HT13 - Alterações da Fase Plasmática da Coagulação e da Fibrinólise Flashcards
Hemostase?
► Quando há lesão de um vaso e consequente hemorragia, uma das reações iniciais é a própria vasoconstrição do vaso pela musculatura lisa dos vasos
► Isto leva a uma redução da pressão sanguínea e é o primeiro passo para ajudar a reduzir a hemorragia
► Ao nível das plaquetas ocorre uma reação, despoletada pela exposição ao colagénio que leva à agregação plaquetária junto à lesão e funciona como um primeiro tampão à hemorragia
► Por fim, aquele que vai dar estabilidade ao coágulo e a paragem da hemorragia é a fase plasmática da coagulação com os fatores de coagulação e a formação de um coágulo de fibrina estável que suspende a hemorragia.
Controlo da Hemostase?
► Interacção dos vasos e tecidos de suporte
► Interacção das plaquetas e início da agregação plaquetária
► Formação fibrina
► Regulação da extensão do coagulo por inibidores e fibrinólise
► Remoção do coagulo e reparação dos vasos - resolução da lesão
Factores da Coagulação?
► São proteínas que têm funções que podem ser pró-enzimas (para facilitar determinada reação), podem ser co-fatores entre a ligação de duas proteínas ou podem ter uma função de regulação (ex. ação inibitória de determinada reação).
Cascata da Coagulação?
► Conjunto de reações que levam à formação de um coágulo de fibrina.
► Compreende duas vias:
– Via extrínseca (antiga// chamada ativação)
– Via intrínseca (antiga// chamada amplificação).
Vias da Coagulação - Geração / ampliação de trombina?
► Os termos ativação e amplificação foram substituídos por extínseca e intrínseca porque pressuponham que tinha de haver sempre ativação para haver amplificação, o que nem sempre corresponde à verdade.
► Na via extrínseca temos exposição do sangue ao fator tecidual.
► Esta exposição leva à ativação do fator VII e este leva à cascata subsequente que culmina com a passagem de pró-trombina a trombina.
► A formação de trombina é um evento importante na coagulação porque de certa forma faz um retrofeedback positivo para que haja amplificação deste sinal.
► Posteriormente, outros fatores de coagulação ligados à via intrínseca são ativados de forma mais intensa pela formação inicial da trombina e que levam à amplificação da cascata de coagulação.
Hemostase e Inibidores?
► Este processo da coagulação tem de ser finamente regulado, através de inibidores.
– Inibidor da via do factor tecidular (TPFI)
– Proteina C
– Protéina S
– Trombomodulina
– Antitrombina III (cofactor de heparina)
– Heparina co-factor II
– C1-esterase inibidor
► Deficiência destes inibidores causam um estado pró-trombótico e o aumento do risco de trombose, e de tromboses de repetição.
► Algumas destas deficiências estão ligadas a doenças hereditárias e eventos trombóticos familiares - importante descrever a história familiar de eventos trombóticos para que se suspeite deste tipo de deficiências.
Sistema Fibrinolítico?
► Outro aspeto importante da regulação da coagulação é a sua fase final - fibrinólise = degradação do coágulo de fibrina
► Este processo é feito sobretudo por ação da plasmina, formada a partir do plasminogénio e tem ele próprio fatores ativadores (a verde) e fatores inbidores (a vermelho).
► Após a remoção do coágulo de fibrina, originam-se produtos de degradação de fibrina denominados D-Dímeros (importância clínica, passíveis de serem pesquisados através de análise sanguínea).
► Formação de D-dímeros indica-nos que houve formação de um coágulo de fibrina portanto uma diminuição de fibrinogénio associada a aumento de D-dímeros, indica que estamos perante um consumo da coagulação.
Perturbações da Hemostase - Anamnese?
► Hemorragia ou púrpura ? Espontânea ou provocada?
► Hemorragia imediata e transitória ou retardada e prolongada ?
► Hemorragia excessiva de pequenos cortes ?
► Hematomas ou equimoses espontâneas grandes e frequentes ?
► Pesquisa de doença sistémica subjacente
► História familiar ? Padrão de transmissão
► Ingestão de fármacos
Perturbações da Hemostase - Exame Físico?
► Manifestações purpúricas da pele (petéquias, equimoses)
► Hemorragia das mucosas (deficiência das plaquetas ou fibrinólise, telangiectasia, factores locais)
► Hemartrose e anquilose (deficiência de factores VIII ou IX)
► Estigmas de doença hepática
► Vasculite, conectivite (Ehlers-Danlos, “easy bruising”, púrpuras senil, dos corticóides, do escorbuto, de Henoch-Schonlein, associada a infecções)
► Associando os achados da história clínica com os do exame físico, podemos ter pistas que sugiram a que nível temos uma perturbação da hemostase. Ex.
– trombocitopenia mais associada a hemorragias da pele e das mucosas (petéquias, equimoses)
– deficiência de fatores da coagulação mais associadas a hemorragias internas e prolongadas (ex. hemartrose e anquilose).
Alterações Vasculares?
► Achado comum, sobretudo com a idade e não traduzem por si só uma perturbação da hemostase.
► São pequenas lesões, que ocorrem espontaneamente e que não costumam acrescer um risco de hemorragia.
Trombocitopenias?
► Uma diminuição da contagem de plaquetas grave está muitas vezes associada a um rash petequial e petéquias dispersas por todo o corpo
► Estão também associadas a equimoses espontâneas com algumas dimensões enquanto que nas alterações vasculares muitas vezes as equimoses são consequência de pequenos traumas e não ocorrem espontaneamente
Avaliação Laboratorial?
► Testes screenings
– APTT
. sistema intrínseco
– TP
. sistema extrínseco
► Doseamentos quantitativos e funcionais
► Doseamentos quantitativos antigénicos
► Doseamentos moleculares
► Num estudo sumário da coagulação é habitual a pesquisa de 2 testes de screening - APTT e TP.
► É também frequente o doseamento de fibrinogénio.
► Estes testes são considerados de screening porque são muito úteis na avaliação da hemostase.
► Alterações isoladas do APTT estão habitualmente associadas a alterações da via i intrínseca enquanto que alterações isoladas do TP estão mais associadas a alterações da via extrínseca.
Após detetar alteração?
► Seja no APTT, no TP ou em ambos, temos de perceber se isto se deve a uma deficiência de produção de algum dos fatores de coagulação ou se se deve à presença de algum inibidor que faz depletar o FC envolvido (por destruição).
► Isto faz-se misturando uma amostra de sangue do doente com uma amostra de um dador saudável:
– se for uma deficiência de produção - a alteração que tinha sido detetada corrige imediamente
– se houver algo no plasma do doente que inibe a atividade de um FC - não vai haver correção dos tempos que estão alterados.
► Perceber se a alteração pode ser corrigida com suplementação dos fatores de coagulação ou se existe alguma condição p.e. produção de anticorpos contra FC e temos de corrigir a causa de base para além de fazer a suplementação.
Hemofilias?
► Estas doenças muitas vezes são provocadas por deficiências de fatores de coagulação.
► As mais conhecidas são a Hemofilia A (def. fator VIII) e B (def. fator IX)
► Como ambos estes fatores estão envolvidos na via intrínseca, é normal que o aPTT esteja aumentado.
► O TP pode estar normal ou ligeiramente aumentado.
Hemofilias? (2)
► A hemofilia pode ser congénita ou adquirida.
► Na maioria das vezes que estamos perante uma hemofilia congénita, à custa de hemorragias de repetição, os doentes acabam por ter estigmas hemorrágicos nomeadamente a nível osteoarticular, provocados pelas hemartroses.
► Isto é relativamente frequente encontrar-se, mesmo nos dias de hoje.
