חלק 2, פרק 12 - PPH

Question 1

PPH:

• מה הייתה ההגדרה המסורתית ל PPH?
• איך מוגדר כיום PPH - 2
• 3 סימנים של היפוורלמיה

Answer 1

• בעבר - איבוד של 500 מ”ל דם בלידה וגינאלית או 1000 מ”ל דם בניתוח קיסרי
• כיום - איבוד של 1000 מ”ל דם לא משנה באיזה סוג לידה או איבוד דם המלווה בסימנים ותסמינים של היפוולמיה תוך 24 שעות מהלידה
• ירידת המטוקריט ב-10%, פגיעה בסימנים החיוניים, צורך בעירוי

Question 2

PPH - סיבוכים:
- הסיבוך הכי מסוכן של דימום לאחר הלידה? מתי לרוב אחרי הלידה קורה הסיבוך הזה?
- 5 סיבוכים נוספים 
PPH
יכול לגרום להם?

Answer 2

• מוות - לרוב תוך 24 שעות מהלידה
• ARDS
• הפרעות קרישה
• שוק
• פגיעה בפיריון
• sheehan syndrome - אוטם של בלוטת ההפיפוזיה

Question 3

מתי PPH
יכונה ראשוני ומתי שניוני
מי מהם הוא בעל חשיבות קלינית ושכיחות גבוהה יותר?

באופן כללי מה השכיחו של PPH

Answer 3

ראשוני - אם מתרחש תוך 24 שעות מהלידה - בעל שכיחות גבוהה יותר וחשיבות קלינית משמעותית יותר
שניוני - אם מתרחש אחרי 24 שעות ועד 12 שבועות מהלידה

4%

Question 4

גורמי סיכון ל PPH

• גורמי סיכון שקשורים להריון - 2
• דברים שקשורים ללידה/ סיבוכים של הלידה 5
• דברים שקשורים לרקע של האישה רפואי או אישי - 3

Answer 4

• Overdisteneded uterus - מאקרוזומיה, ריבוי עוברים, פולי-הידרו-אמניוזיס
• פרה-אקלמפסיה
• לידה מהירה
• לידה ממושכת
• לידה שהושרתה
• לידה בניתוח
• אפיזוטומיה - במיוחד מדיאו-לטראלית
• ניתוח רחמי קודם שיכול היה לגרום לפלסנטציה לא תקינה
• PHH בעברה
• מוצע היספני או אסייתי

Question 5

PPH - אבחנה:

• כאשר אישה מאבדת איזה % מהדם יופיעו תסמינים כמו טכיקרדיה, טכיפניאה או מילוי קפילארי מוארך?
• כמה דם זה במ”ל לאישה ממוצעת?
• 2 תסמינים נוספים שיכולים להופיע לאחר מכן באיבוד דם בכמויות דומות
• האם לפני כן האישה יכולה להיות א-סימפטומטית?
• כאשר מגיעים לאיבוד של כמה % דם נקבל תת לחץ דם?
• באיזה % נקבל שוק, אוליגוריה, קומה?

Answer 5

• 15-20% שהם 750-1000 מל
• יכול להיות גם תת לחץ דם אורתךוסטטי או פאלס פרשר צר בגלל כיווץ כלי דם בדיאסטולה ומשנית לכך עלייה בלחץת הדם הדיאסטולי
• פעמים רבות תהיה א-סימפטומטית
• 30%
• 40-50%

Question 6

PPH - אטיולוגיה

• מה 4 האטיולוגיות העיקרית ל PPH?
• מי הכי שכיחה?
• 2 גורמים נדירים אך חמורים

Answer 6

• אטוניה של הרחם - הכי שכיח
• הפרעות קרישה
• שארית שליה
• טראומה - לצרציה

קרע של הרחם והיפוך שלו

Question 7

ניהול של PPH:
-- צעדים כלליים ראשונים
* גישה שיהיה חשוב להשיג
* בדיקות עיקריות שנשלח - 3
* מה ניתן למטופלת ראשונית?
* מה חשוב לעשות מבחינת כוח אדם?
-- זיהוי אטיולוגיה
** באנמנזה
למה כל אחד מהבאים יכווין אותנו מבחינת אטיולוגיה:
- האם הייתה יציאת שלייה מלאה?
- עובר גדול, לידה ארוכה או לידה חטופה
- האם הייתה לידה מכשירנית
** בבדיקה הגופנית:
- מה בדימום יכול להעיד על קואגולפותיה?
- איך ניתן לזהות אטוניה?
- איך ניתן לזהות לצרציה?
- איך ניתן לזהות שארית שלייה
- איך ניתן לזהות קרע ברחם?

Answer 7

• • צעדים ראשוניים:
• גישה IV
• ספירה, קרישה, דם לסוג
• קריסטלואידים
• לקרוא לעזרה
• • זיהוי אטיולוגיה
• • אנמנזה:
• שארית שליה
• אטוניה
• לצרציה
• • בדיקה גופנית
• אם יש קרישים סביר שאין קואגולופתיה משמעותית
• אטוניה - מישוש רחם בי מנואלי לזהות אם הרחם רפוי ורך, תוך כדי המישוש הבימנואלי אפשר לחפש אחר שאריות שליה וכן לזהות קרע של הרחם
• לצרציה - בחינה של תעלת הלידה

Question 8

– מתן דם
* נוטים לתת דם מוקדם או מאוחר?
* איזה סוג של מוצר דם נותנים?
* 2 מצבים בהם ניתן FFP: RBC * PLT
ביחס של 1:1
* גם אם ההמוגלובין הוא מעל 7-8 והחולה א-סימפטומטית?

Answer 8

• מוקדם
• RBC
• 4 מנות דם או יותר בשעה או 10 או יותר ב12-24 שעות
• כן

Question 9

PPH ניהול - המשך

• • טיפול לפי אטיולוגיה
• • אטוניה של הרחם:
• גורם שקשור להריון שמקושר לאטוניה - 1
• של הלידה - 3
• של הרחם - 2
• • טיפול
• צעד מניעתי אחד
• מה כולל ניהול אקטיבי של שלב 3 ללידה?
• מה השלב הראשון שנעשה ברגע שזיהינו אטוניה של הרחם?

Answer 9

• • אטוניה של הרחם
• הריון גדול (ריבוי מהיר, ריבוי עוברים, מאקרוזומיה)
• לידה חטופה, לידה ארוכה, לידה מושרית ע”י פיטומין
• רחם עם שרירנים או טיפול במגנזיום סולפאט שיכולים להקשות על כיווץ הרחם
• • טיפול:
• ניהול אקטיבי של שלב 3 של הלידה:
• מתן 20 יחידות פיטוצין לוריד או מיסופרוסטול או פיטוצין לשריר אם אין גישה IV
• משיכה עדינה בחבל הטבור
• עיסוי של הרחם
• עיסוי בי מנואלי של הרחם

Question 10

PPH ניהול - המשך

• • טיפול לפי אטיולוגיה
• • אטוניה של הרחם - טיפול - המשך
• לציין 5 תרופות שניתן לתת לכיווץ הרחם
• לציין על כל אחת באיזה אופן ניתנת
• לציין על 2 באיזה נשים יש להיזהר איתם
• לרוב שילוב נפוץ של 2 תרופות שנעשה?
• 2 אמצעים מכניים שאינן ניתוחיים
• 4 אמצעים ניתוחיים:
• איך נקראים התפרים על הרחם? - 2
• מה סדר סגירת הכלים בניתוח - 3
• איזה מהשיטות הניתוחיות נחשבת מאוד יעילה ולא כל כך פוגעת בפוריות?
• תרופה ששמורה למצבי קיצון ולמה?

Answer 10

** טיפול תרופתי:
- פיטוצין - לרוב נעלה את המינון שגם ככה ניתן במסגרת ניהול אקטיבי של שלב 3 של הלידה - ניתן 10-40 יחידות בליטר סיליין לוריד
- Methylergonovine (מתרגין) - ניתן לשריר כיוון שמתין לוריד יכול לגרום ליל”ד, יש להיזהר איתו בנשים עם יל”ד
- 15 methyl PGf2alpha - ניתן לשריר או ישירות למיומטריום - יש להיזהר איתו בנשים עם מחלות לב, ריאה, כבד וכליה
- misoprostol (PGe1) - ניתן רקטלית
- dinoprostone (PGe2) - ניתן רקטלית
- פיטוצין עם פרוסטגלנדינים או מתרגין
** טיפול מכני
- טמפונדה של הרחם ע”י בלון בקרי
* פאקינג של הרחם
** טיפטל ניתוחי
- B lynch or multiple squares - תפרים להפעלת לחץ על הרחם - נחשב מאוד יעיל ולא פוגע בפוריות
- ליגציה של כלי דם בניתוח לפי הסדר הבא: סגירה של הענף העולה או היורד בעורק הרחם, סגירה של ה
uterine-ovarion A
וכמוצא אחרון סגירה של האינטרנל אילייק
- אמבוליזציה סלקטיבית של עורק (נראה לי באנג’יו)
- כריתת רחם
** פקטור 7איי רקומביננטי - מאוד יעיל אך מעלה סיכון לתרומבוסים

Question 11

PPH ניהול - המשך

• • טיפול לפי אטיולוגיה
• • לצרצריות בדרכי המין:
• גורמי סיכון
• שקשורים ללידה - 3
• שקשורים לעובר או למצב שלו בלידה - 2
• האם שכיח שלצרציות באיזור הפרינאום והוגינה גורמות לדם משמעותי? איפה יותר שכיח (כמו שאני מבין בין השורות מהספר)?
• מה הטיפול?
• מה חשוב מאוד כדי שהטיפול יהיה יעיל?

Answer 11

• גורמי סיכון:
• לידה חטופה, לידה מכשירנית, לידה עם מניפולציות רבות כמו לידת עכוז
• מאקרוזומיה או עובר במצב שהוא לא OA
• לא, נראה לי שדימום משמעותי יותר שכיח מלצרציות בצוואר
• לחץ ישיר ותפירה
• חשיפה טובה של איזור הלצרציה

Question 12

PPH ניהול - המשך

• • טיפול לפי אטיולוגיה
• • שארית שליה
• 4 גורמי סיכון להישארות שלייה (אחד של השליה ו-3 גורמי סיכון של הרחם עצמו)
• אבחון:
• על מה חשוב להסתכל כדי לזהות שארית שליה?
• מה יכווין אותנו בהסכלות על השלייה שאולי יש שארית שלייה?
• למה יכוונו אותנו כלי דם קטועים על פני השלייה?
• טיפול:
• מה הטיפול המיידי?
• כלי עזר שיכול לסייע במידה וקשה לזהות את שארית השלייה או את מקור הדימום?
• טיפול ניתוחי שאפשר לעשות - 2
• לאיזה סיבוך יכול לגרום ההתערבות הניתוחית?

Answer 12

• גורמי סיכון:
• ניתוחי רחם קודמים
• שרירנים
• אונת שלייה נוספת (succinate placenta)
• גרידא בעבר
• אבחון:
• חשוב להסתכל על השלייה ביציאה ולזהות אם יש קוטילידונים חסרים
• לאונת שלייה נוספת שאולי נשארה בפנים - succenturiate placental lobe - זה אונת שלייה נפרדת מהשלייה עצמה ומחוברת אליה בכלי דם
• טיפול:
• הכנסת יד והוצאה של שארית השליה (רביזיו)
• US
• גרידה עם קורטה חדה או סקשיין אך יש חשש מסינדרום אשרמן

Question 13

מה מתאר המונח Morbidly adherent palcenta

Answer 13

את כל טווח הפתולוגיות של שליות נעוצות למינהן

Question 14

גורמי סיכון לשלייה נעוצה

• 2 שקשור לאם
• 5 שקשור לרחם
• 1 שקשור לשלייה

Answer 14

• גיל מעל 35, שלייה נעוצה בעבר
• מיומקטומיה בעבר
• ניתוח קיסרי בעבר
• אבלציה בעבר
• שרירין סאב מוקוזאלי
• אשרמן סינדרום
• שליית פתח

Question 15

מה זה:

• Placenta accreta
• placenta increta
• placenta percreta
• לרוב במצבים אלו תהיה יציאה של השלייה או לא?
• האם לעיתים נדירות גם בכלל אין יציאת שלייה?

Answer 15

• שלייה שחודרת לציפוי השטחי של הרחם
• שלייה שחודרת למיומטרום
• שלייה שחודרת את כל עובי המיוטריום
• לרוב תהיה יציאה של חלק מהשלייה
• כן - אבל נדיר

Question 16

מה זה zona basalis & zonsa spongiosa

Answer 16

2 שכבות של הדצידואה שנמצאת במיקום חיבור השלייה - כאשר השלייה נפרדת לאחר הלידה היא נפרדת מ2 שכבות אלו

Question 17

3 החלקים של הדצידואה + 3 החלקים של הדצידואה בזאליס

Answer 17

חלק הדצידואה שעובר אינטראקציה עם השליה מכונה דצידואה בזאליס והוא מורכב מ-3 שכבות:

1. הפנימי ביותר - זונה בזליס
2. האמצעי - זונה ספונגיאוזה
3. הקרוב ביותר לעובר - זונה קומפקטום

חלק הדצידואה שמכסה את שק מי השפיר מכונה דצידואה קפסולריס

חלק הדצידואה שמכסה את כל שאר הרחם ובהמשך ההריון מתאחה עם הדצידואה קפסולריס מכונה דצידואה פריאטליס

Question 18

האם השכיחות של שלייה נועצה עולה עם השנים?

• מה הסיכון בניתוח הקיסרי הראשון?
• השני?
• השלישי?
• הרביעי?
• שישי ומעלה?

אם יש שליית פתח, מה הסיכון שלייה נעוצה:

• בניתוח קיסרי הראשון?
• שני?
• 3?
• 4?

Answer 18

• עולה

0.2%
-.3%
0.6%
2%
7%

3%
11%
40%
60^

Question 19

טיפול ב PPH
משנית לשלייה נעוצה
- טיפול דפנטיבי במקרה שיש שארית של שלייה נעוצה שלא נפרדה?
- טיפול שאפשר לעשות באישה שרוצה עוד ילדים - 3

Answer 19

• כריתת רחם

- גרידה או השתלטות על הדימום באמצעות לחץ ניתוחי (נראה לי הכוונה לתפרים) או ליגציה של עורק

Question 20

גורמים נוספים ל PPH:

1. המטומה
   * איפה קורת? - 3
   * איך תסתמן - 2
   * איזה המטומה נטפל שמרנית ומה זה כולל - 2
   * איזה המטומה נטפל ניתוחית - 2 ומה הניתוח?
   * למה לפעמים יכול להיות קשה לאתר המטומות?

Answer 20

1. המטומה:
   - בוגינה, וולבה או פרינאום
   - כאב עז בפרינאום ויכולים להיות גם מדדים של שוק
   - המטומה שקטנה מ5 ס”מ ושלא גדלה - מעקב וטיפול בקרח להורדת נפיחות
   - המטומה גדולה מ5 ס”מ או מתפשטת נטפל ניתוחית ע”י ניקוז ההמטומה והמוסטזיס ניתוח
   - כי הן יכולות להסתתר בין פאציות ולא להיראות - למשל ב Ischiorectal fossa

Question 21

גומים נוספים ל PPH

2. הפרעות קרישה
   - מה הטיפול?
   - 6 פתולוגיות סביב הלידה שיכולות לגרום לקואגולופתיה משמעותית?

Answer 21

• מתן תוספות של מוצרי דם בהתאם לחסרים

- תסחיף מי שפיר, היפרדות שליה, דימום מאסיבי, כבד שומני אקוטי של הריון, ספסיס ורעלת חמורה - יכולים לגרום ל DIC

Question 22

גורמים נוספים ל PPH

3. תסחיף מי שפיר:
   - מה קורה בפתולוגיה הזו?
   - מה 5 התסמינים לפי סדר הופעתם
   - איך גורם לדימום?
   - מה הטיפול - 2

Answer 22

• מי שפיר נכנסים לסירקולציה האימהית
• תסמינים:
  1. קוצר נשימה
  2. כיחלון
  3. קריסה קרדיו-ווסקולרית
  4. דמם
  5. קומה
• גורם להפרעות קרישה ומשנית לכך גורם לדימום
• תמיכה קרדיו-ווסקולרית ותיקון הפרעות קרישה

Question 23

גורמים נוספים ל PPH

4. היפוך רחם:
   - מה קורה?
   - מה חומרת הדימום במצב זה?
   - מה הטיפול - 2
   * לציין 4 תרופות מרפות רחם?

Answer 23

• הרחם פשוט מתהפך והפונדוס יוצא מהצוואר
• חמור
• החייאת נוזלים, היפוך מנואלי של הרחם ומתן חומרים מרפי רחם
• NO, terbutaline, magnesium sulfate, הרדמה עם הלוגנים

Question 24

גורמים נוספים ל PPH

5. קרע של הרחם:
   - מה ההבדל בין קרע של הרחם לבין דהיסנס של צלקת מניתוח קיסרי?
   - במי הפרוגנוזה יותר טובה?
   - גורמי סיכון לקרע של הרחם - 5
   * שקשורים לרחם - 3
   * שקשורים ללידה ולהריון - 2
   - מה הטיפול?
   * האם ניתן לשמר את הרחם לעיתים?
   * מה חשוב לבחון בניתוח?

Answer 24

• קרע של הרחם - מציין קריעה מלאה של הרחם עם פתיחה שלו לחלל הבטן בעוד דהיסנס של צלקת מניתוח קיסרי מציינת פתיחה של הצלקת כאשר הרחם עוד מכוסה בפריטוניאום ויצראלי. בקרע מלא הפרוגנוזה הרבה יותר גרועה
• גורמי סיכון לקרע של הרחם:
• רחמיים: ניתוח קודם ברחם, מלפורמציה ברחם, איזור שעבר טראומה או מניפולציה בלידה הנוכחית
• שקשורים להריון: שלייה נעוצה, לידה מכשירנית
• ניתוחי:
• לעיתים ניתן לסגור את הפתח ראשונית (במיוחד אם זה קרע של ניתוח קיסרי) ולעיתים יש צורך לכרות את הרחם.
• את איברי האגן ולראות אם נפגעו

Question 25

זיהוי של קרע של הרחם:

• מה יקרה לבטן עצמה
• לעובר בבדיקה וגינאלית?
• מוניטור?
• מדדים של האם?
• תלונה של האם?

Answer 25

• תהפוך לשעון חול
• פתאום העובר מאבד את ה station
• non reassuring monitor
• לא יציבים
• כאב בטן חד

Question 26

מניעה של PPH:

• האופן בו יש לנהל את השלב השלישי של הלידה?
• מה כולל ניהול אקטיבי?
• האם הסרה ידנית של השלייה מעלה סיכון להיפוך רחם? זיהום? שלייה נעוצה?

Answer 26

• ניהול אקטיבי:
• פיטוצין
• עיסוי רחם
• משיכה עדינה של חבל הטבור
• לא מעלה סיכון להיפוך רחם, לא לשלייה נעוצה, כן מעלה בקצת את הסיכון לזיהום

Question 27

לפני הכניסה לחדר הלידה:

• האם ניקח לכל מטופלת המטוקריט בסיס?
• בדיקת קרישה?
• דם לסוג?
• נשיג גישה IV?

Answer 27

• כן
• אם יש חשד
• כן
• כן

Question 28

מוצרי דם:

• RBC
• מה מכיל - 3
• נפח?
• בכמה מעלה את ההמטוקריט וההמוגלובין?
• PLT
• מה מכיל - 4
• נפח?
• בכמה מעלה ספירת טסיות?
• FFP:
• מה מכיל? - 4
• נפח?
• בכמה מעלה את הפיברינוגן?
• קריו:
• מה מכיל? - 4
• נפח?
• בכמה מעלה פיברינוגן?

Answer 28

• • RBC:
• RBC, WBC, PLASMA
• 240 מל
• את ההמוטקירט ב-3%, המוגלובין ב-1
• • PLT
• PLT, WBC. RBC, PLASMA
• 50
• 5,000-10,000
• • FFP
• פקטור 5,8,פיברינוגן, אנטי תרומבין 3
• 250 מל
• 10
• • קריו
• פקטור 8, 13, פיברינגון, vWF
• 40
• 10