ANATOPAT DIGESTIV 2 Flashcards
(23 cards)
HEPATITELE ACUTE ȘI CRONICE
Termenul de hepatită descrie un tip specific de modificari histopatologice care asociaza leziuni hepatocitare (necroză) si inflamație, iar in formele cronice asociaza fibroza.
- Formele acute și cronice de hepatită se diferențiază prin durată și prin tipul de leziuni histologice
- Toate formele de hepatită (virale, autoimune și toxice/medicamentoase) prezintă același tip de leziuni
- Există însă aspecte clinico-patologice specifice fiecărei cauze
MORFOLOGIE
* Toate tipurile de hepatită virală
acută prezintă patologie similară
‣ În hepatita acută ușoară ficatul
are aspect normal sau uşor
pestriț
‣ În necroza hepatică masivă,
ficatul poate fi micşorat până la
500 (1/3 din greutatea normală),
are consistență moale, culoare
roșie și capsula încrețită, flască.
Zonele de necroză au, la
secționare, aspect roșu, noroios,
cu zone pigmentate biliar.
MA * În hepatitele cronice aspectul
macroscopic al ficatului poate fi:
‣ normal
‣ cu focare de fibroză cicatricială
vizibile macroscopic
‣ cu nodularitate difuză înconjurată de
fibroză masivă, atunci când apare
ciroza
MI * Semnul distinctiv al hepatitei acute este necroza celulelor hepatocitare, izolate sau dispuse în grupuri mici; preznța celulelor hepatice apoptotice (corpi acidofili); infiltrat inflamator cu limfocite infiltrează difuz lobulii, uneori formează foliculi mai ales în hepatita C.
* În hepatita cronica spectrul morfologic variază de la inflamație portală ușoară, fără necroză hepatocelulară sau cu necroză minimă, la inflamație extinsă, necroză și fibroză, ducând la ciroză; infiltratul mononuclear (intervine imunitatea mediată de limfocitele T), spre deosebire de celelalte organe în care neutrofilele predomină în leziunile acute și mononuclearele în cele cronice: 1.Leziunile tractului portal: i.i cu limfocite, plasmocite, macrofage ce lărgesc spațiile porte și o proliferare de ducte biliare.
2.Hepatita de interfață:
distrugerea inflamatorie focală a stratului de hepatocite dispus periportal. 3.Leziunile intralobulare: necroza focală și inflamația parenchimului, corpi acidofili și celule Kupffer mărite, hepatocite’’ în geam mat’’(VHB).
4.Fibroza periportală: distrugerea progresivă a hepatocitelor periportale prin hepatita de interfață duce la depunerea de colagen - aspect
stelat; în timp, fibroza se poate extinde spre spațiile portale adiacente sau se poate apropia de vena centrolobulară, ducând în cele din urmă la ciroză
MA * Evaluarea clinică a hepatitei cronice necesită efectuarea unei biopsii
hepatice adăugată datelor clinice și serologice
* Biopsia hepatică este utilă pentru:
‣ confirmarea diagnosticului clinic
‣ excluderea afecțiunilor concomitente frecvente (steatoza hepatică,
hemocromatoza)
‣ evaluarea modificărilor histologice asociate cu risc crescut de malignitate
(displazia hepatocitară cu celule mici sau mari)
‣ cuantificarea gradului leziunilor hepatocitare şi al inflamației
‣ stadializarea evoluției fibrozei
* Gradul şi stadiul leziunilor sunt utile în stabilirea prognosticului și a opțiunilor terapeutice
HEPATITA ACUTĂ
Modificări macroscopice
* Ficat mărit de volum, roșiatic; culoare verzuie în colestază
Modificări microscopice
* Leziuni hepatocitare:
‣ Tumefiere (degenerescență balonizantă)
‣ Colestază: dopuri biliare canaliculare
‣ HVC: steatoză hepatocitară moderată
* Necroză hepatocitară: celule izolate sau grupuri
* Citoliză (distrucție) sau apoptoză (contractare)
- Forme severe: necroză confluentă (porto-portală, centro-centrală, porto-centrală)
- Distorsionare lobulară: pierderea arhitecturii normale
- Modificări regenerative: proliferare hepatocitară
- Modificări reactive ale celulelor sinusoidale:
- Acumularea de detritusuri celulare fagocitate de celulele Kupffer
- Prezența de celule mononucleare în capilarele sinusoide
- Spații porte:
‣ Inflamație: predomină celulele mononucleare
‣ Extensia inflamației în parenchimul adiacent, cu necroză hepatocitară
HEPATITA CRONICĂ
- Modificării comune cu hepatita acută:
‣ Leziuni hepatocitare, necroză, apoptoză şi regenerare
‣ Modificări reactive ale celulelor sinusoidale - Spații porte:
‣ Inflamație: - limitată la spațiile porte
- extensie în parenchimul adiacent cu necroza hepatocitelor (,,hepatită de interfață”)
- inflamație și necroză confluentă
‣ Fibroză - portală
- portală și periportală
- formare de punţi fibroase
- HBV: hepatocite în sticlă mată (acumulare de AgHBs)
- HCV: proliferarea celulelor epiteliului ductal biliar, formarea de infiltrate limfocitare nodulare
HEPATITA VIRALĂ CU HBV
- Hepatita B conică este caracterizată prin prezența continuă a inflamației și a necrozei hepatice timo de mai mult de 6 luni.
- HBV poate produce mai multe sindroame clinice:
‣ Hepatită acută cu vindecare şi eliminarea virusului
‣ Hepatită fulminantă cu necroză hepatică masivă cu insuficiență hepatică și mortalitate crescută (edem cerebral, colaps cardio-vascular sau sepsis)
‣ Starea de purtător cronic asimptomatic
‣ Hepatită cronică neprogresivă
‣ Boală cronică evolutivă, uneori cu instalarea cirozei. Este un precursor important al apariţiei carcinomului hepatocelular (risc mai mare bărbați, vârstă mai mare de 40 ani, nivelul crescut al viremiei VHB) - Microscopic, hepatita B poate
determina toate modificările de
hepatită acută și cronică descrise
mai sus - Modificare morfologică particulară,
aproape patognomonică:
hepatocitele în „sticlă mată”-
acumularea în hepatocite a AgHBs
cu formarea unei incluziuni
citoplasmatice voluminoase (reticul
endoplasmic încărcat cu AgHBs),
cu aspect fin granular, asemănător
cu sticla mată.
HEPATITA VIRALĂ CU HCV
- Perioada de incubaţie pentru hepatita C este de 4-26 de săptamâni (medie 9 saptamâni)
- Hepatita acută C este asimptomatică la 75% din persoanele afectate; ARN-HCV poate fi detectat în sânge începând cu câteva zile până la 8 săptămâni de la inoculare; creşterea nivelului seric al aminotransferazelor (AT) apare în 2-12 săptămâni; anticorpii anti-HCV neutralizanţi apar în săpt. - luni dar nu conferă imunitate eficientă
- Cea mai importantă consecință a infecției cu VHC este reprezentată de boala cronică. Chiar dacă are loc o
recuperare completă din boala hepatică acută (atât clinic cât și biochimic), 85% dintre pacienți dezvoltă boala cronică. - Ciroza apare la 15-20% dintre pacienții cu infecție cronică timp de 10-30 ani; riscul de ciroză este mai crescut la bărbați, persoanele în vârstă, cei care consumă alcool sau cei cu co-infecție VHB
- Hepatita C determina o creştere semnificativă a riscului de carcinom hepatocelular (5% dintre pacienții cu ciroză)
- Microscopic, hepatita cronică C
prezintă leziunile caracteristice hepatitei
cronice descrise mai sus, dar are
elemente distinctive frecvent asociate:
‣ steatoză, indusă fie de alterarea
metabolismului lipidic în hepatocitele infectate, fie de rezistenţa la insulină şi „sindromul metabolic”
‣ infiltrate limfocitare nodulare
portale, uneori cu formarea de
foliculi limfoizi
‣ leziuni ductale biliare, determinate
de infectarea directă a
colangiocitelor
STEATOZA HEPATICĂ ALCOOLICĂ ȘI NON-ALCOOLICĂ
- Alcoolul poate determina la adulți leziuni histologice de steatoză, steato-
hepatită și ciroză - Există și boala hepatică steatozică nonalcoolică (NAFLD) care poate mima
întregul spectrul de leziuni hepatice asociate caracteristic cu abuzul de alcool. - NAFLD se asociază cu rezistența la insulină, obezitate, diabet zaharat ,
hipertensiune și dislipidemii (afecțiune numită global „sindrom metabolic”) - Trei categorii de leziuni hepatice, pot fi prezente în orice combina
ție:
‣ steatoză (încărcare grasă)
‣ hepatită (alcoolică sau steatohepatită)
‣fibroză
- Steatoza hepatocitară:
‣ Acumularea lipidelor în celulele hepatice începe tipic în hepatocitele pericentrolobulare.
‣ Dimensiunile vacuolelor lipidice variază de la mici (microveziculară) la mari (macroveziculară); cele mai mari ocupă
și măresc volumul celulei, dislocând nucleul.
‣ Pe măsură ce steatoza avansează, acumularea de lipide se extinde dinspre zona pericentrolobulară la hepatocitele din zonele mediolobulară și periportală
- Steatoza hepatocitară:
‣ Macroscopic, ficatul steatozic cu leziuni extinse este mărit (4 - 6 kg sau mai mult), moale, galben și are consistență onctuoasă
- Steatohepatita - leziune mai sever
ă în boala indusă de alcool decât în NAFLD, dar poate fi observată în grade variabile în steatoza hepatică de orice cauză:
‣ Necroza hepatocitară, în special în zonele pericentrolobulare
‣ Corpii Mallory-Denk sunt depozite
neregulate de filamente intermediare
(inclusiv citocheratina 8/18), vizibile ca
incluziuni eozinofilice citoplasmatice în hepatocitele distrofice
‣ In filtrat cu neutrofile: poate fi prezent în lobulii hepatici și se poate acumula în jurul hepatocitelor distrofice, în special al
celor cu corpi Mallory-Denk (satelitism).
Limfocitele şi macrofagele pot
fi văzute în spațiile porte și în parenchimul hepatic
- Steatohepatita cu fibroză. Steatoza de toate tipurile prezintă o distribuție caracteristică a fibrozei:
‣ Fibroza apare întâi în regiunea pericentrolobulară ca scleroză a venei centrolobulare
‣ Ulterior apare fibroza perisinusoidală în spațiul Disse al regiunii pericentrolobulare, apoi se extinde spre exteriorul lobulului, înconjurând hepatocite individuale sau grupuri mici de hepatocite
➞dispoziție în plasă de sârmă
‣ Benzile de fibroză se vor uni cu spațiile porte, începând apoi să se densifice➞ septuri fibroase porto-centrale. Pe măsură ce septurile devin mai proeminente, ficatul capătă un aspect nodular, cirotic
Dacă factorul cauzator persistă, împărțirea continuă a nodulilor formați de noi benzi perisinusoidale de fibroză
➞ aspectul clasic de ciroză micronodulară (Laennec)
În stadiul final de ciroz ă, ficatul poate intra într-o fază „de consum al leziunilor”, fără leziuni steatozice sau alte leziuni caracteristice
- Macroscopic: la începutul bolii ficatul este gălbui-închis, mărit și cu aspect gras. Dacă leziunile persistă, ficatul se transformă după ani într-un organ brun, mic, nesteatozic, alcătuit din noduli cirotici care au de obicei
diametrul sub 0,3 cm (mai mici decât nodulii din majoritatea hepatitelor
cronice virale) - Majoritatea cazurilor de ciroză criptogenică, fără etiologie clară, sunt considerate NAFLD în stadiul
final
CIROZA HEPATICĂ
Proces difuz caracterizat prin fibroză şi înlocuirea arhitecturii hepatice
normale prin noduli de regenerare hepatică.
- Cauzele majore ale cirozei includ infecțiile virale, steato-hepatita
alcoolică și non-alcoolică (NAFLD), bolile autoimune care afectează hepatocitele și/sau ductele biliare și acumularea hepatică de fier - Caracteristici: afectarea intregului ficat sau a majoritații masei hepatice,
prin:
‣ Septuri fibroase sub formă de benzi sau cicatrici groase care înconjoară lobulii adiacenți. Fibroza cu evoluţie îndelungată este în general ireversibilă atât timp cât boala persistă sau dacă șunturile vasculare asociate bolii sunt larg răspândite, dar regresia este
posibilă, intr-o oarecare masura (niciodata complet) dacă se
îndepărtează cauza subiacentă
‣ Noduli de regenerare cu dimensiuni de sub 3 mm (micronoduli) la
peste 1 cm (macronoduli), înconjuraţi de benzi fibroase.
Hepatocitele din acești noduli au originea în hepatocite preexistente
și hepatocite nou formate din celulele stem/progenitoare hepatobiliare.
‣ Celulele stem sunt și originea proliferării neocanaliculare de la
periferia majorității nodulilor cirotici (zona în care parenchimul vine
în contact cu cicatricile fibroase)
PATOGENEZA
- În patogeneza cirozei există trei procese importante: moartea hepatocitelor, acumulările de matrice extracelulară și reorganizarea vasculară
- Modificările matricei extracelulare (MEC):
‣ În ficatul normal, MEC alcătuită din colagen fibrilar (tip I, III, V și XI) este prezentă doar în capsula hepatică, în spațiile porte și în jurul venelor centrolobulare. În spațiul Disse (dintre celulele endoteliale sinusoidale și hepatocite) se află o rețea delicată de colagen tip IV
‣ În ciroză, în spațiul Disse se depozitează colagen de tip I și III + alte componente ale MEC
‣ Cea mai importantă sursă a excesului de colagen în ciroză sunt celulele stelate
perisinusoidale (cel. Ito) din spațiul Disse. Ele se activează și se transformă în
miofibroblaste sub acțiunea SRO, a factorilor de creștere și citokinelor (TNF, IL-1) produse de hepatocitele lezate, cel. Kupffer și cel. endoteliale
‣ În hepatopatiile cronice, fibroza este un proces dinamic (sinteza, depozitarea și resorbția componentelor MEC; dacă procesul patologic este oprit sau eliminat, este posibilă remodelarea semnificativă și chiar recuperarea funcției hepatice (regresia cirozei)
Reorganizarea vasculară:
* Inflamația și tromboza ramurilor v. porte, ale a. hepatice, ale venelor
centrolobulare ➞ alternanța dintre zone de atrofie determinate de
hipoperfuzia parenchimatoasă și zone de regenerare compensatorie
determinate de hiperperfuzie
* Leziunile vasculare majore sunt:
‣ pierderea fenestrațiilor cel. endoteliale sinusoidale și creșterea grosimii
membranei bazale transformă sinusoidele cu perete normal subțire în
canale vasculare cu presiune crescută și flux rapid care nu mai permit
schimbul de substanțe solubile ➞ afectarea schimbului de proteine
(albumină, fact. de coagulare, lipoproteine) între hepatocite și plasmă. În plus, pierderea microvililor hepatocitelor determină scăderea capacității lor de transport membranar
‣ dezvoltarea unor șunturi vasculare între v. portă și v. hepatică, și între a.
hepatică și v. portă ➞ presiuni vasculare anormale în ficat ce contribuie la
disfuncția hepatică și la hipertensiunea portală
- Macroscopic:
‣ ciroză hepatică macronodulară/postnecrotică:
secundară unei hepatite cronice active
‣ ciroză hepatică micronodulară: consum de alcool, ciroza biliară primitivă, hemocromatoză, boala Wilson
‣ ciroză hepatică mixtă - Inițial ficatul este mărit de volum, dar pe măsură ce boala progresează devine din ce în ce mai mic
- Suprafața externă și pe secțiune este neregulată, nodulară
- Variabilitate de mărime, culoare, formă, consistență, în funcție de etiologie
- Ciroza macronodulară (post-
necrotică): ‣ Macroscopic: noduli de regenerare > 3 mm
‣ Microscopic: noduli mari, neregula
ți, cu hepatocite hiperplaziate
și hipertrofiate, înconjurați de septuri fibroase; proliferare neocanaliculară - Ciroza micronodulară (ciroza Laennec) ‣ Macroscopic: noduli de regenerare < 3 mm
‣ Microscopic: septuri fibroase fine, uniforme ce înconjoară hepatocite regenerate și celule inflamatorii
PATOLOGIA TUMORALĂ HEPATICĂ
Tumori benigne:
* Tumori benigne în ficatul non-cirotic:
‣ adenomul hepatic
‣ hemangiom cavernos
* Leziuni precursoare ale carcinomului
hepatocelular
‣ noduli displazici; displazia
celulară
- Alte tumori benigne:
‣ hemangioendoteliom
‣ hamartom mezenchimal (rar)
‣ angiomiolipom
‣ lipom (rar)
Tumori maligne:
* Carcinom hepatocelular;
* Colangiocarcinom
* Hepatoblastom
* Angiosarcom
HEMANGIOMUL HEPATIC
- Cele mai frecvente leziuni benigne ale ficatului sunt hemangioamele cavernoase, identice cu cele apărute în alte părți ale corpului
- Apar ca leziuni nodulare solitare
violacei, cu consistență moale, de
obicei cu diametrul mai mic de 5 cm,
adesea situați imediat sub capsulă - Leziuni bine circumscrise, alcătuite din
structuri vasculare tapetate de celule
endoteliale dispuse într-o stromă conjunctivă - Important a nu fi confundate cu
tumorile metastazate; biopsia
percutană oarbă poate provoca sângerări intraabdominale grave
ADENOMUL HEPATIC
- Mai frecvent la femeile de vârstă fertilă în legatura cu utilizarea de contraceptive orale
- Macroscopic: ‣ tumoră bine delimitată, neîncapsulat
ă, culoare palid-cafenie sau impregnată biliar, cu diametru variabil
‣ când este localizată subcapsular, mai ales la femeile insarcinate, există risc de rupere→ hemoragii intra-abdominale cu risc de deces - Microscopic: ‣ plaje și cordoane de celule asemănătoare hepatocitelor normale, cu minime variații ale taliei celulei și nucleului
‣ absența tracturilor porte
‣ artere și vene proeminente
‣ Transformarea malignă este rară. Când există mutațiiale β-cateninei riscul crește; aceste mutații apar mai frecvent la bărbați, favorizate de folosirea anabolizantilor
LEZIUNI PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI HEPATOCELULAR
- Precursori frecvenți ai cancerului sunt modificările celulare și leziunile nodulare de la pacienții cu boli hepatice cronice:
‣ hepatită virală cronică
‣ boală hepatică alcoolică
‣ boli metabolice (deficitul de AAT și hemocromatoza ereditară) - Ciroza în sine nu este premalignă: procesele patologice care duc la ciroză și la transformare malignă se desfăşoară în paralel, mai curând decât în succesiune
- Displazia celulară:
‣ Displazia cu celule mari: hepatocite dispersate, de obicei în regiunile
periportale sau periseptale, mai mari decât hepatocitele normale și cu nuclei
pleiomorfi, adesea multipli. Deşi atipice morfologic, se crede că aceste celule nu
sunt în curs de transformare malignă, ci sunt un marker al modificărilor moleculare care decurg din leziunea cronică
‣ Displazia cu celule mici: hepatocite mai mici decât cele normale, cu nuclei de
mărime normală, adesea hipercromi, ovali sau angulați. Poate apărea oriunde în lobulul hepatic, formând adesea grupuri vag nodulare. Considerată a fi direct premalignă - Nodulii displazici:
‣ calea principală spre carcinomul
hepatocelular în boala hepatică cronică
‣ în ficatul cirotic, nodulii displazici se
disting prin dimensiunea lor mai mare:
nodulii cirotici au între 0,3 şi 0,8 cm, dar
nodulii displazici au adesea 1-2 cm
(prima imagine)
‣ sunt formațiuni neoplazice care
înglobează mulți dintre lobulii hepatici
adiacenţi, fără a deplasa toate tracturile
portale
‣ au un risc crescut de transformare malignă și uneori conțin subnoduli maligni (vezi imaginea alaturată: carcinom hepatocelular bine diferențiat - partea dreapta - cu un subnodul de carcinom moderat diferențiat in interiorul său - centru si in stânga)
CARCINOMUL HEPATOCELULAR (HCC)
- Cea mai frecventă tumoră malignă primară a ficatului
- Locul 4 ca incidență, afectează mai mult barbații
- alfa-fetoproteina > 400 mg/mL. Aceasta poate crește și în tumori gastrice, pancreatice, și de tract biliar, precum și în boli cronice hepatice
- În cele mai multe cazuri tumora se dezvoltă în ficatul cirotic din noduli displazici cu celule mici cu displazie de
grad înalt - Clinic : se poate manifesta ca o hepatomegalie silențioasă; la pacienții cirotici (majoritari, de altfel) se manifestă
prin creșterea rapidă a dimensiunilor ficatului, agravarea bruscă a ascitei sau apariția ascitei sanguinolente, a
febrei și a durerii
FACTORI MAJORI
HBV
HCV
CIROZA
HEMOCROMATOZA
ALTE BOLI METABOLICE
Expunerea la aflatoxină - produs de Aspergilus flavus care apare în cerealele depozitate în condiții de umezeală
FACTORI MINORI
Colangită primară biliară (PBC)
Expunerea la Thorotrast
Expunerea la clorura de vinil
ESTROGENI SAU ANDROGENI
FUMAT
MACROSCOPIC
- Noduli de consistență moale cu zone de necroză, frecvent de culoare verde
- Noduli tumorali de culoare alb-gălbuie, punctați de impregnări biliare și de zone hemoragice sau de necroză
- Carcinomul hepatocelular are predilecție mare pentru invazia vasculară, cu metastaze intrahepatice extinse și, uneori cu structuri tumorale serpentiforme ce invadeaza
vena portă (cu ocluzia circulației porte) sau vena cava inferioară, ajungând pâna in cordul drept - 3 tipuri:
‣ unifocal - tumora unica, deobicei masivă
‣ multifocal -noduli tumorali cu dimensiuni variabile
‣ infiltrativ difuz - larg diseminat, care uneori cuprinde intregul ficat, amestecându-se imperceptibil in fundalul cirotic
MICROSCOPIC
- Clasificarea OMS în funcție de tipul de creștere:
‣ trabecular
‣ pseudoglandular
‣ compact sau solid
‣ fibrolamelar
‣ schiros
‣ mixt - Gradare în funcție de arhitectura tumorii și de atipiile citologice → G1, G2, G3
- Carcinoamele hepatocelulare variază de la forme bine diferențiate, cu hepatocite dispuse in cordoane, trabecule sau structuri glandulare,- avand prezente granule de bila in citoplasma celulelor și in pseudocanalicule -, pâna la forme slab diferențiate compuse din celule multinucleate, anaplazice
- Pot fi prezente incluziuni hialine eozinofile, asemanatoare corpilor Mallory
HCC FIBROLAMELAR
- Variantă de HCC, mai frecventă la tineri,
20-40 ani, fara asociere cu ciroza sau alți
factori de risc - AFP normală
- Afectează mai frecvent lobul stâng
- Prognostic asemănător altor tumori care apar pe ficat non-cirotic.
- Macroscopic: ficat non-cirotic; masă
tumorală mare 3 - 25 cm, în medie 13
cm, cicatrice centrală cu benzi fibroase,
masă tumorală unică - Microscopic: benzi de fibroză ce străbat
tumora; celulele tumorale au citoplasma
eozinofilă abundentă, granulară
COLANGIOCARCINOMUL
‣ Aspect de adenocarcinom tipic cu origine în epiteliul ductal biliar,cu glande mai mult sau mai puțin bine formate, stromă fibroasă abundentă (desmoplazie), care conferă consistență dură; mucina intracelulară
poate fi prezentă; absența pigmentului biliar si granulelor de hialin
‣ Vârsta medie 60 ani
‣ Invazie perineurala frecventă
‣ Diseminare extrahepatică mult mai frecvent intalnită fața de carcinomul hepatocelular
‣ Diagnostic diferențial cu un ADK metastatic
COLECISTITE
- Inflamații acute și cronice, sau acută suprapusă pe una cronică, aproape intotdeauna insoțită de calculi biliari
- Colecistita acută: inflamație difuză a colecistului, secundară obstrucției canalului cistic
- Etiologie: 90% dintre calculii biliar produc colecistite acutei; infecția bacteriană este un fenomen secundar
obstrucției biliare - Forme:
‣ Colecistita acută litiazică. La 90-95% dintre pacienți colecistita acută este declanșată de ocluzia cisticului printr-
un calcul. Bila devine foarte concentrată și acționează ca un iritant chimic. Obstrucția determină creșterea presiunii
intraluminale cu afectarea vascularizației și necroză urmat de invazie bacteriană (E. coli, Klebsiella, enterococci,
anaerobi, alte microorganisme la 40-65% dintre pacienţi)
‣ Colecistita acută alitiazică. La 5-10% dintre pacienți asociată cu staza biliară; DZ, șoc, arterită, septicemie,
traumatisme, arsuri, infecții (AIDS, CMV, Cryptosporidium) - Complicații: când inflamația progresează, apare tromboza
vaselor murale cu apariția gangrenei, perforație și peritonită;
proliferarea bacteriană + obstrucția duc la apariția empiemului; septicemie; pancreatită
MORFOLOGIE
Macroscopie:
Colecistita acută:
‣ În general vezicula biliară este mărită de volum, culoare roșu aprins sau aspect violaceu pătat (dat dehemoragiile subseroase); seroasa acoperita de un
exudat fibrinos sau fibrinopurulent
‣ Când lumenul este plin cu puroi = empiem ‣ Peretele ingroșat, edematos, hiperemic - cazuri ușoare
‣ Transformat intr-un organ necrotic negru-verzui -cazuri grave = colecistită gangrenoasă
Colecistita cronică: poate fi contractată, de dimensiuni normale sau marită
Microscopie
Colecistita acută: leziuni obișnuite de inflamație acuta:
‣ Edem, infiltrat leucocitar, stază vasculară, formarea unui abces franc sau necroză gangrenoasă
Colecistita cronică: simpla prezență a calculilor este uneori suficientă; perete ingroșat prin fibroză; limfocite intramurale singurele prezente (in absența colecistitei acute)
COLESTEROLOZA
- Acumularea de esteri de colesterol
și trigliceride în macrofagele situate
subepitelial și, în final, la nivelul epiteliului colecistului datorită suprasaturării bilei cu colesterol/transport anormal al lipidelor prin mucoasă - Macroscopic: ‣ depozite punctiforme non-polipoide, galbene, cu distribuție focală/difuză la nivelul mucoasei - achene (vezicula ‘’fragă’’)
‣ Microscopic: ‣ celule spumoase în lamina propria
FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)
Boală genetică cu transmitere autozomal recesivă, determinând afectarea glandelor exocrine, care produc o secreție anormal de vâscoasă, săracă în apă și substanțe organice
- Secrețiile vâscoase obstruează lumenul bronșic, ductele pancreatice, căile biliare,
ductele organelor reproductive, iar glandele seroase, glandele sudoripare produc o secreție anormală prin conținutul crescut de electroliți - Cea mai frecventă boală ereditară, gravă
- Una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență respiratorie cronică la copil
- La europeni frecvența 1:1600-1:2000 nou-născuți vii
- Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în primii ani de viață, iar decesul survine în câțiva ani. Rareori pacientul atinge vârsta de adult
- Manifestări clinice:
- perturbări ale creșterii și dezvoltării normale
- infecții respiratorii repetate
- respirație dificilă
- tuse cronică
- diaree persistentă
- transpirație sărată
- Clinic: se poate manifesta ca o pancreatită cronică; secrețiile pancreatice au o vâscozitate anormală; malabsorbția frecvent întâlnită, cu scaune grăsoase, voluminoase (steatoree); decesul se produce cel mai adesea din cauza complicațiilor pulmonare
- Macroscopic: ‣ ductele pancreatice dilatate chistic sunt obstruate de dopuri de mucus ceea ce duce la insuficiență pancreatică exocrin ă și pancreatită cronică
‣ în stadiile finale parenchimul pancreatic este înlocuit de țesut adipos
‣ Microscopic: ‣ ducte cu dimensiuni variabile, pline cu un material
vâscos, lamelar, eozinofil
‣ atrofia acinilor și a ductelor
‣ benzi de colagen – fibroză interlobulară și țesut adipos
‣ în general pancreasul endocrin rămâne intact
PANCREATITA ACUTĂ
- Pancreatita acută este rezultatul eliberării anormale a enzimelor pancreatice exocrine.
- Nu este cu adevărat o afecțiune inflamatorie, în schimb, cuprinde o multitudine de modificări sistemice și locoregionale ce apar odată cu
eliberarea acestor enzime - Gradul de severitate clinică și anatomică a pancreatitei acute variază în mod semnificativ de la caz la caz - de la o afecțiune autolimitată, minoră,
ce asociază inflamație acută, edem la nivelul stromei și necroză minimă sau absentă - deobicei fără manifestări sistemice; până la o formă severă,
uneori letală, de pancreatită hemoragică cu arii intinse de necroză - în acest caz, manifestările sistemice, precum șocul, sindromul de detresă respiratorie, insuficiență renală acută și coagularea intravasculară diseminată. - Patogenia: obstrucția ductală și lezarea celulelor acinare
- Etiologie:
‣ 2 cauze importante: litiaza biliară și alcoolul > 80% (5% din pacienții cu litiază biliară → pancreatită) ; obstrucția/stenozarea ductelor pancreati
duce la creșterea presiunii intraductale- cresc difuzia retrogradă de-a lungul ductelor - activarea anormală a proenzimelor pancreatice
‣ alcoolul este responsabil pentru o treime din cazurile de pancreatită acută - prin edem acut și spasm al sfincterului Oddi (în mod special după un
abuz); de asemenea stimulează și secreția intestinului subțire, ceea ce declașează eliberarea sucului pancreatic
‣ alte cauze: virusuri (urlian, CMV), medicamente ((imunosupresive, antineoplazice, estrogeni, diuretice), traumatisme, ischemie (șoc, vasculite,
tromboză), hiperlipidemie, hipercalcemie, obezitate; pancreatita idiopatică (10-20% din cazuri)
PATOGENEZĂ
- 3 grupuri principale de enzime determină reacţiile distructive asupra pancreasului:
‣ proteazele - tripsina și chimotripsina - joacă cel mai important rol în producerea proteolizei
‣ lipazele și fosfolipazele degradează lipidele și membrana fosfolipidică
‣ elastazele determină distrugerea țesutului elastic din vasele sanguine - Activarea și eliberarea acestor enzime este determinată de:
‣ lezarea celulelor acinare cauzată de alcool, virusuri, medicamentele, ischemie și traumatisme → eliberarea
enzimelor intracelulare
‣ obstrucția ductală provocată de litiază biliară, alcoolismul cronic și alte leziuni obstructive este urmată de trecerea enzimelor pancreatice de la nivelul ductelor în țesutul interstițial
‣ blocajul în exocitoza enzimelor pancreatice de cauză nutrițională determină activarea enzimelor intracelulare de către hidrolazele lizozomale pancreatice
CLINIC
- Pancreatita acută este o urgență
medicală, cauză de abdomen acut - Durere abdominala este manifestarea
principală, de la ușoara (o simplă jenă),
pâna la severă si debilitantă (trezește
bolnavul din somn) ce iradiază în
hipocondrul drept și stâng (în bară)
sau în spate și care se ameliorează
prin aplecarea înainte a trunchiului;
apare la câteva ore de la o masă
copioasă, bogată în grăsimi și alcool; - Greață
- Vărsături
- În primele 24 de ore cresc amilazele
serice - La 3-4 zile cresc și lipazele (sunt mai
specifice pentru pancreatită)
MACROSCOPIC
- În formele ușoare de boala: edem si zone focale de steatonecroză in
țesutul pancreatic și în grăsimea peripancreatică; steatonecroza este cauzată de distrugerea
enzimatică a adipocitelor; acizii gra
și eliberați se combină cu sărurile de calciu și formează saruri insolubile care precipită in situ - În formele severe - pancreatita acută
necrotică: necroza țesutului acinar si ductal, dar si insulele Langerhans, ducând la hemoragie - zone de hemoragie roșu-inchis, alternând cu focare de steatonecroză alb-galbui de culoarea cretei - Peritoneul conține un lichid seros, ușor
tulbure, cu nuanță maronie, ce con
ține globule de grasime - În forma cea mai severă de boală, pancreatita hemoragică, necroza extinsă a parenchimului este insoțită de hemoragie difuză
MICROSCOPIC - Sunt prezente în grade variabile următoarele:
‣ necroza acinilor pancreatici sau ductelor
‣ necroza arterelor și arteriolelor →arii de hemoragie
‣ necroza țesutului adipos : steatonecroza
‣ reacție inflamatorie, mai ales cu PMN, în jurul zonelor de necroză și hemoragie
MORFOLOGIE STEATONECROZA
- Macroscopic: ‣ Pete albicioase, opace, cretoase, „pete de sperman țet”, “pete de var” (spermanțet= substanță grasă de culoare albă, cu aspect de ceară - ceară de balenă)
- Microscopic: necroza ia forma
unor focare de celule adipoase
necrotice (umbre celulare) cu
depozite de calciu înconjurate
de reacție inflamatorie
PANCREATITA CRONICĂ
Inflamație de lungă durată, fibroză și distrugerea pancreasului exocrin; in
stadii avansate distrugerea cuprinde și pancreasul endocrin
- Clinic:
- Cei mai mulţi pacienți prezintă atacuri recurente de dureri abdominale persistente și recurente la intervale de luni si ani
- Se asociază scăderea în greutate și icter; ulterior diabet zaharat și steatoree.
- Rx abdominală prezintă calcificări în regiunea pancreasului și prezența de calculi în ductele pancreatice
- Se caracterizează prin alterări ireversibile ale funcției exocrine pancreatice
- Etiologie:
‣ alcoolism cronic asociat cu alimentație bogată în proteine și, mai puțin, patologie de tract biliar
‣ hipercalcemia
‣ hiperlipidemia
‣ pancreatita cronică ereditară, rară - Patogeneză:
‣ pancreatita cronică datorată consumului cronic de alcool asociat cu o dietă bogată în proteine crește
concentrația de proteine din sucul pancreatic, ce obstruează ductele
‣ pancreatita cronică non-alcoolică, întâlnită în țările tropicale, este rezultatul malnutriției protein-calorice
‣ factorii genetici au rol în anumite cazuri de pancreatită cronică
MACROSCOPIE
- Pancreasul este dur, ferm cu ducte adeseori dilatate
- Suprafața de secțiune are
culoare cenușie, este netedă, cu pierderea lobulației normale - Concretiuni calcificate
vizibile - Pot fi prezente pseudochisturi
MICROSCOPIC
- Pancreatita cronica se caracterizează
prin fibroză parenchimatoasă, numar
si dimensiune reduse a acinilor și
dilatare variabilă a ductelor
pancreatice - Obstrucția ductelor prin fibroză în
perete și dopuri proteice sau calculi în
lumen - Metaplazie scuamoasă și dilatația unor
ducte intra- și interlobulare - Infiltrat inflamator cronic în jurul
lobulilor și ductelor - Atrofia acinilor cu creșterea marcată a
țesutului fibros interlobular - Insulele pancreatice sunt afectate doar
în stadiile tardive
NEOPLASMUL CHISTIC MUCINOS
- 95% apar aproape exclusiv la femei de vârstă medie, frecvent in corpul sau coada pancreasului
- Formeaza chisturi uniloculare sau
multiloculare, pline cu mucină densă, aderentă; pot ajunge pâna la dimensiuni de 10 cm. - Chisturile sunt tapetate de un epiteliu
mucinos cilindric, asociat cu o stroma dens celulară asemănătoare stromei ovarului; fără legătură cu sistemul ductal - Pot avea displazie scăzută, moderată sau severă; pancreatectomia distala este
deobicei curativa, chiar si in prezența displaziei severe - Pana la o treime pot fi asociate cu un adenocarcinom invaziv
NEOPLASMUL PAPILAR MUCINOS INTRADUCTAL (IPMN)
- Neoplasm mucinos compus din ducte pancreatice dilatate (>5 mm) tapetate de epiteliu mucinos tumoral și conțin mucus.
- Diagnosticate la adult, accidental, sau la pacienți cu pancreatită cronică
- Afecteaza mai frecvent capul pancreasului, se formeaza in ductele pancreatice principale sau ramuri majore
- Prezinta diverse grade de displazie, poate fi asociat cu adenocarcinomul invaziv
- Poate evolua catre adenocarcinom invaziv
ADENOCARCINOM DUCTAL INVAZIV
- Localizare: frecvent localizat la nivelul capului pancreasului determinând
obstrucția fluxului biliar (60%) - icter nedureros prezent la jumatate din cazuri;
dilatare nedureroas ă a veziculei biliare însoțită de icter = semnul Courvoisier, la o treime din pacienți - poate fi primul semn de cancer pancreatic; semnul Trousseau = tromboflebita migratorie (tromboflebita de vene profunde), frecveent primul semn de malignitate
* Se extind in spațiul retroperitoneal înglobând nervii adiacenți (de aici și durerea), și ocazional, formele de cancer localizate la coada pancreasului, invadează splina, colonul transvers și stomacul ; metastaze hepatice prezente adesea; prezența metastaze la distanță (plamân, oase, glande suprarenale, peritoneu) este asociată cu nerezecabilitatea tumorii.
* Clinic: anorexie, pierdere în greutate importantă și durere epigastrică intensă ce poate iradia posterior
* Macroscopic: ‣ masă dură, alb-cenușie, stelată, imprecis delimitată
- Microscopie ‣ în contrast cu aranjamentul lobular al glandelor în pancreatita cronică, glandele neoplazice ale carcinomului ductal invaziv sunt dispuse neregulat
‣ glande delimitate de un rând de celule cu nuclei cu dimensiuni de 1-4 ori mai
mari
‣ lumene incomplete, cu necroză luminală
‣ glandele în vecinătatea vaselor - criteriu înalt sugestiv pentru ADK ductal
‣ invazia perineurală frecvent întâlnită
‣ neoplazia intraductală pancreatică -PanIN = înlocuirea epiteliului ductal normal cu epiteliu mucinos cu grade diferite de displazie (grad scăzut și grad înalt)
Evoluția clinică a carcinomului pancreatic este rapid progresivă cu durere refractara la tratament, casexie și deces; jumătate din pacienți decedează în primele 6 luni, supravie țuire la 5 ani fiind de sub 5%.
