Climatério

Question 1

Defina climatério.

Answer 1

Transição entre o período reprodutivo (menacma) ao não reprodutivo (senilidade), há declínio da função ovariana. Compreende as fases de pré-menopausa, menopausa e pós-menopausa. Pode durar até 10 anos.

Question 2

O que é a síndrome do climatério?

Answer 2

Conjunto de sinais e sintomas que podem acompanhar essa fase e estão relacionados à queda da função ovariana, mas que nem sempre se manifestam.

Question 3

O que é a menopausa e como caracterizá-la?

Answer 3

É a última menstruação (para lembrar = menarca é a 1ª e menopausa é a última).
- Tem que ter pelo menos 1 ano de amenorreia para dizer que houve menopausa. É um diagnóstico retrospectivo.

Question 4

Menopausa ocorre em que idade?

Answer 4

Entre 45 e 55 anos, com média de idade de 51 anos.

Question 5

Defina menopausa precoce (ou falência ovariana prematura).

Answer 5

Se menopausa ocorrer antes dos 40 anos.

Question 6

Defina pré-menopausa.

Answer 6

Período em que se iniciam os primeiros sintomas do climatério até a ocorrência da menopausa.

Question 7

Defina pós-menopasa.

Answer 7

Corresponde aos anos que se seguem à menopausa.

Question 8

Verdadeiro ou falso: “Ao tomar pílula e, consequentemente, não ovular, a menopausa ocorre mais tardiamente.” Explique.

Answer 8

Falso, pois a maioria da perda folicular ocorre por atresia, sendo que apenas 0,01% da perda folicular é causada pela ovulação (desprezível).

Question 9

Qual é a primeira alteração hormonal no climatério?

Answer 9

Queda da inibina.

Question 10

Como é o perfil hormonal na 1ª fase do climatério?

Answer 10

Queda da inibina (+ precoce), com consequente aumento do FSH e, com isso, ligeiro aumento do estradiol.

Question 11

Qual é melhor parâmetro laboratorial para dosarmos no climatério?

Answer 11

FSH.

Question 12

Como é o perfil hormonal na 2ª fase do climatério?

Answer 12

• Estrogênio e androgênio baixo (não há mais folículos = ñ há granulosa/teca).
• FSH alto (devido à queda do estrogênio, ausência de feeback negativo).
• LH sobe (devido à queda dos androgênios).

*Quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico.

Question 13

Qual é o principal estrogênio na pós-menopausa?

Answer 13

Estrona (produzido pelo tecido adiposo).

Question 14

Mulheres obesas na menopausa tem maior risco de …? E menor risco de …?

Answer 14

Tem mais estrona, consequentemente possuem maior risco de câncer de endométrio e menor risco de osteoporose.

Question 15

Níveis hormonais pré e pós-menopausa (TABELA).

Answer 15

FOTO.

Question 16

Cite fatores de risco para menopausa precoce.

Answer 16

Doenças genéticas, tabagismo, QT, RT pélvica, cirurgias ovarianas.

Question 17

Qual é o hormônio marcador de reserva ovariana?

Answer 17

Hormônio antimulleriano. Ao longo da transição menopáusica, cai progressivamente.

Question 18

Hormônio antimulleriano é produzido por quem?

Answer 18

Pelas células da granulosa dos folículos primários e está intimamente relacionado com o número de folículos antrais precoces.

Question 19

Como é feito o diagnóstico de menopausa?

Answer 19

Clínico (Anamnese + Exame físico), não precisa solicitar FSH.

Question 20

Para quem precisamos solicitar FSH para confirmar diagnóstico de menopausa?

Answer 20

Paciente com < 40 anos e suspeita de falência ovariana precoce.

Question 21

Cite os sintomas do climatério.

Answer 21

1. Agudos (45-55a): vasomotores – fogachos, sudorese, calafrios.
2. Crônicos ou tardios (> 55a): atrofia cutânea e vulvovaginal, osteopenia e osteoporose, doença de Alzheimer, doença aterosclerótica.
3. Outros sintomas: depressão/irritabilidade, insônia, palpitação, cefaleia, tontura, parestesia, diminuição da memória, diminuição da libido (queda da testosterona), mastalgia, dor óssea, artralgia, mialgia e irregularidade menstrual.

Question 22

O que são os fogachos? Quantos podem ocorrer por dia?

Answer 22

São ondas de calor (episódios que duram 1 a 3 minutos), começa na cintura e sobe em direção ao rosto, mais frequente à noite. Pode estar acompanhada por sudorese e sensação de estar ruborizada. Pode ter até 32 episódios de fogachos por dia.

*Ocorrem devido à disfunção térmica no hipotálamo (estrogênio tem ação termorreguladora no hipotálamo).

Question 23

Os fogachos são mais acentuados em que perfil de pacientes?

Answer 23

Tabagistas (cigarro diminui níveis séricas de estrogênio), sedentárias, pacientes magras (gordura é fonte de estrogênio, produz estrona).

Question 24

Que patologias podem cursar com “fogachos”?

Answer 24

Feocromocitoma, tumor carcinoide, leucemias, tumores pancreáticos e anomalias da tireoide.

Question 25

Comente os sintomas associados a atrofia cutânea e vulvovaginal.

Answer 25

- Atrofia cutânea: queda de pelos e cabelos. - Atrofia vulvovaginal: epitélio fica mais delgado devido ao hipoestrogenismo, há resssecamento vaginal, sangra com mais facilidade, lubrificação deficiente (o que gera dispareunia), prurido vulvar, polaciúria, disúria, urgência miccional, incontinência urinária.

Question 26

Explique o que ocorre com o ciclo menstrual na 1ª fase do climatério.

Answer 26

Redução da fase folicular. - O ligeiro aumento do estradiol faz com que ela tenha um pico de estradiol mais precoce na fase folicular, o que causa encurtamento da fase folicular, logo, há menstruações regulares, porém mais frequentes (ciclo mais curto).

Question 27

Explique o que ocorre com o ciclo menstrual na 2ª fase do climatério.

Answer 27

Ciclos anovulatórios. - Não tem mais folículos, logo, não ovula mais (ciclos anovulatórios) e há menstruações infrequentes (períodos de amenorreia).

Question 28

Comente as alterações endometriais na: - Fase inicial da transição menopáusica? - Fase final da transição menopáusica? - Menopausa e pós-menopausa?

Answer 28

- Fase inicial da transição menopáusica: endométrio reflete ciclos ovulatórios. - Fase final da transição menopáusica: endométrio reflete ciclos anovulatórios, com alterações proliferativas endometriais, como as hiperplasias endometriais. Isso acontece pois ainda há algum grau de produção androgênica ovariana e suprarrenal que são convertidos em estrogênios menos potentes (estrona, estriol) no tecido adiposo, e são eles que podem exercer ação no endométrio, não contrabalanceada pela progesterona, uma vez que não há mais ovulação e produção de progesterona pelo corpo lúteo. Isso ocorre mais em mulheres com sobrepeso/obesas, antecedente de SOP ou outras causas de anovulação crônica durante o menacme. - Menopausa e pós-menopausa: endométrio atrófico – endométrio < 5mm (e < 8 mm em caso de terapia hormonal). *Valores superiores a isso = fazer biópsia do endométrio.

Question 29

Porque mulheres na menopausa tem maior risco CVC?

Answer 29

Pois o estrogênio protege os vasos sanguíneos da formação de placas ateroscleróticas, além de promover melhora do perfil lipídico e ter efeito vasodilatador. Além de reduzir níveis de renina, ECA, P-selectina e homocisteína.

Question 30

Qual é o preditor mais forte de DAC em mulheres?

Answer 30

HDL baixo (< 50 mg/dl).

Question 31

Porque há maior risco de osteopenia e osteoporose em menopausadas?

Answer 31

Pois o estrogênio tem ação osteoprotetora (especialmente o estradiol), ele inibe o osteoclasto, logo, no hipoestrogenismo, há liberação de osteoclasto, favorecendo reabsorção óssea em detrimento da formação

Question 32

Cite fatores de risco para osteoporose.

Answer 32

Idade; história familiar; tamanho dos ossos; raça branca; dieta; atividade física; álcool; tabagismo; algumas neoplasias; IMC baixo e anorexia nervosa; sedentarismo.

Question 33

Cite medicamentos que podem causar osteoporose.

Answer 33

Corticoide, anticonvulsivante (fenitoína, fenobarbital), heparina (principalmente a não fracionada) e anticoagulantes cumarínicos; micofenolato; tacrolimo; ciclosporina; tiroxina; medroxiprogesterona de depósito; tamoxifeno; inibidores da aromatase nas mulheres na pós-menopausa; agonista de GnRH; pioglitazona e rosiglitazona.

Question 34

Cite os exames de rastreio que fazemos no período de climatério.

Answer 34

- CP do colo uterino: 3-3 anos até 64 anos. - MMG: a partir de ≥ 50 de 2 em 2 anos até 69 anos. - Densitometria óssea. - Exames lab: glicemia, perfil lipídico, sangue oculto nas fezes (> 50 anos, se positivo, realizar colonoscopia).

Question 35

É recomendada a realização de USTV de rotina? Pq?

Answer 35

NÃO é recomendado de rotina, iremos fazer se paciente apresentar sangramento anormal pós-menopausa. - Pois não reduz mortalidade de CA de endométrio e de ovário.

Question 36

DMO: indicações (MS)?

Answer 36

Mulheres ≥ 65 anos (homens ≥ 70), de 2 em 2 anos, até o fim da vida. Macete: acabou o papanicolau, começa a realizar DMO.

Question 37

DMO: cite as situações em que é indicado iniciar DMO logo após a menopausa.

Answer 37

- IMC < 21 (pois tem pouca gordura, logo, nível de estrogênio é mais baixo). - Fratura prévia (após 50 anos). - Anormalidades vertebrais radiológicas. - Artrite reumatoide. - Uso crônico de corticosteroide (≥ 3 meses) -> 5mg/dia prednisona ou mais.

Question 38

DMO: cite os locais em que é realizada e aponte a região que mais desmineraliza.

Answer 38

Colo fêmur, fêmur total, coluna lombar (L1-L4). | *Coluna lombar é a que mais desmineraliza.

Question 39

DMO: cite os parâmetros avaliados e o que vemos em cada um. Aponte o escore útil na pré e pós-menopausa.

Answer 39

- Massa absoluta (g/cm²): meio irrelevante saber, nem vem na questão. - Escore Z (DP): o quanto que a massa óssea da paciente está em relação às mulheres da mesma faixa etária dela. *Útil na pré-menopausa. - Escore T (DP): é o escore que compara a massa óssea da paciente com a massa óssea de todas as mulheres do mundo, em qualquer idade. Macete: T = TODAS. *Útil na pós-menopausa.

Question 40

DMO: cite os possíveis resultados do escore T e as devidas interpretações.

Answer 40

1) > -1 DP: normal. (o – já indica que que tem menos massa óssea que a média, mas ainda assim aceitamos como normal, então se der -0,9 é normal). 2) Entre -1 a -2,5 DP: osteopenia. 3) ≤ -2,5 DP: osteoporose. *Número negativo, ou seja, se der -2,6 = osteoporose. * Sempre se guiar pelo pior valor entre os 3 locais que visualizamos a densidade óssea para dar o diagnóstico.

Question 41

Qual é a principal causa de sangramento na pós-menopausa?

Answer 41

Atrofia de endométrio.

Question 42

Qual a principal causa de sangramento na transição perimenopáusica?

Answer 42

Hiperplasia endometrial e o carcinoma de endométrio. *Por ciclos anovulatórios.

Question 43

O que devemos orientar sobre hábitos de vida no climatério?

Answer 43

- Dieta rica em cálcio. - Exercícios físicos regulares e perda de peso. - Exposição ao sol diariamente, por 15min, antes das 10h ou após às 16h.

Question 44

Qual o tratamento farmacológico para osteopenia?

Answer 44

Repor: - Cálcio: 1.000 a 1.500 mg/dia de carbonato de cálcio, após as refeições. + - Vitamina D: 800 a 1.000 UI (mas o ideal é dosar e repor conforme necessidade). Ex: Oscal D - 1cp de 12/12h.

Question 45

Cite o tratamento farmacológico para osteoporose.

Answer 45

Cálcio, vitamina D e bisfosfonatos – alendronato de sódio (anti-reabsortivo).

Question 46

Qual a dose e orientações para alendronato de sódio?

Answer 46

Alendronato de sódio 70 mg, 1cp, 1 x/semana. Aguardar 1-2h para deitar.

Question 47

Cite o principal efeito colateral do alendronato de sódio e seu mecanismo de ação.

Answer 47

- Efeito colateral: esofagite por refluxo, por isso é importante aguardar 1-2h para deitar após tomar o medicamento. - Mecanismo de ação: impede ação do osteoClasto de tirar o cálcio do osso.

Question 48

Está indicada a reposição hormonal para o tratamento de osteoporose? Pq?

Answer 48

NÃO! Ela até ajuda, mas não está indicada para esse fim, indicamos para sintomas (fogachos, vagina seca, alteração de humor).

Question 49

Para quem está indicado terapia hormonal no climatério e em que período iniciar?

Answer 49

- Pacientes sintomáticas. - Importante iniciar na janela de oportunidade (mulheres com menos de 60 anos e até 5-10 anos de menopausa, isso pode reduzir o risco CVC).

Question 50

Podemos iniciar TH para paciente que ainda está na transição para menopausa, mas já apresenta sintomas? Qual orientação devemos dar quando à anticoncepção?

Answer 50

Sim, desde que não tenha CI. E devemos orientá-la quanto ao risco de engravidar, não podemos fazer contraceptivo oral + TH, então se for fazer TH ela tem que usar outros MACs (condom, DIU).

Question 51

Terapia Hormonal: Cite contraindicações.

Answer 51

Câncer de mama, câncer de endométrio, doença hepática grave, sangramento vaginal não diagnosticado, história de eventos tromboembólicos, porfiria.

Question 52

Terapia Hormonal é fator de proteção para que?

Answer 52

Osteoporose, câncer de cólon.

Question 53

Terapia Hormonal aumenta risco de câncer de ovário? Endométrio? Mama?

Answer 53

Ovário não (exceto subtipo endometrioide), mama e endométrio sim.

Question 54

Quais as vias de adm da terapia hormonal?

Answer 54

Oral, transdérmica, IM, intrauterina, intranasal e vaginal.

Question 55

Qual o principal componente das terapias hormonais e qual sua função?

Answer 55

Estrogênio (valerato de estradiol, estrogênio micronizado são os mais usados), é o que precisamos repor para resolver os sintomas (que ocorrem por privação de estrogênio).

Question 56

Qual a finalidade do uso de progesterona na TH? Para quem podemos optar por fazer TH com estrogênio isolado?

Answer 56

- Sua função é evitar o efeito proliferativo do endométrio, não melhora sintomas. - A única mulher que não precisará do uso da progesterona e usaremos apenas estrogênio é a paciente histerectomizada.

Question 57

Porque devemos iniciar TH para mulheres com < 60 anos e dentro da janela de oportunidade?

Answer 57

Pois, passados isso, a TH aumenta o risco cardiovascular.

Question 58

O risco de TEV é maior em qual: TH, pílula ou gravidez?

Answer 58

Gravidez > pílula > TH.

Question 59

Qual a única exceção à regra de "paciente histerectomizada pode usar TH com apenas estrogênio"? Pq?

Answer 59

Paciente histerectomizada com histórico de endometriose. - Ela deve usar TH combinada, uma vez que se usar estrogênio isolado ela pode refazer os focos de endometriose voltando a dor.

Question 60

Quais exames devemos solicitar antes da prescrição de TH e pq?

Answer 60

- Mamografia: independentemente do tempo que fez a última. Ela pode ter CA de mama e não saber. - USTV: para descartar câncer de endométrio. - Perfil lipídico: pois o E+P combinado oral (que é a TH clássica) tem efeito sobre o perfil lipídico de diminuir LDL, aumentar HDL e aumentar triglicerídeos, logo, devemos evitar essa TH oral em paciente que já apresenta TG aumentado.

Question 61

Pq TH de E+P combinado oral deve ser evitado em mulheres com hipertrigliceridemia e HAS? Qual a TH mais indicada para elas?

Answer 61

- Aumenta triglicerídeos, devendo ser evitada em paciente com TG aumentado. - Ao fazer a 1ª passagem hepática, aumenta a proteína C reativa e altera o SRAA, podendo elevar PA da paciente, logo, não é bom fazer essa TH oral para hipertensas. - TH mas indicada é E+P combinado transdérmico (creme). Obs.: pcte com hiperTG pode usar tb tibolona, como alternativa.

Question 62

Defina Tibolona.

Answer 62

É um pré-hormônio, um esteroide sintético derivado da 19-nortestosterona.

Question 63

Quais os efeitos da Tibolona?

Answer 63

Após passar pelo fígado, é metabolizada em esteroides sintéticos estrogênicos, progestacionais e androgênicos. Ou seja, ela se transforma em estrogênio (melhorando sintomas da privação de estrogênio), em progesterona (protege o endométrio) e em androgênios (logo, será boa também para pacientes com queixa de desejo sexual hipoativo, aumenta libido).

Question 64

Qual o efeito da Tibolona no perfil lipídico?

Answer 64

Aumenta LDL, reduz HDL, reduz triglicerídeo

Question 65

Qual a TH indicada para pacientes com desejo sexual hipoativo?

Answer 65

Tibolona (é metabolizada em androgênios). | - Dose: 1,25 e 2,5 mg/d.

Question 66

Qual é a TH de escolha para pacientes com CA de mama?

Answer 66

Tamoxifeno – 10-20 mg/d. | Outra: Raloxifeno – 60 mg/d.

Question 67

Qual é a TH de escolha para pacientes com sintomas urogenitais apenas?

Answer 67

Estrogênio vaginal (creme).

Question 68

Estrogênio vaginal resolve fogachos? Interfe no perfil lipídico?

Answer 68

Não resolve fogachos, não interfere no perfil lipídico, pode ser usado em pacientes com CI ao uso de estrogênio.

Question 69

Estrogênio vaginal: quais a CI?

Answer 69

Histórico de CA de mama e CA de endométrio. - Em mulheres com CA de mama: não pode usar hormônio por nenhuma via. Mas hoje tem um tratamento a laser para reepitelização da vagina.

Question 70

Fitoestrogênios (soja) e linhaça tem benefício como TH?

Answer 70

Não.

Question 71

Cite alternativas medicamentosas para sintomas vasomotores em paciente que possui CI ao uso de hormônios.

Answer 71

- ISRS. - Clonidina (0,1 mg). - Sulpirida (50 mg). - Gabapentina (600 mg).

Question 72

Cite os ISRS usados para fogachos e doses. Aponte o recomendado para pacientes que tiveram CA de mama e explique o motivo.

Answer 72

- Paroxetina (10 mg), citalopram (10 mg). - Venlafaxina (37,5 mg/dia): é a medicação de escolha para quem teve CA de mama, pois paroxetina e citalopram tem interação medicamentosa com tamoxifeno e não podem ser usadas, já a venlafaxina não.

Question 73

Qual é o mecanismo do Tamoxifeno e pq ele interfere no diagnóstico de menopausa?

Answer 73

É um modulador seletivo do receptor de estrogênio que age nos receptores de estrogênio e bloqueia a síntese do estrogênio (17-beta-estradiol), o que, por mecanismo de feedback negativo, aumenta os níveis de FSH, interferindo no diagnóstico laboratorial da menopausa.

Question 74

No climatério, a mulher entra em um estado de (complete): hipo/hipergonadismo hipo/hipergonadotrófico?

Answer 74

Hipogonadismo (não produz mais estrogênio) hipergonadotrófico (é fisiológico no climatério).