Cirrose hepática Flashcards

Question

Quais as causas de hipertensao portal intra-hepatica (pré sinusoidal, sinusoidal e pos sinusoidal)

Answer 1

PRÉ-SINUSOIDAL: Obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta - Esquistossomose mansônica,** - fibrose hepática congênita, malignidades, tuberculose, sarcoidose, Peliosis hepatis, - CEP e CBP (fases iniciais) SINUSOIDAL: Cirrose, hepatite alcoólica, hepatite aguda, hipervitaminose A, metotrexato (LEMBRAR DA AÇAO DA CEL ESTRELADA) PÓS-SINUSOIDAL: Síndrome da obstrução sinusoidal hepática (DOENÇA VENO-OCLUSIVA) Ocorre após uso de quimioterápicos, radioterapia ou após transplante de células hematopoiéticas

Answer 2

SD DE BUDD-CHIARI CAUSAS CARDIACAS OBSTRUÇAO DE VEIA CAVA INFERIOR

Answer 3

causa HP PRÉ-SINUSOIDAL Parasitas habitam as veias mesentéricas e produzem milhares de ovos por dia --> Ovos se depositam nas vênulas do espaço-porta, causando fibrose

Answer 4

causa HP PRÉ-SINUSOIDAL Rara doença vascular com proliferação dos capilares hepáticos e formação de cistos hemáticos. Medicamentos: ACO, azatioprina, esteroides, QT; doenças autoimunes: AR e LES; infecções: TB, HIV, endocardite; doenças hematológicas: linfoma, mieloma Clinica: Assintomáticos ou dor abdominal, hepatomegalia, icterícia, insuficiência hepática e HP

Answer 5

pelo Gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) - mas é INDISPONÍVEL NA PRÁTICA CLÍNICA --------------------------------------- NA PRÁTICA: USG de abdome com doppler da veia porta (mas indentifica casos mais avançados) ✔ Diâmetro da veia porta > 13 mm (normal até 12 mm) ✔ Inversão do fluxo venoso portal (hepatofugal) ✔ Redução da velocidade do fluxo (≤ 12 cm/segundo) ✔ Fígado reduzido, heterogênoeo e com contornos irregulares / Ascite TC ou RNM: na prática nao pede Contagem de Plaquetas + Elastografia hepática transitória: ✔ Fibroscan ≥ 15 kPa: sugere doença hepática crônica avançada compensada ✔ Fibroscan ≥ 20 – 25 kPa: sugere HP clinicamente significativa ✔ Fibroscan < 20 kPa com contagem plaquetárias > 150.000/mm3: baixo risco de HPCS (baixa probabilidade de varizes com risco de sangramento). Endoscopia Digestiva Alta: ✔ Indicada classicamente para rastreio de Varizes Esof em todo cirrótico* ✔ Identifica varizes esofágicas e gástricas ✔ Classifica conforme o risco de sangramento ✔ Varizes de alto risco: grosso calibre e/ou sinais da cor vermelha ✔ ***Dispensável se fibroscan < 20 kPa com plaquetometria > 150.000/mm3

Answer 6

PARA PCTS QUE NAO SANGRARAM 1. Ausência de varizes ✔ Tratar a causa da hepatopatia | Sem indicação para Beta-bloqueador ✔ Endoscopia cada 1-2 anos (ou fibroscan + plaquetas anualmente) 2. VE de baixo risco (fino calibre / sem sinais vermelhos) - cirrótico Child A ✔ Tratar a causa da hepatopatia | Sem indicação para Beta-bloqueador 3. Varizes de ALTO RISCO (grosso calibre e/ou sinais da cor vermelha) ou qualquer tipo de variz em cirrótico Child B ou C: ✔ Tratar a causa da hepatopatia ✔ Beta-bloqueadores não-seletivos (Propranolol, Nadolol, Carvedilol*) ✔ Intolerância ao BBNS: Ligadura elástica endoscópica

Answer 7

PCT JÁ SANGROU Medidas para evitar a recorrência do sangramento: ✔ Manter o Beta-bloqueador não-seletivo (Propranolol ou Carvedilol) - RETORNAR APOS 5 DIAS DO SANG AGUDO ✔ Programa de ligadura elástica endoscópica (ou escleroterapia) ✔ TIPS (Transjugular intrahepatic sistemic shunt) --> sangramento recorrente e refratário OBS: Lembrar que TIPS é contraindicado em pcts que tem encefalopatia hepatica clinicamente dificil de controlar (grau 2, 3) TERLIPRESSINA NO SANG AGUDO

Answer 8

ASCITE, ocorrendo em 50% dos cirróticos durante 10 anos de acompanhamento. Sobrevida de 85% em 1 ano Ascite refratária a diuréticos: sobrevida de 50% em 2 anos.

Answer 9

HIPERTENSÃO PORTAL Cirrose (80 a 85% dos casos) ICC | Pericardite constritiva | Miocardiopatia restritiva Sd. Budd-Chiari | Doença veno-oclusiva NEOPLASIAS (8-10% dos casos): CA ovário | cólon | estômago | pâncreas INFECCIOSAS: Tuberculose (2-3%) | AIDS RENAIS (1-2%): Sd. Nefrótica | insuficiência renal crônica OUTRAS: Hipotireoidismo | Struma Ovarii | Sd. Meigs | Hiperestimulação ovariana Pancreatite e complicações l Lesão das vias urinárias l Lesão dos vasos linfáticos (ascite quilosa) / Linfoma l Lesão da vesícula ou dos ductos biliares

Answer 10

presente no exame fisico da ascite Macicez móvel de decúbito (sen=83%, esp=56%) Presente em ascite com volume > 1.500 mL

Answer 11

ASCITE volumosa

Answer 12

No primeiro episódio de ascite e em toda piora clínica ou laboratorial: O líquido ascítico deve ser sempre analisado para diagnóstico diferencial! Local da punção: Linha entre a crista ilíaca e o umbigo, à esquerda (SEMPRE). Divide-se em 3 parte e realiza-se a punção na junção do terço médio com o terço inferior. ATENÇAO A CONTRAINDICAÇOES

Answer 13

Contraindicações relativas: ✔ Coagulação intravascular disseminada (CIVD) ✔ Fibrinólise primária ✔ Distensão abdominal importante (gasosa) ✔ Cicatriz, infecção ou hematoma no sítio da punção

Answer 14

1. Calcular GASA: ALBUMINA SERICA - ALBUMINA DO LIQ ASCITICO 2ºpasso: GASA >=1,1: Hipertensão Portal (Cirrose 80%); Hepatite alcoólica; Insuficiência cardíaca; ... Metástases hepáticas** GASA < 1,1 (exsudativa): Neoplasia (10%), TUBERC, sd. nefrótica. Ascite pancreática ------------------- 3º PASSO: Analisar a Proteína total do líquido ascítico - Ptn > 2,5 g/dL: sinusoides íntegros (Insuficiência cardíaca, carcinomatose peritoneal, tuberculose, ascite pancreática, quilosa, serosites...) - Ptn < 2,5 g/dL: lesão e/ou obstrução dos sinusoides (Cirrose, metástase hepática, síndrome nefrótica-pois tem baixa ptn*** apesar GASA<1,1 pegadinha!!) - Ptn < 1,0 g/dL: menor concentração de opsoninas e maior risco de infecção (PBE) ------------------- 4º passo: Aspecto macroscópico do líquido ascítico: Claro ou amarelo-citrino:: Hipertensão portal (cirrose, ICC, etc) Turvo Infecções Leitoso: Ascite quilosa (triglicerídios) Hemorrágico: Tuberculose, neoplasia Marrom: Aumento da bilirrubina no líquido ascítico ------------------- 5º PASSO: Citologia do líquido ascítico: Neutrófilos--> (Polimorfonucleares) =: PBE | PBS | Ascite pancreática Linfócitos/monócitos (mononucleares)--> Tuberculose | Câncer | Colagenoses Aumento de hemácias --> Tuberculose, câncer, ascite pancreática ------------------- BACTERIOSCOPIA CULTURA: Fazer em todos CITOLOGIA ONCOTICO BIOQUIMICA

Answer 15

- Tratamento da doença de base - Evitar medicamentos hepatotóxicos e nefrotóxicos (AINEs) - Evitar hipotensão (cuidado com anti hipertensivos) - Restrição de sódio (< 2 g/dia) – alvo: Na urinário < 78 mEq/L obs: 1g Na = 48 meq/L 1g NaCl = 17 meq/L de Na - Abstinência alcoólica - Restrição hídrica se Na < 120-125 mEq/L - Diuréticos (nunca intravenosos!) 1. Espironolactona (1a escolha) 100 - 400 mg 2. associar Furosemida (nunca isolada) 40 - 160 mg ----- se refratariedade Paracentese terapêutica (alívio): 50 a 80 mL/kg Reposição de albumina na parecentese ≥ 5L: 6 a 8 g de albumina para cada litro drenado (previne a síndrome hepatorrenal (SHR))

Answer 16

Ascite sem edema: Perder entre 300 a 500 g/dia de peso Ascite com edema: Perder entre 800 a 1.000 g/dia

Answer 17

Ausência de resposta por 1 semana de tratamento intensivo com doses máximas de diuréticos: - Espironolactona 400 mg/dia - Furosemida 160 mg/dia OU NAO TOLEROU O AUMENTO DE DOSE DE DIURÉTICOS!(fez azotemia, aumentou escoreia renal, Dist hidroeletor, etc) CAUSAS: Progressão da doença | Trombose da veia porta | CHC tto --> OPÇÕES: - Paracentese terapêutica de repetição - TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) - Shunt peritoniovenoso - Transplante hepático

Answer 18

DEFINIÇÃO: Infecção primária do líquido ascítico, sem foco infeccioso intra-abdominal identificável FATORES DE RISCO: Proteína do líquido ascítico < 1 g/dL (Redução das opsoninas) Bilirrubina sérica > 2,5 mg/dL Evento prévio de PBE | Hemorragia varicosa Cirrose avançada (Child C) | Desnutrição Procedimentos invasivos | Uso de IBP

Answer 19

Sintomas inespecíficos ou assintomático (30%) Dor e/ou aumento do volume abdominal e febre Insuficiência renal aguda (até 25%) Encefalopatia hepática 20% óbito por episódio | Recorrência 70% em 1 ano MAIS COMUM: FEBRE DOR ABDOMINAL ALTERAÇAO DO ESTADO MENTAL

Answer 20

PARACENTESE DIAGNÓSTICA: Polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm3 + Cultura monobacteriana Germes mais comuns: Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae Em crianças: Streptococcus pneumoniae

Answer 21

CONDUTA BASEADA NA ANÁLISE DO LÍQUIDO ASCÍTICO ATB: ❖ PBE clássica: PMN ≥ 250/mm3 e cultura monobacteriana (40%) ❖ Ascite neutrofílica: PMN ≥ 250/mm3 e cultura negativa (60%) --Nesses 2 casos, há indicação de tratamento antibiótico! ❖ Bacterascite: contagem de PMN < 250/mm3 e cultura positiva -- Tratamento antibiótico indicado nas seguintes situações: 1. PMN(POLIMORFONUCLEARES) ≥ 250/mm3 em nova paracentese após 48 horas; 2. Paciente com sinais de infecção e/ou inflamação sistêmica. FAZER TAMBÉM REPOSIÇAO DE ALBUMINA FAZER PROFILAXIA SECUNDÁRIA **Suspender diuréticos **Suspender betabloqueadores

Answer 22

TRATAMENTO Indicado com PMN ≥ 250/mm3, mesmo antes do resultado da cultura. Cefalosporinas de terceira geração: ❖ CEFTRIAXONA 2g IV 1x ao dia ❖ CEFOTAXIMA 2g IV 8/8 horas ❖ CEFUROXIMA 1.5g IV 8/8 horas (Segunda geração) ATB por 7 dias. Se *hemocultura* positiva, estender por 14 dias.

Answer 23

- Albumina 1,5g/kg no primeiro dia (D1) - Albumina 1,0g/kg no terceiro dia (D3) Esse protocolo é obrigatório para prevenção da síndrome hepatorrenal (SHR

Answer 24

POR TEMPO DEFINIDO: Após hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de varizes de esôfago (VE) ❖ NORFLOXACINA 400 mg VO 12/12h ou ❖ CEFTRIAXONA EV 1g/dia por 7 dias Opção: Ciprofloxacina 500 mg (VO ou EV) 12/12 horas por 7 dias -------------------------------------- POR TEMPO INDETERMINADO- Indicaçao: 1. Cirróticos com proteína total do líquido ascítico < 1g/dL - PTN do líquido ascítico < 1,5g/dL + disfução renal* ou hepática** *Disfunção renal: Cr ≥ 1,2 mg/dL, Ur ≥ 25 mg/dL ou Na < 130 mEq/L **Disfunção hepática: Child-Pugh ≥ 9 e bilirubina ≥ 3 mg/dL ❖ NORFLOXACINA 400 mg VO 1x/dia por tempo indeterminado ❖ SMX-TMP 800/160mg VO 1x/dia por tempo indeterminado ❖ CIPROFLOXACINA 500 mg VO 1x/dia por tempo indeterminado 2. Pacientes com episódio prévio de PBE (recorrência de 70% em 1 ano) ❖ NORFLOXACINA 400 mg VO 1x/dia por tempo indeterminado ❖ SMX-TMP 800/160mg VO 1x/dia por tempo indeterminado ❖ CIPROFLOXACINA 500 mg VO 1x/dia por tempo indeterminado

Answer 25

POR TEMPO DEFINIDO: Após hemorragia digestiva alta (HDA) por ruptura de varizes de esôfago (VE) POR TEMPO INDETERMINADO- Indicaçao: 1. Cirróticos com proteína total do líquido ascítico < 1g/dL 1.b)- PTN do líquido ascítico < 1,5g/dL + disfução renal* ou hepática** *Disfunção renal: Cr ≥ 1,2 mg/dL, Ur ≥ 25 mg/dL ou Na < 130 mEq/L **Disfunção hepática: Child-Pugh ≥ 9 e bilirubina ≥ 3 mg/dL 2. Pacientes com episódio prévio de PBE (recorrência de 70% em 1 ano)

Answer 26

✔ Infecção *polimicrobiana* com grande aumento de neutrófilos ✔ Proteína > 1g/dL no líquido ascítico ✔ Glicose do líquido ascítico < 50 mg/dL ✔ LDH do líquido ascítico / LDH sérico > 1,0 ✔ Fosfatase alcalina no líquido ascítico > 240 UI/L ✔ Antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido ascítico > 5 ng/mL PBS é abdomen agudo! Imagem: TC Abd ATB amplo espectro Avaliação cirúrgica!

Answer 27

PBE: Monomicrobiana + neutrofilos ascitico > 250, mas nao muito alto; glicose ascite normal ou pouco reduzida (=50) cultura frequentemente negativa PBS: polimicrobiana + neutrofilos/polomorfonucleares MUITO altos glicose muito reduzida

Answer 28

Acúmulo de substâncias neurotóxicas no SNC - Principal é a AMÔNIA (NH3). Por que há aumento da amônia no SNC? - Fígado perde a capacidade de metabolizar AMÔNIA no ciclo da uréia. - Circulações colaterais levam AMÔNIA não metabolizada para a circulação central. - AMÔNIA deixa de ser detoxificada em glutamina pelos músculos (sarcopenia). O que a AMÔNIA provoca no SNC? - Edema cerebral - Vasodilatação cerebral - Neuroinibição

Answer 29

Conforme a etiologia: Tipo A: Causada pela hepatite fulminante. Tipo B: Complicação do “shunt” portossistêmico. Tipo C: Complicação da cirrose hepática -------------------------------- Conforme a frequência dos episódios ❖ Episódica: eventos raros (< 2 eventos por ano). ❖ Recorrente: intervalos menores de 6 meses. ❖ Persistente: achados contínuos, intercalando sintomas leves com mais graves.

Answer 30

Encefalopatia hepática mínima ❖ Não há sinais clínicos evidentes ❖ Alterações nos testes neuropsicométricos (Flicker, PSE, NCT-A, SDT, LTT, TTR) ❖ Mudanças metabólicas no cérebro identificadas por exame de imagem (espectroscopia por ressonância) Encefalopatia clinicamente evidente ❖ Déficit de atenção | memória | concentração ❖ Depressão | euforia | irritabilidade ❖ Insônia | sonolência | inversão sono-vigília ❖ Letargia | apatia | marcha lentificada | ataxia ❖ Flapping/astexisis | Desorientação temporal

Answer 31

Classifica de grau 1 a 4 1: Alteração no nível de consciência, euforia ou ansiedade, déficit de atenção, alteração do sono (inversão sono-vigília) 2: Letargia ou apatia, desorientação temporal, asterix (flapping), comportamento inadequado, anda com dificuldade 3: Sonolência, estupor, responsivo aos estímulos, confusão, desorientação grosseira, comportamento bizarro 4: Coma

Answer 32

Infecções (PBE, ITU, pele) Hemorragia digestiva Abuso de álcool Constipação Alcalose metabólica Hipóxia | Hipoglicemia Hipocalemia ou hiponatremia Hepatocarcinoma (CHC) Abuso de proteína animal (carne) Diuréticos tiazídicos ou de alça Diarreia | Vômitos | Desidratação Paracentese de grande volume Trombose da veia porta iRA PRE RENAL SEDSTIVOS (benzodiazepinicos)

Answer 33

Dx clínico

Answer 34

❖ Investigar e tratar os fatores precipitantes ❖ Suspender diuréticos (tiazídicos e furosemida; benzodiaz. também) ❖ Dieta normoproteica (1,2 a 1,5 g/kg/dia) ❖ Dieta normocalórica (25 a 40 kcal/kg/dia) ❖ Graus I e II (dieta por via oral) | Graus III e IV (dieta por sonda) ❖ Haloperidol para pacientes com agitação psicomotora 1. Reduzir a produção intestinal de amônia --> Lactulona (lactulose) Rifaximina ou neomicina 2. Aumentar a detoxificação da amônia --> L-ornitina L-aspartato (LOLA) 3. Antibióticos: Devem ser usados por via oral - Rifaximina(1ºescolha) - Neomicina - Metronidazol **Reduzem a flora intestinal produtora de amônia. **Indicados quando não há melhora com a lactulona por 48 horas. obs: Neomicina - Uso prolongado pode causar ototoxicidade e nefrotoxicidade! obs: Metronidazol - Pode causar neuropatia periférica e distúrbios gastrointestinais. Pré e probióticos 🡪 controverso!

Answer 35

Medicação de primeira escolha: 30 a 60 g/dia (2 a 4x ao dia) Via oral ou enema via retal - 70 a 80% dos pacientes melhoram - Meta: 2 a 3 evacuações/dia Efeitos adversos: Hipernatremia | Desidratação Distensão e desconforto abdominais Broncoaspiração Irritação perianal

Cirrose hepática Flashcards

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