OT6 - Tumores do SNC (2) Flashcards
Glioblastoma?
★ O GBM é o mais frequente dos tumores malignos primários do SNC (46.1%).
★ Tem uma incidência global de 3.20/100 000 habitantes, que aumenta com a idade (pico entre 75 – 84 anos: 15.24/100 000).
★ Mediana de idade ao diagnóstico: 64 anos.
★ Com o envelhecimento da população, estima-se que a incidência venha a aumentar.
★ SG 5 anos= 5.1%, que ⇣ com a idade (≤ 2.1% em doentes com ≥ 65 anos)
★ SG mediana ~ 15 meses, que ⇣ nos idosos para ~ 6 meses.
Glioblastoma - Factores de Prognóstico?
★ Idade
– Tem sido reconhecida como o mais importante factor de prognóstico.
★ Performance Status
★ Extensão da ressecção
★ Metilação do MGMT
★ Mutação do IDH
Glioblastoma? (2)
★ A realização prévia de RT cerebral é o único factor de risco exógeno reconhecido.
★ Tumores predominantemente supratentoriais, sendo as localizações mais frequentes os lobos frontais, temporais e parietais.
★ Ao diagnóstico, ~ 50% infiltram > 1 lobo e ~5% são multifocais.
★ A disseminação leptomeníngea é pouco frequente e ocorre em fases avançadas da doença.
★ A metastização à distância é rara.
★ Irradiação de baixa dose para tinea capitis e RT para tumores cerebrais na infância aumentam o risco.
★ Associação com tlm e telefones sem fios não foi ainda claramente estabelecida.
Forma de apresentação?
★ A forma de apresentação depende do local atingido.
★ Não existe uma forma de apresentação típica:
– Alterações do comportamento são comuns (atingimento frontal) e frequentemente atrasam o diagnóstico (atribuídas a alterações psiquiátricas/demenciais)
– Défices sensoriomotores (20%)
– Afasia (5%)
– Epilepsia (24 - 68%, com desenvolvimento em 19 - 38% em fases posteriores da doença)
– Cefaleias (< 1/3 dos doentes ao dx) e outros sintomas de HIC são mais frequentes numa fase posterior
★ Classicamente, divididos em primários e secundários ( lesões precursoras de baixo grau
– Primários - IDH wild type
– Secundários - IDH mutados que provavelmente resultam da evolução natural de um glioma de grau II ou III com IDH mut
Diagnóstico?
★ RM cerebral
– Técnicas como a difusão/perfusão e a espectroscopia aumentam a acuidade diagnóstica.
★ Histopatologia
– O GBM é um glioma difuso de alto grau (IV da OMS), caracterizado pela presença de necrose e proliferação microvascular
– Outras características incluem a anaplasia, o elevado índice mitótico e a invasão, que estão também presentes nos gliomas anaplásicos
Variantes?
★ Gliossarcoma
– Componentes de glioma fibrilar e mesenquimatoso
– Metástases extra-cranianas + frequentes
– Mutações do EGFR menos frequentes
★ GBM células gigantes
– Pleiomórfico
– Células multinucleadas
– Melhor prognóstico
★ GBM epitelióide
– Frequentemente, assemelha-se a carcinoma metastático ou melanoma
– Cerca de ½ possui a mutação V600E do gene BRAF
Marcadores moleculares - MGMT?
★ É um gene que codifica uma enzima que é capaz de reparar as alterações que agentes alquilantes como a temozolamida produzem no ADN - mecanismo de resistência à terapêutica.
★ Quando metilado no tumor, este gene está silenciado e este tumor é mais sensível às alterações induzidas pela quimioterapia.
★ A metilação do MGMT confere melhor prognóstico e é preditiva de resposta à terapêutica com agentes alquilantes.
★ Está presente em 32-45% dos GBM e parece manter-se ao longo da evolução da doença.
★ Papel na escolha do tratamento nos idosos não candidatos a abordagem multimodal.
Marcadores moleculares - IDH 1 e 2?
★ A mutação do IDH ocorre em 5-10% dos GBM secundários.
★ É um evento precoce na tumorigénese dos gliomas de grau II e III.
★ A mutação mais frequente ocorre no codão 132 do gene IDH1, com substituição da arginina por histidina (R132H) – detectável por IHQ.
★ A mutação associa-se a melhor prognóstico.
Terapêutica de 1ª Linha - Cirurgia?
★ Biópsia
✓ geralmente realizada em tumores multifocais ou localizados em áreas eloquentes
✓ amostragem insuficiente pode limitar o dignóstico histológico e molecular
★ A extensão da ressecção tem impacto prognóstico
★ Objectivo: ressecção macroscopicamente completa
★ Única resseção que se associa a um aumento da SG
Tratamento standard?
★ A RT era o standard no tx dos GBM.
★ Comparou-se um esquema de RT+QT por 6 semanas, seguida de um intervalo de 4 semanas e depois a mesma QT por 4 semanas (num esquema diferente, 6 ciclos).
★ Diferença na SG de 2,5 meses, estatisticamente significativa e este passou a ser o tx standard.
Tratamento no idoso?
★ Frequentemente são pessoas mais frágeis, com pior PS, múltiplas comorbilidades e que muitas vezes não aguentavam fazer um esquema de QT+RT de 6 semanas.
★ 2 ensaios tentaram perceber se estes doentes poderiam fazer de igual forma QT ou RT.
★ Compararam um esquema convencional de QT com Temozolamida com um esquema de RT hipofracionada mais curto com um esquema de RT convencional.
★ Fazer TMZ ou RT hipofracionada era semelhante, mas fazer TMZ era melhor do que fazer RT convencional.
★ Maior proporção de doentes que não terminaram RT no grupo do esquema standard de RT.
★ Doentes com metilação MGMT beneficiaram mais do tratamento com TMZ do que com RT.
Bevacizumab - Mecanismo de acção?
★ Bevacizumab é um inibidor do VEGF
★ Inibição da vascularização tumoral redução do crescimento tumoral
★ Estabilização da barreira hemato-encefálica redução da captação de contraste
★ Redução do edema efeito poupador de corticóides
★ Verificou-se um ganho da SG a favor de BEV+LOM. Na análise multivariada, o uso de BEV+LOM e a diminuição da dose de corticoide foram fatores independentes de prognóstico.
Avaliação de resposta?
★ Periodicidade das avaliações
– Nas primeiras 72h pós-op
– 4 semanas após término de RT
– A cada 3 meses a partir daí
★ Utiliza-se a classificação de RANO que atende à captação de contraste que é comum nestes tumores mas também ao componente infiltrativo não captante.
★ Existem 2 fenómenos importantes na avaliação de resposta destes tumores: pseudo-progressão e pseudo-respsota.
Pseudo-progressão?
★ ↑ agudo e transitório das áreas de captação de contraste, após RT, sendo + frequente com a associação de QT.
★ Pico de incidência aos 2-3 meses, mas pode ocorrer até aos 6 meses após término de RT.
★ Os doentes costumam estar pouco sintomáticos para a extensão da lesão.
★ De acordo com os critérios de RANO, só se considera progressão nas primeiras 12 semanas após término da RT, se a maior parte da área captante se situar para além dos limites do campo de radiação ou se for documentada por cirurgia.
Pseudo-resposta?
★ Redução rápida das áreas de captação de contraste, que pode ocorrer poucas horas após administração da terapêuhca anti-angiogénica, devido à normalização da BHE.
★ Os critérios de RANO requerem que esta alteração dure, mais de 4 semanas, para ser considerada resposta.
★ A progressão de doença, sob terapêuhca anh-angiogénica, ocorre frequentemente à custa do componente não captante.
