ANATOPAT GL MAMARA SI AP GENITAL FEMININ Flashcards
(30 cards)
MODIFICĂRI FIBRO-CHISTICE ALE GL MAMARE
- Termenul de fibro-chistic se aplică la diverse modificări nonproliferative ale
glandei mamare feminine cu formarea de chisturi micro- și macroscopice,
metaplazie apocrină, hiperplazie epitelală ușoară (mai puțin de 4 straturi
celulare deasupra membranei bazale) și o creștere a stromei fibroase =
răspuns fiziologic exagerat. - Denumirea mai veche era „boală fibrochistică” (mastopatie fibrochistică,
boala Reclus, mastoză fibrochistică), însă se preferă termenul de modificări
fibrochistice, deoarece majoritatea acestor modificări au semnificație clinică
minoră (cu excepția necesității de a le deosebi de cancer) - Modificările fibrochistice sunt anomaliile mamare cele mai frecvente -
prezente la o treime din femeile cu vârsta între 20 și 50 de ani. - Majoritatea femeilor sunt asimptomatice, dar unele prezintă noduli și, ocazional, durere; tipic, leziunile sunt multifocale și bilaterale.
- Modificările fibrochistice pot fi împărțite în tipuri nonproliferative și
proliferative
MODIFICĂRI FIBROCHISTICE NON-PROLIFERATIVE
- Chisturile și fibroza sunt tipurile cele mai frecvente de modificări
fibrochistice - Caracterizate prin creșterea stromei fibroase asociată cu dilatarea ductelor
și formarea unor chisturi de mărime variabilă - Modificările fibrochistice pot fi unice, prin formarea unui singur chist mare
la nivelul unui sân, dar de obicei sunt multifocale și frecvent bilaterale - Zonele afectate sunt imprecis delimitate, cu creșterea difuză a densității și nodularitate discretă la mamografie
- Macroscopie:
‣ au diametru între < 1cm și 5cm
‣ nesecționate au culoare de la brun la albastrui și conțin un fluid apos,
tulbure
‣ secrețiile din interiorul chistului se pot calcifica, iar la mamografie apar
sub formă de microcalcificări - Microscopie:
‣ epiteliu care la chisturile mari poate fi aplatizat sau chiar complet atrofic
‣ metaplazie apocrină = celulele mari de tip apocrin, cu citoplasmă abundentă granulară, eozinofilă
‣ stroma este sclerozantă - Frecvent infiltrat stromal limfocitar în toate tipurile de modificări fibrochistice
MODIFICĂRI FIBROCHISTICE PROLIFERATIVE
HIPERPLAZIE
- Hiperplazia epitelială se caracterizează prin prezența unui număr mai mare de două straturi de celule în ducte
- Variază de la hiperplazia ușoară, cu celule normale, până la hiperplazia
atipică, cu elemente similare unui carcinom in situ - Macroscopic: hiperplazia epitelială nu are caracteristici distincte, ci predomină modificările fibroase și chistice
- Microscopic - spectru larg de modificări proliferative:
‣ ductele, ductulele și lobulii pot fi ocupate de celule cuboidale ordonate printre care pot fi distinse mici structuri glandulare (denumite fenestrații)
‣ uneori proliferările epiteliale proemină sub forma unor excrescențe papilare mici, multiple, în lumenul ductal (papilomatoză ductală)
‣ gradul de hiperplazie (apreciat după numărul de straturi ale epiteliului intraductal) poate fi ușor, moderat sau marcat
‣ ocazional hiperplazia produce microcalcificări la mamografie, ridicând
problema prezenței unui cancer
‣ secrețiile din interiorul chistului se pot calcifica, iar la mamografie apar sub formă de microcalcificări - Hiperplazia ductală atipică și hiperplazia lobulară atipică sunt asociate cu risc de carcinom invaziv
ADENOZA SCLEROZANTA
* Modificare fibrochistică cu caracteristici clinice și morfologice similare cu cele
ale carcinomului
* Apare mai rar decât chisturile și hiperplazia
* Leziunile sunt reprezentate de fibroză intralobulară marcată și proliferarea
ductelor mici și acinilor
* Macroscopic: consistență fermă, elastică, similară cu cea a cancerului mamar
* Microscopic:
‣ proliferarea spațiilor luminale (adenoză) tapetate de celule epiteliale și
mioepiteliale ➞ formațiuni alcătuite din mici glande în interiorul unei strome fibroase
‣ glandele înghesuite sunt dispuse spate în spate, în contact una cu alta printr-unul sau mai multe straturi de celule
‣ fibroza marcată a stromei care comprimă și distorsionează epiteliul
proliferat se asociază întotdeauna cu adenoză = „adenoză sclerozantă”
‣ proliferarea excesivă a țesutului fibros poate comprima total lumenul
acinilor și al ductelor ➞ aspect de cordoane celulare solide, dificil de
diferențiat histologic de carcinomul ductal invaziv. Diagnostic diferențial: prezența stratului epitelial dublu și a celulelor mioepiteliale
CANCERUL DE GLANDĂ MAMARĂ
- A 2-a cauză de mortalitate, dupa cancerul pulmonar
- Rar < 35 ani; excepție cazurile familiale
- Incidența cancerelor ER negative crește rapid până la vârsta de 50 de ani, după care stagnează sau scade; în schimb,
cancerele mamare ER pozitive continuă să crească și după această vârstă (vârsta medie 70 de ani) - Clinic: ‣ masă palpabilă
‣ anomalii mamografice
‣ uneori aspect de coajă portocală al tegumentului
‣ retracție mamelonară
‣ ulcerația tegumentului
FACTORI FAVORIZANTI
* Genetici:
‣ mutații germinale în gena BRCA1 asociate și cu dezvoltarea carcinoamelor ovariene, mutații ale genei BRCA2
‣ sindrom Li-Fraumeni – multiple sarcoame și carcinoame (mutații ale p53)
‣ boala Cowden (polipi gastrointestinali, trichilemoame multiple, risc crescut de apariție a carcinoamelor de tiroidă și gl mamară)
- Vârsta: incidența crește cu vârsta
- Geografici: apare de 4-5 ori mai frecvent în țările industrializate față de țările în curs de dezvoltare
- Perioadă fertilă lungă (menarha precoce - înainte de 11 ani -, menopauza târzie)
- Paritatea (mai frecvent la nulipare)
- Vârsta primei nașteri ( înainte de 20 de ani - rol protector)
- Alăptarea: riscul scade cu cât perioada de alăptare e mai lungă
- Obezitatea – creșterea sintezei de estrogeni în depozitele adipoase
- Administrarea exogena a estrogenilor – risc ușor crescut în cazul tratamentului cu doze crescute pentru simptomele menopauzei - terapia de substituție hormonală (1,2-1,7 ori)
- Modificări fibrochistice cu hiperplazie epiteliala atipică
- Ooforectomia înainte de 35 de ani scade riscul de cancer
CLASIFICARE * Cancerul mamar se clasifică în funcție de prezența sau absența invaziei membranei bazale limitante: cancerele care nu depășesc membrana bazală se numesc carcinoame in situ, iar cele care au au depășit-o sunt numite carcinoame
invazive sau infiltrative
* Forme principale de carcinom mamar:
A. Non-invazive (15-30%)
1. Carcinomul ductal in situ (CDIS) - 80% din non-invazive
2. Carcinomul lobular in situ (CLIS) - 20% din non-invazive
B. Invazive (infiltrative) (70-85%)
1. Carcinomul ductal invaziv („fără alte specificații”) - 80% din invazive
2. Carcinomul lobular invaziv - 10% din invazive
3. Carcinomul medular
4. Carcinomul coloid (carcinomul mucinos)
5. Carcinomul tubular
6. Alte tipuri
CARCINOAME NON INVAZIVE
CARCINOMUL DUCTAL IN SITU
- Preinvaziv – formează foarte rar
masă palpabilă - Nu este detectat clinic, doar
imagistic din cauza microcalcificărilor (screening !!!) - Proliferare de celule maligne în
interiorul ductelor, fără depășirea
membranei bazale - Grade variate de diferențiere
(scăzut, intermediar, crescut) - Adesea multifocal
CARCINOMUL LOBULAR IN SITU
- Descoperit intâmplător pe biopsie –
fără calcificări sau reacție stromală - Bilateral - 20% - 40%
- Femei tinere
- Celule discoezive cu nuclei rotund-
ovali și nucleoli mici. Fără atipii, pleomorfism, mitoze, necroză - Pierde expresia E-caderinei
CARCINOMUL DUCTAL INVAZIV
- Cea mai frecventă formă de
cancer de sân invaziv - Caracterizat de invazia stromei
de către o populație de celule
epiteliale derivate din ductele
terminale - Adesea formează o masă
palpabilă
MACROSCOPIE
- Localizare: mai frecventă în cadranul supero- extern (50%); 10% în fiecare dintre celelalte
cadrane; 20% zona centrală, subareolară
* Poate fi bilateral și multicentric
* Masă palpabilă / anomalii pe mamografie
* În stadii avansate e aderentă la tegument, edem (aspect de coajă de portocală), retracție mamelonară, sângerari, ulcerații tegumentare
* Formațiune nodulară, stelată, de
dimensiuni variabile ± aderentă la
structurile vecine
* Consistență crescută
* Pe secțiune: leziune cu aspect stelat, de
culoare alb-gălbuie, cu zone de necroză și mici focare de calcificare
MICROSCOPIC
- Celule tumorale maligne cu dispoziție în cordoane, în cuiburi, cu formare de tubi ± arii solide separate de o stromă fibroasă
- Absența celulelor mioepiteliale
- Invazia vasculară/perineurală uneori prezentă
- Stabilirea gradului tumoral în funcție de următorii parametri (scor Bloom–Richardson):
formare de tubi (proliferarea celulelor epiteliale, cu diferite grade de diferențiere glandulară), pleomorfism nuclear (atipii nucleare), activitate mitotică (mitoze atipice)
CARCINOM LOBULAR INVAZIV : MACROSCOPIE
Arie tumorală cu consistență crescută, slab delimitată
Întrucât desmoplazia stromală și fibroza pot fi minime, detecția clinică și mamografică poate fi o provocare
A doua cea mai frecventă formă de cancer invaziv mamar - 5-15% dintre toate carcinoamele invazive
Multicentricitatea și bilateralitatea sunt mai frecvente
MICROSCOPIC
- Cordoane/șiruri (în “șir indian”) de celule tumorale, dispersate într-o stromă fibroasă
- Celule mici, relativ uniforme, uneori dispuse în cuiburi și plaje neregulate
- Dispoziție concentrică în jurul ductelor normale
- Mod caracteristic de metastazare, comparativ cu celelalte tipuri de cancer mamar, cu tendință la răspândire peritoneală, retroperitoneală, ovariană, uterină, leptomeningeală și gastrointestinală
- De obicei ER+, PR+, expresie HER2/NEU rară
FACTORI DE PROGNOSTIC
- Dimensiunea tumorii: CIS - supraviețuirea la 5 ani de 90%; CDI sub 2 cm - supraviețuirea la 5 ani de 87%
- Statusul limfoganglionar: N0 - supraviețuirea la 5 ani de 80%; supraviețuire invers proporțională cu numărul de ganglioni afectați
- Metastaze: rareori vindecare posibilă după apariția metastazelor (afectare osoasă, cel mai adesea), supraviețuirea la 5 ani de 15%
- Gradul histologic: carcinoamele bine diferențiate au prognostic mai bun decât cele slab diferențiate
- Tipul histologic: toate tipurile specifice (tubular, medular, mucinos) au prognostic mai bun decât cele fără alte specificații (carcinoame ductale)
- Statusul receptorilor hormonali:
‣ Pozitivitatea la receptorii hormonali este asociată cu supraviețuire mai mare și răspuns la terapia hormonală
‣ ER+ și PR+ ➞ rata cea mai mare de răspuns (80%) la terapia hormonală (anti-estrogenica): Tamoxifen - Statusul genei C-erbB-2 (HER-2/NEU): supraexpresia (detectată imunohistochimic) sau amplificarea genică (prin hibridizare in situ) - asociată cu scăderea duratei de timp până la recurență și supraviețuire scăzută, dar beneficiaza de terapia cu anticorpi monoclonali sau inhibitori de tirozin kinază care vizează HER2
PATOLOGIA COLULUI UTERIN - CERVICITE
- Cervicitele infecțioase determinate
de: streptococi, stafilococi,
enterococi, gonococi, Actinomyces
israeli, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Mycoplasma
ureoliticum, Candida albicans,
Torulopsis glabrata, Trichomonas
vaginalis, virus herpetic (HVS) - Cervicite noninfectioase asociate
cu: prezența corpilor străini, atrofiei,
factori fizici, chimici, etc. - Cervicita acută:
‣ infiltrat inflamator acut (PMN)
‣ eroziuni
‣ modificări epiteliale reactive sau
reparative
‣ Pot exista aspecte asociate
diferitelor etiologii: - virus herpes simplex – ulcerații
superficiale, incluzii intranucleare, infiltrat limfocitar - Clamydia trachomatis - cervicita foliculară
- Trichomonas vaginalis – spongioza epitelială
- Cervicita cronică:
‣ infiltrat inflamator mononuclear –
limfocite, macrofage, plasmocite;
‣ țesut de granulație
‣ necroză
NEOPLAZIA DE COL UTERIN
- Majoritatea tumorilor colului uterin au origine epitelială și sunt cauzate de
tulpini oncogene ale virusului papiloma uman (HPV) - Odată cu debutul pubertății, joncțiunea scuamo-cilindrică suferă o eversiune și
astfel epiteliul cilindric devine expus la nivelul exocolului. Celulele cilindrice
expuse pot suferi un proces de metaplazie scuamoasă, cu apariția unei regiuni numite zonă de transformare
Zona de transformare a colului. A.
Colul prepuberal. Joncțiunea scuamo-columnarã este situată la nivelul orificiului cervical extern.
Săgeata indică direcția spre care se
deplasează aceasta, ca rezultat al
creșterii în dimensiuni a colului în
perioada de adolescență. B.
Procesul de eversie. La final, epiteliul columnar endocervical este situat pe suprafața vaginală a colului și expus la mediul vaginal. C.
Colul in postadolescență.
Aciditatea caracteristică mediului
vaginal este unul din factorii care
influențează metaplazia scuamoasă,
care înlocuiește epiteliul columnar
expus cu un epiteliu scuamos. D.
Colul în postmenopauză. În acest
moment, apare inversia cervicală.
Acest fenomen este opusul eversiei,
foarte importantă în perioada adolescenței. Zona de transformare
va fi astfel localizată în canalul
cervical, ceea ce va face ca ea să fie
inaccesibilă la examinarea
colposcopică.
PATOGENEZA
* HPV este agentul cauzal al neoplaziei cervicale și are tropism pentru celulele scuamoase imature din zona de transformare
* Majoritatea infecțiilor HPV sunt tranzitorii, iar virusurile sunt eliminate în decurs de câteva luni printr-un
răspuns inflamator acut sau cronic
* Există însă infecții care persistă, iar unele dintre ele evoluează către neoplazie intraepitelială cervicală
(CIN), o leziune precursoare din care se dezvoltă majoritatea carcinoamelor invazive cervicale
* Factori principali de risc pentru dezvoltarea CIN și a carcinomului invaziv sunt:
‣ vârsta tânără la primul contact sexual
‣ parteneri sexuali multipli
‣ partener cu multiple partenere sexuale anterioare
‣ infecție persistentă cu tulpini de virus papiloma cu risc înalt: 16 și 18 (aprox. 70% din cazuri), 31, 33
LEZIUNI INTRAEPITELIALE SCUAMOASE
LSIL (LEZIUNE INTRAEPITELIALĂ DE GRAD SCĂZUT) – CIN1
- Cele mai importante modificări apar nu în porțiunea bazală ci în cea superficială a epiteliului, prin apariția de coilocite, modificări cauzate de propagarea virusului episomal în celulele scuamoase diferențiate, care sunt prezente în straturile superficiale ale epiteliului
- Coilocite (atipii determinate de HPV):
‣ din gr. koilos = halou sau cavitate
‣ celulele scuamoase intermediare și superficiale devin mai rotunjite, își pierd forma poligonală normală
‣ modificări citoplasmatice: halou perinuclear mare, cu margini clar delimitate (clarificare citoplasmatică) și citoplasma densă la periferie
‣ modificări nucleare: nuclei, hipercromi, măriți, cu cromatina fin granulară sau ușor aglomerată, stafidiți, cu binucleeri frecvente, multinucleeri
HSIL (LEZIUNE INTRAEPITELIALĂ DE GRAD ÎNALT) – CIN2, CIN3, CIS
- Modificările care apar în porțiunea bazală a epiteliului sunt legate de integrarea genomică a virusului în celulele bazale
- Pleomorfism nuclear și hipercromazie în cele
2/3 inferioare (CIN 2) ale epiteliului sau mai mult (CIN 3) - Cromatina neregulată și nucleoli greu vizibili
- Raport nucleu/citoplasmă crescut
- Frecvente celule bi- și multinucleate
- Mitoze atipice
- Modificările determinate de HPV se pot
identifica în leziune sau adiacent acesteia
CARCINOMUL SCUAMOS DE COL UTERIN
- Una dintre cele mai frecvente malignități ale tractului genital
- Aplicarea pe scară largă a vaccinării anti-virusul papiloma uman are potențialul de a reduce incidența carcinomului scuamos până la 90%.
- Macroscopic:
‣ Masă exofitică cu aspect polipoid/
conopidiform, de culoare cenușie-albicioasă, cu margini slab definite, infiltrative
‣ Leziune ulcerativă
‣ Leziune infiltrativă - Plaje și insule de celule epiteliale atipice cheratinizate sau necheratinizate
MI
* Mai rar, tumora este constituită din placarde de celule atipice mici, coezive,
necheratinizate - asociată cu prognostic nefavorabil
* Mitoze tipice și atipice
* ± invazie tumorală în limfatice
- Grad variabil de necroză
Adenomioza
PATOLOGIA CORPULUI UTERIN
- Endometrioza
- Hiperplazia endometrială
- Adenocarcinomul endometrial
- Leiomiomul uterin
- Leiomiosarcomul uterin
- Profund în miometru (la 1 mm sau mai profund față de joncțiunea endometru-
miometru) se găsesc glande și stromă de tip endometrial - Macroscopie: uterul este crescut în
dimensiuni; în grosimea miometrului
prezența de mici arii de consistență moale, de culoare maronie, unele dilatate chistic - Microscopie: aceste arii sunt reprezentate de glande endometriale tapetate de epiteliu proliferativ sau inactiv; miometrul adiacent este hipertrofic sau nodular
- Adenomioza se asociază cu durere (datorată dilatării chistice a glandelor în timpul ciclului menstrual, prin acumularea de sânge în lumenul lor), dismenoree sau menoragie
ENDOMETRIOZA
= prezența de glande și stromă endometrială în alte țesuturi în afara endometrului
- Apare la aprox. 10% din femeile la vârstă fertilă și la aproape jumătate din femeile cu infertilitate
- Frecvent multifocala
- Endometrioza conține aproape întotdeauna endometru funcțional, care suferă sângerare ciclică
- Localizare:
‣ frecvent - structurile pelvine: ovarele, fundul de sac Douglas, ligamentele uterine, trompele și septul rectovaginal
‣ rar - regiuni din cavitatea peritoneală sau în țesuturile periombilicale
‣ foarte rar - ganglioni limfatici, plămân, cordul, mușchii scheletici și oasele - Ipoteze privind originea:
‣ teoria implantului/regurgitatului: transport retrograd prin salpinge în timpul menstruației și implantare in organele pelvine
‣ teoria metaplaziei celomice: apariția direct din epiteliul celomic, sub influența unor factori inflamatori, traumatici, hormonali; există endometrioză vezicală, prostatică și scrotală
‣ teoria diseminării pe cale vasculară/limfatică: antecedente de interventii chirurgicale uterine
Macroscopic: * Focarele aberante de endometrioză apar ca nişte noduli sau implanturi de culoare roşu- brun, deoarece sângele se acumulează la acel nivel
*Mărime variabilă: de la dimensiuni microscopice până la 1-2 cm; localizare pe seroase sau imediat subseros
* Frecvent leziunile individuale se unesc formând mase de dimensiuni mai mari
* Atunci când sunt implicate ovarele, leziunile pot forma chisturi mari, pline cu sânge care cu timpul devin maronii (chisturi ciocolatii)
* Prin acumularea și organizarea sângelui se produce fibroză extinsă, cu formarea de aderențe între structurile pelviene, obturarea fimbriilor trompelor uterine și distorsiuni ale trompelor uterine și ale ovarelor
Microscopic: * Diagnosticul histologic se face prin punerea în evidență a două din următoarele trei componente ale leziunii: glande endometriale, stroma endometrială și pigmentul hemosiderină
HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ
Proliferarea glandelor și stromei endometriale, cu modificarea arhitecturii
normale prin creșterea raportului glande/stromă (normal <1)
- Cauze:
‣ stimulare estrogenică prelungită, necontrabalansată de progesteron
‣ cicluri anovulatorii persistente
‣ utilizarea de estrogeni exogeni - terapia de înlocuire hormonală în postmenopauză sau în urma ooforectomiei bilaterale
‣ obezitate
‣ ovar polichistic - sdr. Stein-Leventhal (chisturi ovariene multiple, menstruație
neregulată /absentă, acnee, pilozitate abundentă) - Clinic
‣ sângerări uterine anormale
‣ în perimenopauză: menometroragii, sângerări menstruale prelungite,
intermenstruale
‣ orice sângerare uterină la femeile în postmenopauză necesită imperios
investigarea clinică și paraclinică a întregului tract genital
CLASIFICARE
* Clasificare OMS 2014 - două subtipuri diferite ca etiologie, risc asociat de malignizare și tratament
‣ Hiperplazie endometrială fără atipii - leziune endometrială. care apare ca răspuns la stimulare hormonală estrogenică excesivă
‣ Hipeplazie endometrială cu atipii/ Neoplazie intraepitelială endometrială - reprezentată de celule precanceroase cu mutații genetice și care se dezvoltă sub formă de proliferare neoplazică monoclonală
HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ FĂRĂ ATIPII
- Cauzată de o stimulare estrogenică anormală
- Caracterizată de proliferare exagerată a glandelor endometriale de forme și mărimi neregulate, cu creșterea raportului glande/ stromă comparartiv cu endometrul proliferativ, dar fără atipii citologice semnificative
- Factori de risc: obezitate, cicluri anovulatorii, tratament estrogenic
- Clinic: sângerări în perimenopauză, cel mai adesea
- Risc scăzut de transformare în adenocarcinom, dacă nu se asociază cu hiperplazia cu atipii
- Macroscopic:
‣ nu există un aspect tipic
‣ suprafața endometrului este catifelată, neregulată, cu îngroșare difuză tipică (>5mm) sau îngroșare focală care poate simula un polip
‣ se pot observa numeroase leziuni chistice de dimensiuni mici - aspect de „schweitzer”
MI
Hiperplazia simplă de endometru:
‣ Modificări difuze (în tot endometrul)
‣ Raport glande/stromă >1:1
‣ Glandele de forme și mărimi diferite
(mici → mari, unele dilatate chistic)
‣ Glande delimitate de un epiteliu
unistratificat turtit (cele dilatate chistic)
‣ Stroma: abundentă și celulară
Hiperplazia complexă de endometru:
‣ Focală/difuză
‣ Raport glande/stromă >3:1
‣ Glande torsionate, aglomerate, cu
pliuri papilare, înmuguriri, invaginari
HIPERPLAZIA ENDOMETRIALĂ ATIPICĂ
- Proliferare neoplazică monoclonală, cu un risc crescut de a dezvolta un carcinom
endometrial de tip endometrioid - Clinic: pacientele diagnosticate cu neoplazie intraepitelială endometrială au un risc de 37% de a fi diagnosticate cu carcinom endometrial în aproximativ un an; carcinomul cel mai
probabil era prezent încă de la început, de aceea necesitatea histerectomiei ca indicație terapeutică la aceste paciente - Macroscopic: îngroșare difuză a endometrului ≤1 cm sau îngroșare focală cu aspect polipoid
MI
* Atipii citonucleare prezente: creștere în
volum a nucleilor, rotunjirea acestora,
pleomorfism și nucleoli vizibili
* Glande aglomerate, cu stromă redusă
între ele
* Transformarea malignă se caracterizează prin arii solide sau
cribriforme
ADENOCARCINOMUL ENDOMETRIAL
Tumoră malignă cu origine epitelială care se dezvoltă la nivelul corpului uterin
- Frecvența maximă la 55-65 ani
- Factori de risc:
‣ hiperestrogenismul endogen sau exogen persistent (ovare polichistice, tratamentul cu tamoxifen, absența ovulației, nuliparitatea)
‣ obezitatea (indicele de masă corporală >30 crește de 3-4 ori riscul)
‣ hipertensiunea arterială, diabetul zaharat
‣ până la 5% dintre cazurile de cancer endometrial se asociază cu sindromul Lynch de tip II (sindromul carcinomului colorectal ereditar non-polipozic); femeile cu acest sindrom prezintă un risc de 30-60% de apariție a cancerului endometrial pe tot parcursul vieții; - Tipuri:
‣ Carcinomul endometrioid (80%): se dezvoltă pe fond de hiperestrogenism și hiperplazie endometrială atipică – prezintă o creștere difuză sau exofitică; modificările moleculare cuprind inactivarea genelor de reparare a ADN și a genei PTEN
‣ Carcinomul non-endometrioid (10%) - cel mai frecvent fiind carcinomul seros de endometru se dezvoltă pe zonele de atrofie endometrială la femeile vârstnice după menopauză sau pe un polip; tumori agresive, neasociate cu hiperestrogenism; negradabile, fiind considerate nediferențiate; se asociază cu diseminare trans-tubară spre peritoneu; leziuni moleculare: mutații ale genei TP53
MI
* carcinomul endometrial de tip
endometrioid este caracterizat de o
proliferare glandulară ce realizează aspectul de “glande în glande” sau de glande “spate în spate”, fără prezența de stromă interpusă
* Uneori asociaza și arii de metaplazie
scuamoasă - morule scuamoase
* Hemoragie și necroză în tumorile de
dimensiuni mari
* Grade diferite de diferențiere: bine,
moderat și slab diferențiat în funcție de
formarea de lumene glandulare și proporția zonelor solide, precum și de amploarea atipiilor nucleare
* carcinomul seros: atipie citologică severă, cu stratificarea celulelor tumorale anaplazice și mitoze atipice
FACTORI DE PROGNOSTIC
- Cancerul endometrial endometrioid este asociat cu un prognostic favorabil:
supravieţuirea relativă la 5 ani ajustată în funcţie de vârstă = 76% - Cei mai importanţi factori de prognostic la momentul diagnosticului sunt: stadiul, gradul de diferențiere, subtipul histologic
LEIOMIOMUL UTERIN
- Cea mai frecventă tumoră uterină
- Tumori benigne cu origine în fibrele musculare netede
- Dezvoltarea lor este stimulată de hormonii estrogenici, dar nu sunt responsabili și de inițierea procesului proliferativ
- Clinic: sângerare sau manifestări clinice
determinate de compresiune: disfuncții intestinale sau urinare - Macroscopic:
‣ tumoră bine delimitată, aspect în vârtejuri, culoare albicioasă-sidefie
‣ localizare submucoasă, intramurală, subseroasă
‣ frecvent tumori multiple de dimensiuni variate
‣ consistență fermă, dură (degenerescență hialină), moale (sarcină, degenerescență
chistică), de “piatră” (calcificări) - Microscopic:
‣ fascicule de celule fusiforme
(mușchi neted) și de fibre conjunctive
‣ celule cu nuclei alungiți, având capete rotunjite
‣ pseudocapsulă
‣ ± arii de hialinizare și calcificări
‣ vase sanguine
LEIOMIOSARCOMUL UTERIN
Tumoră malignă uterină cu originea la nivelul fibrelor musculare netede; vârsta medie 50 de ani
- Macroscopic:
‣ masă solitară de mari dimensiuni- 10-15 cm.; suspiciunea apare atunci când
nodulul este moale, prezintă arii de
necroză și are margini imprecise - Microscopic:
- proliferare de fibre musculare netede, cu aspect fasciculat cu prezența următoarelor criterii de diagnostic:
‣ celule cu activitate mitotica > 10/10
HPF
‣ atipii citologice: nuclei mari, hipercromi, margini celulare neregulate
‣ necroză geografică (tranziție abruptă
spre celulele viabile adiacente)
TUMORILE OVARIENE
- Ovarul conține 4 tipuri majore de țesuturi (embriologic și histologic):
‣ epiteliu de suprafață, dezvoltat din epiteliul celomic ➞ tumori epiteliale
‣ celule germinale ➞ tumori cu celule germinale
‣ cordoane sexuale ➞ tumori ale cordoanelor sexuale;
‣ stroma ovariană specializată și non-specifică ➞ tumori stromale - Mai mult de 25 tipuri tumorale, cele mai frecvente sunt tumorile de suprafață (55-60 %)
- Clasificare tumori epiteliale de suprafață:
‣ În funcție de tipul celular: seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, cu celule tranziționale (în ordinea frecvenței)
‣ În funcție de modelul de creștere: chistic/solid
‣ În funcție de cantitatea de stromă, atipii și invazia stromală: benigne, borderline și maligne - Majoritatea apar la femeile adulte (20-60 ani)
- 30-50% bilaterale
- Tumorile seroase reprezintă 25% din tumorile ovariene: 50% benigne (chistadenom papilar seros, adenofibrom), 15% borderline, 35% maligne (chistadenocarcinom seros)
CHISTADENOMUL SEROS OVARIAN
- Unilateral sau bilateral (15% din
cazuri) - Între 20-60 de ani
- Frecvent unilocular, cu rare proiecții
papilare; uneori bilocular - Formațiune sferică/ovoidă cu
diametrul de 10 - 15 cm (chiar si 40
cm) - Peretele chistului are zone de
grosime minimă (conținutul și vasele
sanguine sunt văzute prin
transparență) - Suprafața internă a peretelui poate
fi netedă sau poate avea
excrescențe polipoide - Conținutul chistului: lichid sero-citrin
Microscopic:
* Peretele chistului (banda fibroasă)
este delimitat de un epiteliu cilindric
ciliat (similar cu al trompelor uterine)
* Când sunt prezente papile, ele au
stroma fibropară / marcat edemațiată
TUMORA SEROASĂ BORDERLINE
▸ ‘’Tumorile borderline’’ sunt un grup bine definit de tumori ovariene caracterizate prin proliferarea celulelor
epiteliale și atipie nucleară, dar fără invazie stromală distructivă
▸ În ciuda caracteristicilor histologice care sugerează agresivitate, ele prezintă un prognostic excelent
▸ Tumorile bordeline seroase apar la vârste între 20-50 de ani (46 media)
▸ Sunt mai frecvent bilaterale (34%) decât cele mucinoase (6%) sau alte tipuri
▸ Tumorile variază ca mărime, cele mucinoase pot fi gigante
▸ În ciuda absenței invaziei stromale, tumorile seroase borderline, în special cele cu creștere exofitică, prezintă implant pe suprafața peritoneală în 30% din cazuri; majoritatea sunt non-invazive și benigne; există și implanturi peritoneale invazive
care sunt identice histologic cu carcinoamele seroase low-grade, distingându-se numai prin evoluția și volumul tumorii; în timp ce implanturile peritoneale invazive sunt leziuni superficiale precoce cu dimensiuni micro- și macroscopice mici (mai mici sau egale cu 1-2 cm), carcinoamele low-grade sunt tumori voluminoase sau prezintă carcinomatoză peritoneală
▸ Tratamentul chirurgical reprezintă indicația de elecție în cazul tumorilor borderline seroase limitate la ovare
▸ Riscul de reapariție sau de dezvoltare a unei noi tumori seroase borderline este de 5-10%
▸ Progresia tardivă spre carcinomul low-grade apare în 7% din cazuri la paciente care au prezentat implanturi peritoneale
invazive
- Numită și tumoră proliferativă atipică
- Proiecții papilare ce variază de la fine la exuberante până la aspect de ciorchine
- Grad ușor de atipie citonucleară și stratificări epiteliale
CHISTADENOCARCINOAMELE OVARIENE
- Pot fi de grad scăzut sau de grad înalt.
- Carcinoamele seroase de grad săzut și cele de grad înalt sunt tumori fundamental diferite. În timp ce tumorile de grad scăzut sunt frecvent asociate cu tumorile borderline seroase și prezintă mutații în oncogenele KRAS și BRAF, cele de grad înalt nu au leziuni precursoare identificabile și au o frecvență ridicată a mutațiilor p53
- Carcinoamele care apar la paciente cu mutațiile germinale BRCA1sau BRCA2 (cancer ovarian ereditar) sunt aproape invariabil de grad înalt și, de obicei, au mutații p53
- Un număr semnificativ de tumori asociate cu BRCA1 sau BRCA2 iau naștere din epiteliul fimbriilor trompei uterine, sugerând ca unele carcinoame ovariene de grad înalt și asa numitele carcinoame seroase „primare” peritoneale, se pot dezvolta de fapt din trompa uterină distală și „invadează” țesuturile adiacente.
- Carcinoamele seroase de grad înalt
‣ sunt cele mai frecvente: aprox. 70% din carcinoamele ovariene; vârsta între 40-60 ani
‣ simptomatologia pretează la confuzii cu leziuni gastro-intestinale sau urinare, de aceea ≈ 80% din paciente se prezintă la
medic în stadii avansate ale bolii; în momentul diagnosticului <5% dintre paciente au tumora localizată doar la nivelul ovarului
‣ factori de risc: istoric familial de carcinom ovarian sau de glandă mamară (10–15% din pacienți)
‣ diseminarea tumorala: extensie locală de-a lungul peritoneului abdomino-pelvin, și prin limfatice, la limfogangionii
retroperitoneali para-aortici
‣ ascita poate să apară în toate etapele, dar devine mai evidentă atunci când tumora implică partea superioară a
abdomenului (stadiul III)
‣ boala metastatică este frecvent întâlnita în epiploon
‣ cel mai frecvent loc de metastazare extraabdominală este spațiul pleural. Mai rar, apar metastaze pe cale hematogenă în ficat, splină, plămâni
‣ tumorile în stadiile avansate se asociază cu semne de obstrucție intestinală, inclusiv greață, vărsături și dureri abdominale
Macroscopic:
* Variază în dimensiuni de la microscopice la peste 20 cm în diametru; sunt bilaterale în 2/3 din totalul cazurilor (1/3 in stadiul I);
* Pe suprafața de secțiune→ arii chistice
asociate cu arii solide
* Tumorile slab diferențiate se prezintă sub forma unor mase predominant solide, multinodulare, cu necroză și hemoragie
* Metastazele omentale sunt uzual ferme, de culoare alb-cenușie pe suprafața de
secțiune
Microscopic:
- Carcinoamele de grad scăzut prezintă invazie neregulată a ovarului, cu cuiburi mici, aglomerate de celule tumorale, cu desmoplazie variabilă; sunt caracterizate de uniformitate celulară (principalul element de dg. diferențial cu cele de grad înalt)
- Cele de grad înalt de malignitate au tip de creștere papilar sau solid, cu lumene glandulare cu aspect de fantă și atipii nucleare severe
- Papilele sunt ramificate neregulat, cu celularitate abundentă, cu stromă minimă sau absentă
- Celulele tumorale cu atipii marcate, celule gigante multinucleate, cu nucleoli proeminenți
- Spre deosebire de tumorile seroase cu grad scăzut de malignitate, cele de grad înalt au o activitate mitotică >12
mitoze/10HPF - Necroză, hemoragie
TUMORILE OVARIENE MUCINOASE
- Tumorile mucinoase sunt de multe ori heterogene, în aceeași tumoră sunt prezente aspecte tumorale benigne, borderline și maligne
- Tumorile mucinoase, în special cele borderline, tind să fie cele mai mari tumori ovariene (15-30 cm, greutatea până la 4000 g sau chiar mai mult, putând mima o sarcină)
- Tumorile mucinoase prezintă chisturi și glande delimitate de celule epiteliale care conțin mucină intracitoplasmatică
- Celulele tumorale se aseamănă cu cele endocervicale, pilorice și intestinale
- Aproximativ 80% sunt benigne, iar restul sunt tumori borderline și carcinoame
- Tumorile mucinoase ovariene sunt clasificate în benigne, borderline și maligne în funcție de gradul de proliferare celulară, de atipiile nucleare și prezența sau absența invaziei stromale.
- Tumorile mucinoase borderline au o frecvență mai mare a mutațiilor KRAS decât cea a chistadenoamelor mucinoase, dar mai mică decât a carcinoamelor mucinoase
- Supraexpresia/amplificarea HER2 a fost constatată la 6% din tumorile borderline și la 18% dintre carcinoamele mucinoase. cele două se exclud reciproc; în cazul în care ambele sunt negative prognosticul este mai nefavorabil
CHISTADENOCARCINOMUL MUCINOS OVARIAN
- Au în general dimensiuni mari (8–40 cm, în medie 16–19 cm)
- Unilaterale, multiloculare sau se pot prezenta ca o masă chistică uniloculară cu conținut mucinos
- Pot include zone papilare și solide care pot fi moi și translucide, sau cu consistență crescută, hemoragice și necrotice
- Deoarece aceste tumori sunt bilaterale în doar 5% din cazuri, tumorile mucinoase bilaterale sau mai mici de 10 cm. cresc suspiciunea de carcinom mucinos metastatic de la nivelul tractului gastrintestinal sau cu altă localizare primară
▸ Adenocarcinoamele mucinoase pot fi subdivizate în funcție de
(1) patternul glandular expansiv sau confluent, lipsit de invazie stromală distructivă, dar care prezintă glande maligne dispuse spate-în-spate sau complexe, cu stromă interpusă minimă sau absentă, și
(2) infiltrativ, cu invazie stromală glandulară evidentă - prognostic nefavorabil
▸ Pseudomixomul peritoneal este o afecțiune clinică caracterizată prin ascită gelatinoasă sau mucinoasă abundentă în peritoneu, aderențe fibroase și frecvent tumori mucinoase care implică ovarele; la nivelul apendicelui se identifică în 60% din cazuri o proliferare tumorală mucinoasă similară; în restul de 40% apendicele poate fi normal. În majoritatea cazurilor tumorile
ovariene sunt metastaze de la nivelul leziunilor apendiceale
TUMORILE OVARIENE CU CELULE GERMINALE
Teratomul ovarian matur sau imatur și alte tipuri:
TERATOMUL MATUR OVARIAN
Tumori disembrioplazice, compuse din țesuturi mature derivate din cele trei
foițe embrionare: ectoderm, endoderm și mezoderm
- Femei tinere
- Descoperite incidental, frecvent asimptomatice
- De obicei chistice
- Uneori durere, tumefacție, sângerări;
- In 10-15% din cazuri sunt bilaterale;
- 90% dintre tumorile derivate din celulele germinale;
și 25% din totalul tumorilor ovariene - Macroscopic:
‣ masă tumorală solidă și chistică cu o suprafață externă netedă de culoare alb-cenușiu
‣ dimensiuni variabile, frecvent < 15 cm
‣ la secționare, în interiorul chistului se evidențiază fire de păr, un material sebaceu albicios-gălbui cu aspect brânzos, uneori țesut osos, cartilaginos, dinți
Microscopic:
* Predomină elementele derivate din
ectoderm:
‣ epiteliu scuamos stratificat
‣ glande sebacee și sudoripare
‣ foliculi piloși
‣ țesut nervos central și periferic
* Elemente derivate din mezoderm:
‣ țesut muscular neted
‣ țesut adipos, osos, cartilaginos, dinți
* Elemente derivate din endoderm:
‣ epiteliu respirator, gastrointestinal
‣ țesut tiroidian (struma ovarii)
