ANATOPAT ENDOCRIN Flashcards
(17 cards)
GUȘA DIFUZĂ NONTOXICĂ
▸ Reprezintă o mărire clinică a glandei tiroide de orice etiologie
▸ Gușile (guttur/latină = gât) pot fi nodulare, multinodulare sau
interesează difuz glanda
▸ În funcție de etiologie, fiziopatologie și stadiul lezional, o gușă poate
evolua cu hipertiroidism, hipotiroidism, sau eutiroidism (niveluri
normale ale hormonilor tiroidieni)
▸ Gușile pot fi clasificate în funcție de etiologie: idiopatice, inflamatorii,
autoimune, patologii infiltrative de stocaj, neoplasme
▸ O gușă „toxică” generează o secreție excesivă de hormoni tiroidieni, în
timp ce o gușă „netoxică” nu prezintă niveluri crescute ale acestora
GUSA NONTOXICA
Mărire de volum și masă a glandei tiroide (> 60g - tiroida normală=40 g), difuză sau * Afectează difuz tiroida, nu se asociază cu hipo- sau hiperfuncție
* Deficitul sever de iod la gravide poate duce la cretinism gușogen la nou-născuți
* Poate fi endemică sau sporadică
- Gușa endemică:
‣ Incidența crescută în anumite regiuni geografice (> 10% din populație)
‣ Predominanță feminină
‣ Mai frecventă în zonele montane
‣ Deficitul de iod în alimentație constituie cauza principală a bolii
‣ Deficitul de iod ➞ scăderea sintezei hormonilor tiroidieni ➞ crește compensator TSH ➞ hipertrofia celulelor foliculare, hiperplazia epiteliului folicular și gușă nodulară, netumorală și non-inflamatorie, neasociată cu modificări funcționale - Gușa sporadică :
‣ F:M = 8:1
‣ Cauză necunoscută
‣ Adolescenți și adulți tineri
‣ Factori gușogeni: - calciul și fluorul din apă
- crucifere: varză, conopidă, napi, sfecla
- medicamente: litiul, fenilbutazona și acidul p-aminosalicilic
‣ Clinic: (endemică sau sporadică): efectul de masă cervicală, cu stridor
inspirator (trahee),disfagie (esofag), congestia feței și a gâtului (vene
cervicale), sau disfonie (nerv recurent laringian); hemoragia la nivelul unui
nodul sau chist poate provoca dureri locale; eutiroidieni (T4, T3 - în limite
normal-scăzute, TSH - normal sau ușor crescut). În cazul în care nu sunt
tratați, pacienții pot dezvolta hipertiroidism (sdr. Plummer) datorită
prezenței unui nodul hiperfuncțional = gușă multinodulară toxică
‣ Tratament: gușile netoxice sunt tratate cu hormoni tiroidieni exogeni pt.
a reduce nivelul TSH, si astfel a reduce dimensiunea gușii; dacă s-a
produs tranziția nodulilor către o creștere autonomă (toxică) tratamentul
cu hormoni poate deveni ineficient; în cazul în care gușa devine
simptomatică (disfagie, etc.) poate fi necesară intervenția chirurgicală - Morfologie:
‣ Macroscopic: acumularea de coloid produce o marcată creștere a
consistenței glandei, iar suprafața de secțiune e brun-palidă, are aspect
gelatinos–lucios
‣ Microscopic: foliculii variază ca formă și mărime; conțin coloid abundent și
sunt tapetați de celule aplatizate sau cuboidale; pot fi prezente depozite de
hemosiderină, hemoragie, inflamație cronică și granuloame de colesterol
‣ TSH produce hipertrofia si hiperplazia celulelor foliculare tiroidiene ducând
inițial la mărirea difuză si simetrica a glandei - gușă difuză - ; foliculii sunt
tapetați de celule cilindrice aglomerate care proemină sub forma unor proiecții
‣ Daca aportul alimentar de iod crește sau daca necesarul de hormoni tiroidieni
scade, epiteliul folicular stimulat involuează, cu apariția unei glande mărite și bogate in coloid - gușă coloida -, cu aspect pe secțiune de culoare maronie, lucios și translucid; epiteliul folicular aplatizat și cuboidal
‣ Episoadele recurente de hiperplazie si involuție determină o mărire neregulată a glandei - gușa multinodulară
GUSA MULTINODULARA
GUȘA MULTINODULARĂ
- Practic, gușile coloide difuze cu evoluție îndelungată se transformă în guși multinodulare
- Silențioasă dpdv hormonal; în 10% cazuri/10 ani apare tireotoxicoza din cauza unor noduli autonomi care sintetizează hormoni independent de stimularea TSH - gușă multinodulară toxică/ sindrom Plummer
- Apare la persoane mai vârstnice
- Macroscopic:
‣ creștere asimetrică
‣ multinodularitate
‣ poate deveni foarte voluminoasă
‣ pe secțiune noduli neregulați care conțin coloid gelatinos de culoare maronie
‣ hemoragie, calcificări, fibroză, transformări chistice - in leziuni vechi - Microscopic aspect anizofolicular:
‣ numeroși foliculi de dimensiuni variabile, bogați in coloid, captușiți de un epiteliu inactiv aplatizat și arii de hipertrofie și hiperplazie ale epiteliului folicular
‣ cicatrizare neregulată
‣ hemoragii focale + depuneri de pigment de hemosiderină
‣ calcificări focale în zonele de fibroză
‣ formare de microchisturi
BOALA GRAVES
=gușă toxică difuză, cea mai frecventă cauză de hipertiroidism
Boala Graves se caracterizează prin prezența autoanticorpilor activatori anti-TSHR, care stimulează celulele foliculare tiroidiene sa prolifereze și să producă hormoni tiroidieni în absența secreției de TSH
* Incidența maximă în decada a 4-a de viață, cu un istoric familial de boală tiroidiană autoimună, fumat, stres emoțional, status postpartum și antecedente personale ce includ alte afecțiuni autoimune
* F: B = 7:1
* Serologic: niveluri crescute T3, T4 și nivel scăzut TSH
Clinic: gușă, tremor în repaus, tahicardie, miopatie proximală, reflexe tendinoase accentuate, scădere în greutate, dermopatie (piele caldă, umedă) și/sau mixedem pretibial; aprox. jumătate dintre pacienți prezintă oftalmopatie cu exoftalmie, edem palpebral și retracția pleoapei superioare
* Triada:
‣ tireotoxicoză - hipertiroidism endogen (palpitații, tahicardie, tremor, iritabilitate, slăbiciune musculară, scădere în greutate, diaree, malabsorbție)
‣ oftalmopatie infiltrativă (retracția pleoapei sup., slăbirea musculaturii oculare, diplopie, edem periorbital ➞ exoftalmie)
‣ dermopatie infiltrativă (arii localizate de edem al pielii pe fața dorsală a piciorului și/
‣ sau tălpii - mixedem pretibial)
Terapie: administrare cronică de medicamente antitiroidiene (metamizol, carbimazol), terapie cu iod radioactiv, ablația țesutului foarte activ, sau tiroidectomie
Netratat, hipertiroidismul poate duce în cele din urmă la insuficiență tiroidiană progresivă și hipotiroidism
- Macroscopic:
‣ tiroida este crescută simetric, gușă difuză (80g)
‣ suprafață fermă, vag nodulară
‣ capsula intactă
‣ consistență moale, neteda, textură cărnoasă
‣ de culoare roșu inchis
‣ desen vascular intens - Microscopic: ‣ hiperplazie foliculară, fiecare folicul e tapetat de celule epiteliale foliculare inalte, cilindrice dispuse compact, ce poate forma proiecții micropapilare lipsite de ax central fibrovasculare (dg diferențial cu carcinomul papilar), ce proemina in lumen
‣ puțin coloid palid cu margini dantelate ca „mâncat de molie” în zonele din vecinătatea celulelor epiteliale
‣ Infiltrate limfocitare cu formare ce centrii germinativi
TIROIDITA HASHIMOTO
(Tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă, tiroidita cronică autoimună)
* Cea mai frecventă cauză de gușă asociată cu hipotiroidism, din regiunile fără deficit de iod
* Boală autoimună specifică de organ (tiroidita autoimună), cu insuficiența tiroidiană progresivă secundară distrugerii autoimune a glandei, cu apariția gușei și a hipotiroidiei.
* 45-65 ani; mai frecventă la femei, dar și cea mai frecventă cauză de gușă la copii
* Patogeneza:mecanisme autoimune: citotoxicitatea mediata de limfocitele T CD-8+, citokinele (IFN-gamma) și anticorpi antitiroidieni
* Clinic: se dezvoltă lent, cu gușă fermă, nodulară, cu prezența de anticorpi serici
„antitiroidieni” (cel mai frecvent antiTPO și/sau antitiroglobulină) și un TSH crescut; ocazional, distrucția activă a tiroidei poate produce un hipertiroidism tranzitor (hashitoxicoză)
* Tratament: hormoni tiroidieni/chirurgical
* Risc crescut de a dezvolta un limfom tiroidian cu celulă B, dar și alte boli autoimune, endocrine (diabet tip 1 și adrenalită autoimună) și nonendocrine (lupus eritematos sistemic, miastenia gravis, sindrom Sjogren)
- Macroscopic: ‣ tiroidă fermă, mărită de volum (60-200 g), difuz
și simetric
‣ capsulă intactă, rar aderă de țesuturile vecine
‣ pe secțiune aspect palid, culoare gri-cafenie datorită abundenței de ţesut limfoid
* Microscopic: ‣ parenchim tiroidian înlocuit de infiltrat inflamator cu celule mononucleare, format din limfocite mici, plasmocite, ce formează centrii germinativi bine dezvoltați
‣ foliculi tiroidieni atrofici, delimitați in multe regiuni de celule epiteliale numite celule Hürthle sau oxifile cu citoplasma abundentă, eozinofilă și granulară - aceasta fiind un răspuns metaplazic al epiteliului folicular cubic aplatizat normal la prezența agresiunii; poate fi prezentă și metaplazie scuamoasă
‣ stroma cu fibroză redusă ce nu depășește capsula glandei
‣ la unii pacienți tiroida poate fi mică fibrotică, infiltrată cu limfocite
CARCINOAME TIRODIENE
- Subtipuri:
‣ carcinomul papilar (peste 85% din cazuri)
‣ carcinomul folicular (5-15% din cazuri)
‣ carcinomul anaplazic (nediferențiat) (sub 5% din cazuri)
‣ carcinomul medular (5% din cazuri) - Tumorile bine diferențiate reprezintă 90-95% din carcinoamele tiroidiene; doar 10 % din pacienți mor din cauza cancerului tiroidian
- Tumorile slab diferențiate sunt printre cele mai agresive tumori maligne
CARCINOMUL PAPILAR TIROIDIAN
- Carcinoamele papilare sunt cea mai frecventă formă de cancer tiroidian
- Pot să apară la orice vârstă, mai frecvent 20-50 ani, F:B 3:1; este, de asemenea, și cel mai frecvent tip de tumoră malignă tiroidiană la copii și adolescenți
- Atât administrarea în exces de iod, cât și expunerea anterioară la radiații
ionizante, au fost asociate cu dezvoltarea carcinomului papilar - Clinic:
‣ tumori non-funcționale ➞ se manifestă în general ca mase tumorale
nedureroase la nivelul gâtului sau metastaze într-un ganglion limfatic cervical
‣ puțini pacienți prezintă metastaze hematogene (cel mai frecvent pulmonare) în momentul diagnosticului
‣ aspirația cu ac fin permite stabilirea unui diagnostic preoperator
‣ supraviețuire la 10 ani > 95%; prezența metastazelor izolate în ganglionii
limfatici cervicali nu influențează semnificativ prognosticul
‣ supraviețuirea pe termen lung depinde de: vârstă (prognostic mai prost >
40 ani), extinderea extratiroidiană, metastaze la distanță (stadiul)
Macroscopic:
* se pot prezenta ca leziuni solitare sau
multifocale
* de la leziuni microscopice identificate
incidental, la tumori cu dimensiuni mari
* pot fi bine delimitate, chiar încapsulate,
sau pot infiltra parenchimul adiacent, cu
margini imprecise
* pe secţiune: aspect granular determinat
de calcificările focale, și uneori conțin
focare papilare vizibile macroscopic
* 25% din cazuri au metastaze ganglionare
* metastazele hematogene sunt rare în
acest tip de carcinom (frecvente în tipul
folicular de carcinom tiroidian)
Microscopic:
* definit microscopic prin arhitectura papilară și caracteristicile nucleare distinctive
* nucleii celulelor din carcinoamele papilare conţin cromatină foarte fin dispersată ➞ aspect transparent - „nuclei cu aspect de sticlă mată”, nuclei „orphan Annie eye”
‣ invaginațiile citoplasme la nivelul membranei nucleare creează impresia unor incluzii intranucleare („pseudoincluzii”) și sanțuri nucleare longitudinale (aspect nuclear de „boabă de cafea”)
- arhitectură papilară: papilele neoplazice au un ax central
fibrovascular, spre deosebire de papilele hiperplazice din boala Graves - în interiorul papilelor sunt frecvent prezente structuri calcificate concentrice = „corpi psammomatoși”
- frecvent focare de invazie limfatică, rar invazia vaselor sanguine
- peste 50% au metastaze în ganglionii limfatici cervicali
adiacenți
CARCINOMUL FOLICULAR TIROIDIAN
- 5-10% din cancerele primitive tiroidiene
- F:B 3:1; apar la o vârstă mai înaintată decât carcinoamele papilare, incidență maximă 40 - 60 ani
- Mai frecvent în regiunile unde există deficit de iod (reprezintă 25-40% din cancerele tiroidiene)
- Clinic:
‣ se prezintă cel mai frecvent ca o masă nedureroasă la nivelul gâtului, ce asociază o masă compresivă locală
‣ metastazează pe cale hematogenă în plămâni, oase și ficat ( pot fi prima
manifestare) ; metastazele în ganglionii limfatici regionali sunt rare
‣ 50% dintre pacienţii cu carcinoame larg invazive decedează din cauza bolii în 10 ani, sub 10% în cazul carcinoamelor foliculare minim invazive (invazia capsulară are un prognostic excelent, invazia vasculară crește riscul de apariție a metastazelor la distanță)
‣ tratamentul prin excizie chirurgicală; metastazele bine diferențiate pot capta iodul radioactiv care poate fi utilizat pt identificarea și ablația acestora; deoarece leziunile mai bine diferențiate pot fi stimulate de TSH, pacienții pot primi tratament cu hormoni
tiroidieni după intervenția chirurgicală pentru a inhiba secreția endogenă de TSH
Macroscopic:
* tipic: tumoră încapsulată; capsula mai groasă și mai neregulată decât
cea a adenomului folicular; > 1 cm
* Pe secțiune are aspect solid, brun–palid, cu degenerescență chistică și
zone hemoragice
Microscopic:
* majoritatea carcinoamelor foliculare sunt alcătuite din celule relativ
uniforme, organizate în mici foliculi asemănători celor din glanda
normală
* în unele cazuri diferenţierea foliculară este mai puțin evidentă
* carcinoamele foliculare pot fi extrem de invazive, (infiltrează
parenchimul tiroidian și țesuturile moi extratiroidiene), sau minim
invazive (leziuni net delimitate care pot fi imposibil de deosebit de
adenoamele foliculare) ➞ necesită o examinare histologică atentă a
interfeței capsulă tumorală-parenchim tiroidian, pentru a exclude
invazia capsulară și/sau vasculară
* leziunile foliculare cu caracteristici ale nucleului tipice pentru
carcinoamele papilare trebuie considerate forme foliculare ale
cancerelor papilare
MENINGITA ACUTĂ BACTERIANĂ
Meningita este un proces inflamator acut al leptomeningelui și LCR din spațiul subarahnoidian
- Patru căi principale de apariție:
‣ Diseminare hematogenă
‣ Inoculare directă
‣ Extensie de la procese inflamatorii din vecinătate (sinuzite, abcese dentare)
‣ Propagare de la SN periferic (rar - în rabie, infecția cu herpes simplex) - Meningita bacteriană este o urgență medicală, netratată are o rată mare de
mortalitate - Meningita bacteriană acută este mai frecventă la copii (1 lună – 2 ani)
- Clinic:
‣ febră
‣ dureri de cap
‣ redoare de ceafă
‣ greaţă, vomă, fotofobie
‣ confuzie, somnolență
Macroscopic: * meninge cu aspect tulbure, îngroșat
* desen vascular accentuat (hiperemie) * exudat purulent, galben-cafeniu în spa
țiul subarahnoidian
* grad variabil de edem cerebral
Microscopic: * inițial: exsudat inflamator acut (PMN, piocite
și fibrină) în spațiul subarahnoidian ± focare de hemoragie; hiperemie vasculară
* exsudatul se poate extinde în spaţiul perivascular
* glioză reactivă ușoară în țesutul cerebral din vecinătate
SCHWANNOMUL
Tumoră benignă a nervilor periferici cu origine în celulele Schwann
- Orice vârstă, mai frecvent în decadele 3-6
- Creștere lentă
- Localizare: n. cranieni (acustic, trigemen), spinali (reg. lombară, toracală,
cervicală), intercostali, etc. Din cauză că nu au teci de mielină, n. olfactiv
și n. optic nu formează astfel de tumori - Produce simptomatologie prin compresia locală a nervilor afectați sau a
structurilor adiacente (trunchi cerebral, măduva spinării) - Schwannoamele sunt frecvent asociate cu mutaţii inactivatoare ale genei
NF2 de pe cromozomul 22 - La nivelul cutiei craniene, majoritatea schwanoamelor apar în unghiul
cerebelo-pontin, fiind atașate de ramul vestibular al nervului VIII.
Persoanele afectate manifestă frecvent tinitus și pierderea auzului, tumora
fiind deseori numită „neurinom acustic”, deși este un schwannom vestibular
Macroscopic:
* tumoră solitară, încapsulată, ovoidă/fuziformă
* consistenţă fermă, culoare alb-gălbuie
* ataşată la nerv
* pe secțiune: ± focare chistice/hemoragice (mai ales în tumorile mari)
Microscopic: * prezintă arii compacte hipercelulare organizate în fascicule (Antoni A) și hipocelulare, mixoide(Antoni B)
* vase cu pereţi îngroșați / hialinizați;
* 2 modele: ‣ tipul Antoni A: arii dens celulare - corpii Verocay = nuclei dispusi în palisadă în jurul unor zone anucleate eozinofile
‣ tipul Antoni B: aspect spongios, celule
xantomatoase, degenerescență chistica
NEUROFIBROMUL
- Neurofibroamele se pot prezenta ca mase localizate discret (cel mai
frecvent neurofibrom cutanat sau neurofibrom solitar la nivelul nervilor
periferici), sau ca o leziune infiltrativă ce crește în interiorul unui nerv
periferic (neurofibrom plexiform) - Neurofibromul cutanat prezintă creștere nodulară, uneori cu
hiperpigmentare cutanata; ele pot fi sesile/pediculate. Riscul transformării
maligne este extrem de mic, având de obicei preocupare cosmetică - Neurofibroamele plexiforme pot provoca deficite neurologice
semnificative, atunci când afectează trunchiuri nervoase mari, fiind dificil
de rezecat, cu potențial de transformare maligna. - Prezența, fie a unor neurofibroame multiple, fie a neurofibroamelor
plexiforme, sugerează diagnosticul de neurofibromatoză de tip 1 (NF1) - Afectează nervii mici, n. profunzi ai retroperitoneului și ai tractului gastro-
intestinal
Macroscopic: * cel mai frecvent apare ca o leziune cutanată mică, sesilă/pediculată
* epidermul de acoperire poate fi pigmentat
- când apare la nivelul nervilor profunzi
produce o creștere fuziformă a trunchiului nervului - nu are capsulă; crește în nerv
- pe secțiune aspect moale, gelatinos, cenușiu
Microscopic: * celule cu nuclei ovali-alungiţi dispuşi într-o matrice cu fibre colagene şi substanţă mucinoasă; arii mixoide, hipocelulare, vasele sanguine au pereţi subţiri
PROLIFERĂRI NEOPLAZICE ALE LEUCOCITELOR
- În funcție de originea celulelor tumorale, proliferările neoplazice pot fi împărțite în
trei mari categorii:
‣ Neoplasmele limfoide, care includ limfoamele nonHodgkin (LNH), limfoamele
Hodgkin, leucemiile limfocitare, neoplasmele plasmocitare și afecțiunile
înrudite. În multe cazuri tumorile sunt alcătuite din celule asemănătoare
limfocitelor normale aflate într-unul din stadiile de diferențiere, trăsătură ce
este utilizată drept criteriu pentru clasificarea lor
‣ Neoplasmele mieloide au originea în celulele progenitoare care dau naștere
elementelor figurate ale sângelui: granulocite, eritrocite și trombocite.
Neoplasmele mieloide se împart în trei subcategorii destul de distincte:
leucemii mieloide acute (celulele progenitoare imature se acumulează în
măduva osoasă), boli mieloproliferative (creșterea inadecvată a producției de
elemente figurate ale sângelui duce la creşterea numărului celulelor sanguine)
și sindroame mielodisplazice (hematopoieză ineficientă și citopenie)
‣ Neoplasmele histiocitare sunt leziuni proliferative ale macrofagelor și ale
celulelor dendritice, includ proliferarea celulelor Langerhans (histiocitozele cu
celule Langerhans)
NEOPLASME LIMFOIDE
- Sistemul limfoid este format din: limfocite T și B circulante și celule natural killer (NK) ,care se dezvoltă din celulele stem limfoide din măduva osoasă, și organe limfoide secundare, care includ, în principal, ganglionii limfatici, splina și timusul; de asemenea, amigdalele din oro- și nazofaringe (inelul Waldeyer), țesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT) în intestin, plămâni și piele
- celulele T se maturează și se diferențiază în timus; celulele B suferă activare, transformare și
selecție în ganglionii limfatici; celulele NK sunt eliberate direct în circulație ca limfocite granulare mari - Neoplasmele limfoide variază considerabil în ceea ce privește prezentarea clinică și evoluția
‣ leucemii - afectează măduva osoasă și sângele periferic
‣ limfoame - formațiuni tumorale la nivelul ganglionilor limfatici și al altor țesuturi
‣ neoplasmele plasmocitare - afectează oasele și se manifestă ca formațiuni discrete care produc simptome sistemice cauzate de producția unei imunoglobuline monoclonale complete sau incomplete
- Toate neoplasmele limfoide au potențialul de a disemina în ganglionii limfatici și în diverse alte ţesuturi, în special în ficat, splină, măduva osoasă și sângele periferic
- Diagnosticul de certitudine al neoplasmelor limfoide se
stabilește numai pe baza caracteristicilor morfologice și moleculare ale celulelor tumorale, deoarece acestea au tablou
clinic și simptome similare. Cel mai important aspect este tipul
celulei tumorale și nu localizarea neoplasmului - Proliferările tumorale cu limfocite B și T sunt adesea alcătuite din celule oprite într-un anumit stadiu al diferenţierii lor normale sau derivate din el. Diagnosticul și clasificarea acestor tumori se
bazează pe teste (imunohistochimie, citometrie în flux) care detectează antigene specifice (markeri) ale unei linii celulare sau ale maturării. Markerii sunt denumiți pe baza numărului clasei de diferenţiere (CD, cluster of differentiation) - Limfoamele sunt neoplazii clonale ale limfocitelor
- Limfoamele cu celule B, celule T sau cu celule NK pot fi imature (derivă din
celule precursoare, limfoblaști), sau mature (derivă din celule efectoare,
mature) - cele din urmă fiind cele mai frecvente - Deși toate limfoamele sunt maligne, ele prezintă un spectru larg dpdv al
evoluției clinice; unele au o evoluție clinică indolentă (nu necesită tratament), în timp ce altele sunt foarte agresive (pot cauza decesul într-un timp scurt, dacă
nu sunt tratate) - Limfoamele afectează limfoganglionii, dar orice tip de țesut sau organ poate fi
interesat (tract gastro-intestinal, tiroida, ficatul, pielea, plămânii, creierul) - Dacă celulele tumorale limfoide sunt prezente în circuitul sangvin și/sau la
nivelul măduvei hematogene, tumora este de tip „leucemic” sau „periferică” - Cele mai frecvente limfoame sunt derivate din limfocite B din centrul germinativ sau post-germinale, care au suferit procesul de hipermutaţie somatică și de comutare a clasei de imunoglobulină
- Comutarea de clasă și hipermutația somatică sunt fenomene ce
predispun la instabilitate genomică ➞ celulele B din centrul germinativ au un risc înalt de mutații potențial oncogenice (multe dintre translocațiile cromozomiale recurente prezente în neoplasmele cu celule B mature implică locusuri ale imunoglobulinelor) - Celulele T mature, care sunt stabile din punct de vedere genomic, dau rareori naștere la limfoame și foarte rar
prezintă translocații cromozomiale
Clasificarea OMS a neoplasmelor
limfoide ia în considerare
morfologia, celula de origine
(stabilită prin imunofenotipare),
manifestările clinice și genotipul
(e.g. cariotipul, prezenţa
genoamelor virale). Această
clasificare cuprinde toate
neoplasmele limfoide, inclusiv
leucemiile și mielomul multiplu, pe
care le deosebeşte, în funcție de
origine, în trei mari categorii: (1)
tumori cu celule B, (2) tumori cu
celule T și celule NK și (3) limfom
Hodgkin
- Toate neoplasmele limfoide provin dintr-o singură celulă transformată malign și prin urmare sunt monoclonale. Celulele fiice provenite dintr-o celulă progenitoare malignă dată, vor avea aceeași configurație a genelor receptorilor antigenici și vor
sintetiza receptori antigenici identici (imunoglobuline sau receptori ai celulelor T).
Analiza rearanjării genelor receptorilor antigenici poate fi utilizată pentru a
deosebi neoplasmele monoclonale de procesele reactive policlonale - Neoplasmele limfoide afectează funcția imunitară normală. Pot fi întâlnite, uneori la același pacient, atât imunodeficiența, cât şi autoimunitatea; pacienţii cu imunodeficiență mostenită sau dobândită prezintă un risc crescut de a dezvolta anumite neoplasme limfoide, în special cele asociate infecției cu EBV
- În cazul LNH, testele moleculare arată de obicei o diseminare considerabilă a
tumorii în momentul diagnosticului. Prin urmare, numai terapia sistemică
poate fi curativă. Limfomul Hodgkin se dezvoltă, însă, de obicei, într-un singur
țesut și diseminează într-o manieră predictibilă în grupurile de ganglioni
limfatici din vecinătate. Din acest motiv, în stadiile incipiente ale evoluției,
poate fi uneori tratat numai prin terapie locală
LIMFOMUL HODGKIN
Limfoamele Hodgkin clasice sunt alcătute dintr-un substrat inflamator
proeminent și din celule maligne Hodgkin Reed-Sternberg, dispersate
- Limfoamele Hodgkin se dezvoltă într -un singur ganglion limfatic sau grup de
ganglioni limfatici și se extind treptat la ganglionii limfatici din vecinătate - Clasificare:
‣ cu scleroză nodulară
‣ cu celularitate mixtă
‣ bogat în limfocite
‣ cu depleție limfocitară
‣ limfom nodular cu predominanță limfocitară - Patogeneză:
‣ toate celulele RS prezintă aceleași rearanjamente ale genelor
imunoglobulinelor și hipermutație somatică → LH se formează din celulele
B din centrul germinativ
‣ EBV este prezent în celulele RS în 70% din cazurile cu celularitate mixtă (mai
puțin în alte forme „clasice” de limfom Hodgkin)
Clinic: adenopatie periferică nedureroasă ce afectează o singură
grupă de ganglioni limfatici (frecvent cervicali, mediastinali); 40%
simptome B: febră, transpirații nocturne și pierdere în greutate;
prurit pe măsură ce boala progresează
Factori de prognostic bun: (1) vârsta tânără, (2) stadiul clinic jos, (3)
lipsa simptomelor B
Complicațiile LH: compromiterea organelor vitale prin efectul de
masă al tumorii; infecțiile secundare defectelor primare de
hipersensibilitate de tip întârziat și efectele imunosupresoare ale
terapiei; post-terapie poate sa apară a doua malignitate (LMNH agresiv, leucemie acută mieloblastică
- Condiţia obligatorie pentru un limfom Hodgkin este celula Reed-Sternberg (RS):
‣ celulă foarte mare (15-45 μm)
‣ nucleu multilobat enorm, nucleoli extrem de proeminenți, anvelopa nucleară vizibilă
‣ caracteristice sunt celulele cu doi nuclei / lobi nucleari așezaţi în oglindă, fiecare cu un nucleol eozinofil mare (asemănător unei incluzii), înconjurat de o zonă clară → aspect de „ochi de bufniță”
‣ citoplasmă abundentă, de obicei uşor eozinofilă
‣ celulele RS tipice au un imunofenotip caracteristic:
CD15+ CD30+ CD45- - Celulele RS tipice sunt frecvente în subtipul cu celularitate mixtă, sunt neobișnuite în subtipul cu scleroză nodulară, și sunt rare în subtipul cu predominanță limfocitară
- Limfomul Hodgkin cu scleroză nodulară este forma cea mai frecventă
- F = B; afectează predominant ganglionii limfatici cervicali inferiori, supraclaviculari și mediastinali
- Incidența maximă la adolescenți sau adulți tineri (15-30 de ani), prognosticul este excelent
- Morfologic: ‣ prezența unei variante particulare de celulă RS, celula lacunară: de mari dimensiuni, cu nucleu multilobat unic, nucleoli mici multiplii
și citoplasmă abundentă palidă. lmunofenotipul variantelor lacunare este identic cu al altor celule RS
‣ prezenţa benzilor de colagen care împart țesutul limfoid afectat în noduli circumscriși.
Fibroza poate fi redusă sau extinsă, iar infiltratul celular conține limfocite, eozinofile, histiocite și celule lacunare
- Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă
‣ este cea mai frecventă formă de LH la vârste > 50 ani și constituie aprox. 25% din toate cazurile
‣ sunt prezente numeroase celule RS clasice într -un infiltrat inflamator care conține limfocite mici, eozinofile, plasmocite și macrofage
‣ diseminarea și asocierea cu manifestări sistemice sunt mai probabile decât în subtipul cu scleroză nodulară
‣ cea mai mare asociere cu EBVși HIV
- Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară
‣ 5% din limfoamele Hodgkin, bărbați între 30-50 de ani
‣ pacienții se prezintă cu limfadenopatie izolată cervicală sau axilară, inghinali; afectare viscerală rară; 20%simptome B; prognostic bun, evoluție indolentă
‣ caracterizat de celule limfohistiocitare (L&H), variantă a cel. RS, cu nucleu delicat, multilobat şi pufos asemănător cu floricelele de porumb (‘’celule în popcorn”)
‣ cel. L&H se găsesc în noduli mari, care conțin în principal limf. B în stare de repaus + macrofage
‣ rare cel. RS clasice ‣ fenotip cel. L&H: CD20, CD30, Ig de suprafață
LIMFOAME CU CELULĂ B MATURĂ
- Limfoamele cu celulă B matură sunt proliferări clonale al limfocitelor B diferențiate. Pe măsură ce limfocitele B parcurg diferite stadii de maturare și diferențiere, de la celula B naivă la limfocite B cu memorie și plasmocite, limfoamele pot evolua de la oricare stadiu din această evoluție
- Limfoamele cu celulă B matură reprezintă peste 90% dintre limfoamele de la nivel global
- La nivel global, cel mai frecvent limfom este limfomul cu celulă mare (37%) și limfomul folicular (29%), excluzând limfomul Hodgkin și mielomul multiplu
- Cele mai multe limfoame cu celulă B mature apar la vârstnici (excepție limfomul cu celulă mare B
mediastinal cu vârsta medie de apariție de 35 de ani) - Factori de risc: imunodeficiențe (infectie HIV, congenitale), boli autoimune, agenți infecțioși: virus Epstein-Barr, virus hepatitic C, HHV-8, Helicobacter pylori), factori de mediu (ierbicide, pesticide)
- Caracteristici clinice: limfoamele cu celule B alcătuite din celule de talie mică au, de regulă, o evoluție indolentă (dar nu răspund la terapia standard), iar limfoamele cu celule B de talie mare,
sunt, de regulă, agresive (dar, răspund, fiind chiar curabile, la terapia standard)
LIMFOMUL FOLICULAR
- Celulele tumorale urmează modelul de creștere normal al celulelor B din centrul germinativ. În majoritatea cazurilor, afecțiunea se asociază cu o translocație (t14; 18) care determină supraexpresia BCL2;
- Limfomul folicular apare la > 50 ani * Se manifestă de obicei prin limfadenopatie generalizată nedureroasă;uneori febră, fatigabilitate și transpirații nocturne (simptome B)
- Evoluția este îndelungată (supraviețuire medie 7-9 ani) ,dar nu este curabil
- Morfologie: ‣ arhitectura ganglionilor limfatici este ștearsă de obicei de o proliferare nodulară, cu foliculi neoplazici cu densitate mare, aranjament spate-în-spate, cu puține zone paracorticale între ei
‣ celulele tumorale sunt heterogene: amestec de centrocite mici cu
centroblaști de talie mare
‣ celulele neoplazice predominante, sunt ușor mai mari decât limfocitele aflate în stare de repaus și au nuclei angulaţi „clivați” cu indentații proeminente și invaginații liniare; cromatina nucleară este densă și condensată, iar nucleolii sunt greu vizibili (centrocite)
‣ alături de aceste celule mici și „clivate” se găsesc (în general în minoritate) celule mai mari cu cromatimă veziculară, mai mulți nucleoli și citoplasmă puțină (centroblaști)
‣ mitoze rare și celule apoptotice absente (diferențe față de hiperplazia foliculară)
LIMFOMUL DIFUZ CU CELULĂ MARE B
- Limfomul difuz cu celulă mare B este cel mai frecvent tip de limfom la adulți, aprox. 50% din LNH; între 60-70 de ani
- Unele apar de novo, altele reprezintă transformarea sau progresia de la tipuri mai indolente de limfom
- Include mai multe subtipuri, toate cu evoluție naturală agresivă:
‣ limfomul difuz cu celulă mare B asociat EBV se dezvoltă în contextul SIDA sau al imunosupresiei iatrogene
‣ limfoame primare ale seroaselor, asociate cu Herpes virusul sarcomului Kaposi (KSHV, HHV-8)
‣ limfomul mediastinal cu celulă mare B apare de obicei la femei tinere și diseminează cu predilecție în viscerele
abdominale și SNC - Pacienții se prezintă cu mase tumorale unice sau multiple, care cresc rapid în dimensiuni și sunt adesea simptomatice,
frecvent cu afectare extraganglionară; febră, transpirații nocturne, oboseală (si,ptome B) - Deoarece aceste tumori au o rată extrem de înalt proliferativă, sunt sensibile la agenți chimioterapici, obținându-se remisii complete
- Morfologie:
‣ celulele B neoplazice sunt mari (3-4x față de limf. în repaus) și au aspect
variabil în funcție de tumoră: centroblastic (cel mai frecvent), imunoblastic sau anaplazic (pleomorfic) - centroblastic: în multe tumori predomină celulele cu un nucleu rotund
sau oval, cromatină dispersată, mai mulți nucleoli distincți și puțină citoplasmă palidă - imunoblastic: alteori celulele au un nucleu rotund sau vezicular
multilobulat, unul sau doi nucleoli dispuși central și citoplasmă
abundentă palidă sau bazofilă - anaplazic: rar, celulele tumorale sunt înalt anaplazice, cu celulele tumorale gigante asemănătoare cel. Reed-Sternberg
LIMFOMUL BURKITT
- Limfomul Burkitt este una din tumorile maligne cu creștere accelerată; este strâns corelat cu translocații ce implică
gena MYC de pe cr. 8, frecvent cu gena IgH de pe cromozomul 14 - Formă endemică (Africa) este cea mai frecventă malignitate la copil; incidența maximă 4-7 ani și afectează
maxilarul, oasele feței și viscerele abdominale (infecția cu EBV prezentă în toate cazurile) - Forma sporadică afectează copiii și adulții tineri (vârsta medie 30 ani); se prezintă ca masă abdominală la nivel
ileo-cecal (30% infecție EBV); pot fi afectate ovarele, rinichii și sânul - Forma asociată imunodeficienței apare, in principal, în infecția cu HIV și poate fi manifestarea inițială a SIDA
- Limfomul Burkitt este unul dintre neoplasmele cu cea mai rapidă rată de dezvoltare; totuși, prin administrarea chimioterapiei agresive, majoritatea cazurilor pot fi vindecate
- Morfologie:
‣ cel. tumorale au dimensiune intermediară și de obicei conțin nuclei rotunzi sau ovali și 2-5 nucleoli distincți
‣ cel. au cantitate moderată de citoplasmă bazofilă sau amfofilă, cu mici vacuole lipidice (vizibil numai pe frotiu)
‣ caracteristic: rate foarte mari de proliferare (mai mult de 95%) și apoptoză → prezența de numeroase macrofage cu resturi nucleare digerate → aspect de „cer înstelat”
