenta hematêmese volumosa e coágulos na pequena curvatura do corpo gástrico proximal, mas sem identificação do local do sangramento.

Lesão de Dieulafoy.

Qual é a tríade sugestiva de hemobilia (tríade de Sandblom)?

HDA + dor no hipocôndrio direito + icterícia.

Diagnóstico provável: homem de 27 anos sofreu queda de moto há 3 dias. Evoluiu com dor abdominal em QSD, icterícia e melena

HDA oriunda das vias biliares (hemobilia).

Quais são os dois tipos de sangramento mais sugestivos de hemorragia digestiva alta?

Hematêmese e melena.

Qual é o melhor exame para investigar e tratar hemorragia digestiva alta?

Endoscopia digestiva alta.

Qual é a conduta inicial no atendimento das hemorragias digestivas?

Avaliação hemodinâmica + reposição volêmica se necessária

Após a estabilização inicial, qual é o tratamento farmacológico de escolha para hemorragia digestiva alta não varicosa?

Inibidor de bomba de prótons (omeprazol ou pantoprazol) para todos os pacientes

Qual é o intervalo recomendado para realizar endoscopia em pacientes com suspeita de HDA não varicosa?

Programar endoscopia após a estabilização hemodinâmica inicial. * Se estabilizar: em até 24h. * Se permanecer instável: em até 12h.

Que úlceras pépticas (classificação de Forrest) têm baixo risco de ressangramento e, portanto, não costumam receber hemostasia endoscópica?

Forrest IIC (manchas de hematina) e Forrest III (base limpa).

Que úlceras pépticas (classificação de Forrest) têm alto risco de ressangramento e, portanto, costumam receber hemostasia endoscópica?

Forrest IA até Forrest IIB.

Qual é a conduta indicada para alcançar o melhor resultado na hemostasia endoscópica das úlceras pépticas?

Combinar dois métodos hemostáticos (p. ex. hemostasia térmica + escleroterapia).

Que fármaco pode melhorar o rendimento da endoscopia digestiva na avaliação de HDA e por quê?

Eritromicina, porque acelera o esvaziamento gástrico e facilita a visualização.

Quais são os dois tratamentos de resgate não endoscópicos em caso de recorrência do sangramento digestivo alto não varicoso?

* Cirurgia: rafia da lesão que sangra; * Radiológico: arteriografia seletiva com embolização do vaso.

Qual é o limiar de hemoglobina para indicação de transfusão na hemorragia digestiva nos pacientes com alto e baixo risco cardiovascular ecirróticos?

* Alto risco cardiovascular: Hb < 9 g/dL; * Baixo risco cardiovascular: Hb < 8 g/dL; * Cirróticos (sangramento varicoso): Hb < 7 g/dL.

Qual é a definição de hemorragia digestiva baixa?

Sangramento originado abaixo do ângulo de Treitz (separa o duodeno do jejuno).

Os sangramentos digestivos com repercussão hemodinâmica costumam ter origem alta ou baixa?

Alta (acima do ângulo de Treitz).

Quais são os dois tipos de sangramento sugestivos de hemorragia digestiva baixa?

Hematoquezia e enterorragia.

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa considerando todas as faixas etárias?

Diverticulose colônica.

Quais são os percentuais dos sangramentos digestivos baixos que têm origem no cólon e no delgado respectivamente.

* Cólon: 95%; * Delgado: 5%.

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em adultos < 50 anos?

Doenças anorretais.

Qual é o prognóstico mais comum do sangramento digestivo baixo não tratado?

Cerca de 80% cessa espontaneamente.

Qual é a causa mais comum de HDB em crianças?

Divertículo de Meckel.

Quais são as duas causas mais comuns de HDB em idosos?

1. Diverticulose colônica; 2. Angiodisplasia

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa maciça?

Doença diverticular colônica.

Diagnóstico provável: mulher de 78 anos apresenta hematoquezia + toque retal com sangue vivo sem massa palpável.

Divertículo colônico.

Qual é a causa mais comum de hemorragia digestiva do intestino delgado?

Angiodisplasia do intestino delgado.

Diagnóstico provável: menino de 5 anos apresenta hematoquezia vultosa e instabilidade hemodinâmica.

Divertículo de Meckel.

Diagnóstico provável: homem tabagista de 65 anos apresenta perda ponderal de 8 kg em cinco meses e hematoquezia

Câncer de cólon (sigmoide é o mais comum).

Diagnóstico provável: homem de 68 anos com histórico de prostatectomia radical e radioterapia devido a câncer de próstata. Reclama de hematoquezia e dor evacuatória.

Proctite actínica.

Diagnóstico provável: homem de 35 anos obeso e constipado apresenta mancha de sangue vivo no papel higiênico após algumas evacuações.

Doença hemorroidária.

Qual é a manobra no exame físico indicada para a avaliação inicial de todo paciente com hemorragia digestiva baixa?

Toque retal para descartar tumorações retais

Qual é a sequência recomendada de realização dos três exames diagnósticos para investigação de HDB ambulatorial?

1. Endoscopia digestiva alta (EDA) primeiramente; 2. Colonoscopia em seguida; 3. Cápsula endoscópica se a EDA e a colonoscopia forem normais.

Qual é o exame de escolha para identificação e tratamento das principais causas de HDB?

Colonoscopia.

Qual é o exame indicado para a investigação inicial de paciente com enterorragia maciça e instável hemodinamicamente.

Endoscopia digestiva alta após estabilização, para descartar causas de HDA

Qual é o exame de escolha para investigação de hematoquezia após endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais?

Cápsula endoscópica.

Qual é o fluxo mínimo de sangramento gastrointestinal necessário para detecção pelos métodos arteriografia, cintilografia e angioTC?

* Cintilografia: 0,1 a 0,5 mL/min; * Arteriografia: 0,5 a 1,0 mL/min; * AngioTC: 0,3 a 0,5 mL/min.

Qual é a conduta para tratamento de sangramento no intestino delgado localizado pela cápsula endoscópica?

Enteroscopia

Qual é a conduta diante de um paciente com hematoquezia maciça e instabilidade hemodinâmica mesmo após reposição volêmica?

Cirurgia ou arteriografia.

causas de HDB em crianças

1. Divertículo de Meckel Até 1ª década 2. Intussuscepção Até 2 a 3 anos (Sangramento muito leve) 3. Enterocolite necrotizante Neonatos 4. Pólipos Juvenis Doença Inflamatória Adolescentes

Causas de HDB em adultos jovens

1. Anorretais: Hemorroidas e fissuras 2. Doença Inflamatória 3. Pólipos adenomatosos

Quando suspeitar de proctite actinica?

Quadro de hemorrgua dig baixa com historico de radioterapia prévia na pelve ou próstata

Quando suspeitar de colite isquemica

tabagista, vasculopata, DM2, FA crônica

qual é o manejo clinico sistematizada das hemorragias digestivas na emergencia?

1. Estabilizaçao: via aerea a evolemia 2. investigar causa: anamnese e exames 3. Terapia farmacologica HDA nao varicose: IBP HDA varicosa: IBP+terlipressina+atb -> considerar Eritromicina IV antes da EDA: Ação procinética, reduz coágulos no estômago HDB: IBP (nao obrigatorio) 4. avaliar hemotransfusao 5. Localizar e tratar a fonte: EDA --> COlono --> capsulo endoscopica 6. Terapia de resgate: INDICAÇOES: Sangramento maciço e/ou instabilidade refratária / transfusão de mais de 3 CHA/dia | falência do tratamento endoscópico ----------------- HDB: se Minimamente estabilizado --> Arteriografia seletiva com embolização se instavel: COLECTOMIA TOTAL! ------------------ HDA nao varicosa: Opção 1: Arteriografia seletiva com embolização vascular Requer sangramento ativo com fluxo de 0,5 a 1 ml/min Opção 2: Tratamento cirúrgico: rafia da úlcera --------- HDA varicosa Opção 1: Balão de Sengstaken-Blakemore Opção 2: TIPS (“Transjugular Intra-hepatic Portosystemic Shunt”) Opção 3: Tratamento cirúrgico da hipertensão portal

Quando usar metodos radiologicos na investigaçao de hemorragias digestivas?

Quando TIVER SANGRAMENTO ATIVO e EDA e colono estiverem normais 1. Cintilografia com hemácias marcadas – SÓ LOCALIZA Fluxo: 0,1 a 0,4 mL/min 2. Angiotomografia (AngioTC) – SÓ LOCALIZA Fluxo: 0,3 a 0,5 mL/min 3. Arteriografia seletiva – LOCALIZA e TRATA! Fluxo: 0,5 a 1,0 mL/min

Quais as terapias combinadas indicadas para cada caso de HDA

TERMICO + ESCLEROSE Úlceras de alto risco: Forrest IA, IB, IIA e IIB. MECANICO + TERMICO Angiodisplasias: priorizar método térmico. MECANICO + ESCLEROSE Dieulafoy: esclerose ou hemoclipes. ----------------- HDA VARICOSA: Varizes de esôfago: ligadura (PREFERIVEL) ou escleroterapia com ETANOLAMINA Varizes de fundo gástrico: escleroterapia com CIANOACRILATO

Ainda há indicação para passagem de SNG para confirmer HDA ou lavar estômago com soro gelado?

Não se recomenda de rotina, mas ainda se admite na dúvida diagnóstica de HDA. Caiu em desuso, muito falso-negativo, pouca utilidade prática. Lavar com soro gelado não tem indicação!

Quais as estratificaçoes de risco pré e pos endoscopicos nas hemorragias digestivas

REVER IMAGEM Estratificação de risco pré-endoscópico: Escore de Glasgow-Blatchford (GBS) Estratificação de risco pós-endoscópico: Escore de Rockall

Hemorragias digestivas Flashcards

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