Tumores hepáticos | Cistos e abscessos hepáticos Flashcards
(152 cards)
1
Q
Qual o nódulo hepático mais comum de todos? Ele é benigno ou maligno?
A
Hemangioma hepático. É um tumor benigno.
2
Q
Complete:
1- No caso de cistos o fígado é previamente normal/alterado e paciente estará assintomático/sintomático.
2- Em caso de abscesso o fígado é previamente normal/alterado e assintomático/sintomático.
A
1- No caso de cistos teremos uma paciente com fígado previamente NORMAL (sem cirrose ou neoplasia) e ASSINTOMÁTICO.
2- Em caso de abscesso apesar de o fígado ser previamente NORMAL, teremos SINTOMAS inflamatórios e infecciosos.
3
Q
O que é um cisto?
A
Cavidade com acúmulo de líquido, com epitélio de revestimento (se não tiver esse epitélio será denominado de pseudocisto).
4
Q
Cite a classificação dos cistos hepáticos
A
- Cisto simples.
- Doença policística.
- Cistos parasitários: hidático.
- Cistos neoplásicos:
a) Primário: cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células escamosas.
b) Secundário: carcinoma de ovário, pâncreas, cólon, rim e tumor neuroendócrino. - Relacionados aos ductos:
a) Doença de Caroli.
b) Duplicação ductal biliar. - Cistos falsos:
a) Hematoma intra-hepático traumático.
b) Infarto intra-hepático.
c) Bilioma intra-hepático. - Cisto ciliado do intestino anterior.
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Q
Qual o cisto parasitário mais comum? Qual a causa?
A
Cisto hidático (equinococose hidática hepática). É uma zoonose causada pela larva do Echinococcus granulosus ou Echinococcus multilocularis.
6
Q
Quais as características estruturais principais do cisto hidático?
A
Na maioria das vezes: cisto único, no lobo direito em situação posterossuperior, preenchido por material hialino.
7
Q
Cisto hidático - complicações
A
Supurações, calcificações, compressão das estruturas, abertura para via biliar, perfurações e fistulizações.
8
Q
Cisto hidático - diagnóstico (clínico/lab)
A
- Critérios clínicos: epidemiologia, febre, dor em HD, dor torácica e dispneia.
- Teste sorológico: não é essencial para o diagnóstico.
9
Q
Cisto hidático - diagnóstico por imagem
A
US (sensib 90-95%) ou TC (sensib 95-100%).
10
Q
Cisto hidático - tratamento
A
- Medicamentoso: albendazol, mebendazol ou praziquantel.
- Esquema PAIR: “punção, aspiração, injeção e re-aspiração”. -> Punciona e aspira o conteúdo do cisto, injeta álcool 90% ou solução salina a 15% e reaspira.
- Cirúrgico: drenagem apenas (tratamento incompleto) ou ressecção de todo o tecido do cisto e até hepatectomias (dependendo da localização).
11
Q
Qual o cisto mais comum?
A
Cisto hepático simples (cisto não parasitário).
12
Q
Características estruturais do cisto hepático simples
A
Contém líquido claro e NÃO se comunica com arvore biliar intra-hepática (conteúdo não é biliar), atinge até 5 cm (mas pode ocupar quase todo o parênquima hepático), podem ser múltiplos e são mais comuns no lobo D.
13
Q
Cisto hepático simples - clínica e quem mais atinge
A
Assintomático, mais frequente em mulheres.
14
Q
Cisto hepático simples - etiologia
A
Desconhecida, não apresenta relação com cistos de outros órgãos.
15
Q
Cisto hepático simples - diagnóstico (método de eleição e achados)
A
US é o método de eleição: áreas aneoicas (preto), cheias de líquido, uniloculares, com forte reforço acústico posterior.
16
Q
Cisto hepáticos simples - achados na TC e RNM
A
- TCs: lesão de atenuação aquosa, bem delimitada, que não realça em contraste.
- RNMs: hipossinal em T1 e hipersinal em T2.
17
Q
Após achado de cisto hepático simples ao US, como realizar o controle?
A
Controle com US a cada 6 a 12 meses e se o cisto se mantiver estável por 2 a 3 anos, não haverá necessidade de seguimento.
18
Q
Cisto hepático simples - tratamento? Método de eleição?
A
- Cisto simples assintomático não demanda tratamento específico!!
- Indicações: apenas para os sintomáticos (sintomas compressivos), devido ao tamanho do cisto ou em casos de icterícia, infecção, ruptura ou hemorragia.
- Método de eleição: destelhamento videolaparoscópico.
19
Q
Qual a doença policística mais importante?
A
Doença de Caroli.
20
Q
O que é a doença de Caroli? Quais suas características estruturais e o que ocasiona? Qual o principal fator de risco?
A
É uma doença das vias biliares, hereditária (anomalia congênita).
- Caracterizada por dilatações saculares multifocais e irregularidades dos ductos biliares intra-hepáticos, associadas ou não a fibrose hepática congênita, com consequente acúmulo e estase de bile, levando à formação de múltiplos cálculos de bilirrubinato de cálcio em colédoco e suas complicações, como a colangite.
- O principal fator de risco é a junção pancreatobiliar anormal (o colédoco e o ducto de Wirsung se juntam mais proximalmente, formando um longo ducto que originará a ampola de Vater).
21
Q
Doença de Caroli - clínica e quem mais acomete
A
- Geralmente diagnosticada em adulto jovem. CRIANÇA.
- Clínica: tríade = icterícia + dor no QSD + massa palpável (apenas 10%). Maioria com dor biliar e icterícia flutuante.
22
Q
Doença de Caroli - diagnóstico, tratamento e principal complicação
A
- Diagnóstico: se faz por US. Mas a RNM é de maior acurácia.
- Tratamento definitivo: transplante hepático. Se cistos apenas em um lobo hepático = lobectomia. Ambos os lobos = não há como curar a doença. CPT com extração dos cálculos + ATB p/ colangite associada.
- Complicação: colangicarcinoma. Outras: CA de VB, colangite, hepatolitíase, pancreatite aguda, cirrose biliar secundária.
23
Q
O que são os cistoadenomas?
A
Neoplasia cística mucinosa do fígado (MCN).
- São cistos neoplásicos raros no parênquima hepática ou, menos frequentemente, nos ductos biliares extra-hepáticos.
24
Q
Cistoadenomas - clínica e acomete mais quem?
A
- Mais comum em mulheres adultas.
- Clínica: sensação de massa em abdome superior e dor/desconforto abdominal. Mas pode ser assintomático.
25
Cistoadenoma - estrutura? Qnd suspeitar de malignidade?
- Epitélio é mais espesso, pode ter loculações e pode se transformar cistoadenocarcinoma.
- Suspeitar se: margens irregulares, forma oval, septações e calcificações, realce do meio de contraste à TC e RNM.
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Cistadenomas - diagnóstico e achados
- US: lesão hipoecoica com paredes espessadas e irregulares com eventuais ecos internos representando debris e modularidades da parede.
- TC: massa de baixa atenuação, uni ou multilocular ou septada, com paredes espessadas e/ou irregulares (difere do cisto que não tem septações e parede é imperceptível).
- Não apresentam calcificações (diferindo do cisto hidático).
*É fechado por análise histopatológica.
27
Cistoadenomas - diagnósticos diferenciais
Neoplasias císticas mucinosas associadas a carcinoma invasor (cistoadenocarcinoma), cisto hidático e cisto simples.
28
Cistoadenomas - tratamento
Ressecção cirúrgica (hepatectomia, segmentectomia ou no mínimo ressecção com margem de 1 cm).
- Pois degeneração maligna ocorre em 15% dos casos e a diferenciação é virtualmente impossível, não saberei se é cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma (por isso tratamento é cirúrgico).
29
Qual o tumor benigno mais comum do fígado?
Hemangioma hepático.
30
Hemangioma hepático - etiologia e associações, acomete mais quem? Tipos?
- Etiologia desconhecida, mas tem associação com contraceptivos orais e esteroides, que podem acelerar seu crescimento.
- Mais comum em mulheres.
- Pode ser congênito ou adquirido.
31
Hemangioma hepático - características estruturais
Origem mesenquimal, geralmente são solitários, periféricos, pequenos, compostos por massas de vasos sanguíneos ectasiados e enovelados.
- Hemangioma > 5 cm = hemangioma gigante.
- Podem ser múltiplos e chegar a > 20 cm.
32
Hemangioma hepático - clínica e evolução
Normalmente assintomático, geralmente é um achado de exame ultrassonográfico. Lesões sintomáticas são mais frequentes em tumores > 4 cm.
- Evolução benigna
33
Hemangioma hepático - complicações
Raras.
- Obstrutivos.
- Coagulopatia de consumo (SD de Kasabach-Merritt -> mais comum em bebê, tem hemangioma hepático congênito no qual forma-se um coágulo que leva ao consumo de fatores de coagulação – CIVD).
- Rotura: muito raro, o que acontece é que hemangiomas hepáticos deixam o fígado mais susceptível à sangramento pós-trauma por ruptura. É raro hemangioma ter ruptura espontânea.
- Não se maligniza.
34
Hemangioma hepático - exames lab
Função hepática normal, marcadores tumorais negativos.
35
Hemangioma hepático - conduta diagnóstica?
Pede-se USG primeiro e na suspeita de hemangioma, peça RNM (de preferência), TC ou cintilografia:
- Nódulo < 2 cm: USG 3, 6, 12 e 24 meses. Se a lesão permanecer estável, não é tumor maligno, é um hemangioma.
- Nódulo entre 2 a 5 cm: RNM.
- Nódulo > 5 cm: TC, cintilografia ou RNM, a cada 6 a 12 meses. E evitar trauma com esportes radicais.
36
Hemangioma hepático - achados do US e da RNM
- Inicialmente pede US. Achados: imagem hiperecogênica ou hiperecóica (branca) bem demarcada, com Doppler evidenciando vasos periféricos.
- Para confirmar = padrão-ouro é RNM. Achados: Hipersinal em T2 (em T2 tudo que é líquido fica branco brilhante = hemangioma, LCR, urina, etc). Na fase arterial, o contraste (gadolíneo) segue o mesmo padrão que a TC = preenchimento centrípeto (periferia p/ centro) e lento, que demora a lavar, com retenção do contraste.
Se observa massa lisa homogênea bem demarcada, com baixo sinal em T1 e sinal hiperintenso em T2,com imagem bastante característica (“em lua cheia”).
- Outros exames: TC, cintilografia, angiografia.
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Hemangioma hepático - achados na TC
```
Imagem hipodensa (preta) bem demarcada no fígado na fase não contrastada. Após injetar o contraste, ele faz enchimento arterial lento e centrípeto (da periferia para o centro). E após preencher todo o fígado e sair, tem retenção do contraste no hemangioma, que se torna isodensa ou hiperdensa.
- Nas lesões pequenas é mais difícil esse preenchimento.
```
38
Hemangioma hepático - cintilografia com hemácias marcadas
Marca com radiofármaco aonde houver vasos sanguíneos: “área focal com retenção do radiofármaco”.
- Não é sensível para lesões pequenas.
39
Hemangioma hepático - angiografia seletiva do tronco = achados
- Invasivo.
| - Mostra imagem típica de cottonwool (algodão “em ramo”).
40
Está indicado biópsia no hemangioma hepático? Justifique.
Contraindicado, pelo risco de hemorragia intraperitoneal e associação com hemorragias fatais.
41
Hemangioma hepático - vantagens e desvantagens do US
- Vantagens: É bom para lesões menores que 2 cm; não usa radiação; baixo custo e larga acessibilidade.
- Desvantagem: operador-dependente.
42
Hemangioma hepático - conduta terapêutica
- Expectante - Observação clínica.
- Realizar cirurgia SE sintomas comprovados (dor de difícil controle -> melhora em metade dos casos apenas), se dúvida diagnóstica, crescimento rápido, compressão de órgãos vizinho ou coagulopatia.
43
Qual o 2º tumor hepático benigno mais comum?
Hiperplasia nodular focal (HNF).
44
HNF - Etiologia
Etiologia desconhecida, mas acredita-se ser uma resposta hiperplásica a uma artéria anômala (ou seja, que o nódulo surja em cima de um vaso sanguíneo).
45
HNF - É mais comum em quem?
Em mulheres jovens (20-50 anos), em idade fértil. Interrogado associação com ACHO.
46
HNF - Clínica
Geralmente assintomática.
47
HNF - Características estruturais do nódulo
Nódulo hepático solitário e < 5 cm (em apenas UM local, diferente da cirrose, que tem múltiplos nódulos). Tem o tecido hepático completo, que sofre hiperplasia formando um nódulo.
48
HNF - características no anatomopatológico
Nódulo tem uma cicatriz fibrótica central que dá estrias radiais lineares (cicatriz contém uma grande artéria que se ramifica em múltiplas artérias menores, capta o contraste).
49
HNF - CITE os exames
US, TC, RNM, Angiografia.
50
HNF - Achados ao US
Lesão hiper, hipo ou isoecoica e a cicatriz central é vista em 20% dos casos.
51
HNF - Achados ao TC
Pré-contraste: lesão lobulada e bem delimitada, iso ou hipodensa com hipodensidade central (cicatriz - preta).
- Ao injetar contraste = fase arterial fica hiperdensa com cicatriz central hipodensa e na fase portal fica isodensa com cicatriz central hiperdensa (realce tardio).
52
HNF - Achados ao RNM
Lesão isointensa em T1 ou levemente hiperintensa em T2, com cicatriz central hiperintensa.
53
HNF - Achados ao Angiografia
Padrão hipervascular com lesão típica “em roda radiada”. Não usada mais.
54
HNF - Conduta? Justifique.
- Expectante - Observação clínica. Pq há baixo risco de complicações (não se rompe, não cresce, não se maligniza, assintomático).
- Tratamento cirúrgico: se duvida diagnóstica ou suspeita de adenoma.
*Obs: Não é necessário suspender contraceptivos orais, mas as pacientes que usarem devem ser seguidas com exames de imagem a cada 6-12 meses.
55
Adenoma hepático - o que é? Fatores de risco?
É o 3º tumor hepático benigno mais comum.
| - Fatores de risco: ACHO, esteroides anabolizantes, DM, glicogenose tipo I e II, esteatose hepática.
56
Adenoma hepático - acomete mais quem?
Mais comum em mulheres jovens (20-40 anos), por causa do ACHO.
57
Adenoma hepático - características estruturais
Geralmente é uma lesão única, de 1 a 30 cm, localizada no lobo direito. Quando múltipla, é chamada de adenomatose (> 10 adenomas).
58
Adenoma hepático - tem risco de se malignizar?
Sim, tem risco de se malignizar -> adenocarcinoma.
59
Adenoma hepático - anatomopatológico
É um nódulo hipervascularizado, com cordões de hepatócitos benignos e grande quantidade de glicogênio e gordura (é mole), podendo ter hemorragia e necrose.
*Neoplasia com hepatócitos, mas ausência de fibrose, células de Kupffer e canalículos biliares.
60
Adenoma hepático - Clínica
Sintomas presentes em 50-75% dos casos = Dor no andar superior do abdome, massa abdominal palpável, hepatomegalia.
- Quando ocorre ruptura e sangramento, a hemorragia é subcapsular.
61
Qual o tumor hepático que mais se rompe? Pq? Qual tumor tem maior risco de rompimento: central ou periférico?
O adenoma hepático, pois é arterial tem pressão, dessa forma pode se romper gerando abdome agudo hemorrágico.
- Quando o adenoma é periférico e grande a chance de ruptura é maior.
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Adenoma hepático - cite os exames
US, TC, RNM.
63
Adenoma hepático - achados ao US
Lesão sólida, hiperecoica e bem heterogênea, com região hipoecoica central que corresponde à hemorragia.
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Adenoma hepático - achados na TC
Lesão única e regular, bem delimitada, é isodensa na fase pré-contraste, com realce homogêneo após administração de contraste iodado IV e isodensa na fase portal, podendo apresentar eliminação do contraste (wash-out) na fase tardia. Pode ter presença de gorduras ou focos hemorrágicos hiperdensos.
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Adenoma hepático - achados na RNM
Sinal hiperintenso em T1 (por causa do conteúdo lipídico e hemorragia central) e sinal heterogêneo em T2.
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Adenoma hepático - conduta
- Suspender ACHO e testosterona.
- Ressecção cirúrgica (hepatectomia). Pelo risco de rotura, hemorragia e malignização. *< 5 cm podemos considerar acompanhar.
- Ablação por radiofrequência (se risco cirúrgico proibitivo).
- Se hemorragia: hepatectomia de urgência.
- Adenomatose: ressecção ou transplante para as formas agressivas.
- Geralmente não é indicada a realização de biópsia, até pelo risco de hemorragia.
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Adenoma hepático x HNF: Diferenças (hemorragia, malignização, suprimento sanguíneo, AP, sintomas, tto) x Semelhanças
1) Diferenças:
a) Adenoma hepático: maior risco de hemorragia, risco de malignização, suprimento sanguíneo periférico, AP: gordura na lesão, dor abdominal + massa palpável, tratamento é ressecção cirúrgica.
b) HNF: menor risco de hemorragia, malignização muito rara, suprimento sanguíneo central, AP: cicatriz central, assintomático geralmente, tratamento é acompanhamento.
2) Semelhanças: mais comuns em mulheres jovens, associados ao uso de contraceptivos orais (associação interrogada na HNF), compostos por hepatócitos, normalmente únicos.
68
Frente à um nódulo sólido, como diferenciava-se Adenoma hepático de HNF?
1) Cintilografia com disida (tem metabolismo semelhante ao da bilirrubina):
a) se ausência de hepatócitos = nódulo “frio” = metástase, tumor carcinoide, etc.
b) se nódulo contém hepatócito = nódulo “quente” = adenoma ou hiperplasia nodular focal -> aí faremos a cintilografia com enxofre coloidal p/ diferenciá-las.
2) Cintilografia com enxofre coloidal = marca as células de Kupffer:
a) se tiver células de Kupffer = nódulo "quente" = hiperplasia nodular focal = observação clínica.
b) se não tiver células de Kupffer = nódulo "frio" = adenoma = ressecção cirúrgica.
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Adenoma hepático x HNF - Qual método vem substituindo a cintilografia?
RNM com contraste.
70
Cite os contrastes da RNM usados para diferenciar adenoma de HNF.
1) Contraste hepatócito-específico são a base de gadolíneo e são captados por hepatócitos ou células de Kupffer:
2) Contraste específico para células de Kupffer são a base de ferro superparamagnético.
3) Ácido gadoxético (Primovist): 1º contraste hepatócito-específico recentemente aprovado para uso clínico no Brasil.
71
Explique o funcionamento do Primovist e suas indicações
- Onde não houver captação de ácido gadoxético (Primovist) na fase hepatobiliar, significa também que não há hepatócitos viáveis (ex.: CHC indiferenciado, metástases, hemangioma) ou não há canalículos biliares (ex.: adenoma hepatocelular).
- Já lesões que captam o ácido gadoxético na fase hepatobiliar serão aquelas onde persiste algum grau de arquitetura normal de parênquima hepatobiliar (ex: hiperplasia nodular focal, nódulos regenerativos/displásicos, pseudolesões).
- Indicações:
• Diagnóstico e estadiamento de CHC em pacientes cirróticos.
• Diagnóstico e planejamento cirúrgico de metástases hepáticas.
• Diferenciação entre hiperplasia nodular focal e adenoma.
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Quais características esperamos em um nódulo benigno? Em quais exames nos baseamos para sua investigação?
- Esperamos que tenha um nódulo no fígado normal, em pessoas jovens, sem comorbidades, geralmente do sexo feminino, assintomática.
- Nos baseamos em exames de imagem seccionais: US, TC e RNM para fechar o diagnóstico, e não tanto a biópsia.
73
Como são divididos os tumores hepáticos malignos?
1) Primários: hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, angiossarcoma, hepatoblastoma.
- Principal grupo de risco: cirróticos.
2) Secundários: metástases.
74
Qual o tumor hepático maligno mais comum?
Metástases hepáticas (tumores secundários).
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Qual a causa mais comum de metástases hepáticas? Cite as outras causas também.
Geralmente é de origem de tumores gastrointestinais.
- Principal causa: câncer colorretal.
- Outras: carcinomas broncogênico, de próstata, mama, pâncreas, estômago, rim e colo uterino.
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Metástase hepática - Diagnóstico (história e cite os exames)
Tumor hepático (geralmente periférico, lobulado) com história de neoplasia maligna prévia. Além dos marcadores tumorais (por ser mais comum a metástase hepática ser de origem do TGI, solicitar EDA e colonoscopia. E começar a investigar depois câncer de mama, próstata, etc).
- Exames: TC, RNM, US intraoperatória.
77
Qual o exame mais sensível para o diagnóstico de metástases hepáticas?
US intraoperatório.
78
Metástases hepáticas - achados na TC
- Lesões metastáticas de cólon, estômago e pâncreas tem baixa atenuação, podendo haver imagem típica “em alvo” ou “em olho do boi”.
- Metástases hipervasculares (TU neuroendócrino, carcinoma de células renais, câncer de mama, melanoma, câncer de tireoide) = lesões com captação precoce de contraste na fase arterial.
79
Metástases hepáticas - achados na RNM
Baixo sinal em T1 e moderado em T2.
80
Metástases hepáticas - Tratamento (cite quais são e as indicações)
- Quimioterapia: indicada na maioria das vezes.
- Radioterapia: poucos casos, métodos modernos.
- Ressecção da metástase: indicada em CA colorretal, carcinoides (é menos agressivo), TU Wilms (nefroblastomas) e sarcomas.
- Paliativo.
81
Metástases hepáticas - Ressecção da metástase = o que determina se irá ressecar? Quais os critérios de irresecabilidade absoluta?
- O que determina se iremos ressecar é a localização anatômica e relação da metástase com as veias hepática e porta (e não o número de lesões).
- Irresecabilidade absoluta: doença extra-hepática intratável, ausência de condições para cirurgia ou envolvimento de mais de 70% do fígado ou 6 segmentos.
82
Metástases hepáticas - sinais de mau prognóstico
Metástases sincrônicas tem pior prognóstico do que as metacrônicas; níveis elevados de antígeno carcinoembrionário pré-op também indicam pior prognóstico.
83
Metástase hepática ocorre por disseminação...
Hematogênica, logo, é uma doença sistêmica.
84
Qual o tumor hepático maligno primário mais comum em adultos?
Hepatocarcinoma (Carcinoma hepatocelular - CHC).
85
Qual o tumor hepático maligno primário mais comum em crianças?
Hepatoblastoma.
86
CHC - Fatores de risco/Etiologia
- Cirrose (de qualquer causa) é a principal!.
- Hepatite: vírus B, pode levar ao CHC sem cirrose; ou pelo vírus C.
- Doença hepática alcoólica (causa cirrose).
- Hemocromatose.
- Outras: esteatose-hepatite não alcoólica, DM (síndrome metabólica), adenoma hepático (e, portanto, uso de ACHO), aflatoxinas, hepatite auto-imune, grupo sanguíneo B.
87
Quais as causas mais comuns de cirrose? Pq a maioria dos pctes com CHC tem cirrose hepática precedendo-o?
A causa mais comum da cirrose é o vírus da hepatite C (54%)! Vírus da hepatite B (16%) e consumo de álcool (14%).
- Cirrose precede o câncer pois há múltiplos nódulos de degeneração que sofrem displasia e, por fim, neoplasia
88
CHC - Clínica
- Tríade clássica: dor em QSD + aumento do volume abdominal + perda de peso.
- Sintomas inespecíficos: fraqueza, mal-estar, anorexia, massa abdominal e icterícia obstrutiva.
- Pcte cirrótico com descompensação (piora do estado clínico ou trombose de veia porta).
- SD paraneoplásicas: hipoglicemia, eritrocitose, hipercalcemia, porfiria cutânea tardia, etc.
- Hepatomegalia, pode haver sopro abdominal arterial.
89
Qual a SD paraneoplásica mais comum? Cite as outras e justifique a ocorrência de todas (9).
1) Hipoglicemia é a mais comum: resultado de alta taxa metabólica tumoral, geralmente leve e assintomática.
2) Eritrocitose: secreção de eritropoetina pelo tumor.
3) Hipercalcemia: associada a metástases osteolíticas ou secreção de proteína relaciona ao paratormônio.
4) Diarreia aquosa: talvez pela secreção de peptídeos que causam secreção intestinal – peptídiovasointestinal ativo, gastrina.
5) Dermatomiosite, pênfigo foliáceo, sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica múltipla) ptiríase e porfiria cutânea tardia.
90
Diagnóstico de CHC é feito na fase precoce ou tardia geralmente e pq? Qual é o ideal?
- A maioria tem diagnóstico tardio com doença intratável ao diagnostico, pela ausência de sintomas patognomônicos.
- O ideal é detectar o tumor na fase precoce (até 2 cm).
91
CHC - como fazer o diagnóstico?
Pelo screening com US de abdome com ou sem AFP, de 6/6 meses em pacientes cirróticos e pacientes de de alto risco (carreador do vírus B, história familiar de CHC).
- Para fechar diagnóstico = AF + imagem (US x TC x RNM) -> métodos contrastados dinâmicos = padrão de captação arterial do contraste + wash out (eliminação) venoso é mt sugestivo de CHC.
92
CHC - Conduta diagnóstica pela AASLD (American Association)
- Tumor > 1 cm: basta um exame (TC ou RM) sugestivo para fechar o diagnóstico. Se estudo inconclusivo = realizar 2º exame ou biópsia.
- Tumor < 1 cm: seguimento com US de 3-6 meses. Se lesão aumentar e fique com > 1 cm = passar para etapa acima; se lesão aumentar, mas ainda assim permanecer com < 1 cm = indicar biópsia. Caso lesão se mantenha estável por 2 anos = retornar ao screening convencional.
93
CHC - Conduta diagnóstica pela EASL (Sociedade Europeia)
1) Paciente com cirrose:
- Nódulo < 1cm no US: repetir US em 4 meses = se estável acompanha; se crescendo/mudando faz TC/RNM.
- Nódulo > 1cm: TC ou RNM com contraste: se positivo = fecha diagnóstico p/ CHC; se negativo = fazer outra opção entre TC/RNM/US com contraste -> se positivo = CHC; se negativo = fazer biópsia.
2) Paciente sem cirrose: biópsia.
94
CHC - Conduta diagnóstica pelo tamanho do nódulo em cirróticos - MS (Brasil)
o < 1 cm: repetir US em 3 ou 4 meses; se estável por 18-24 meses, a cada 6-12 meses.
o Entre 1 e 2 cm: realizar punção biópsia.
o > 2 cm: diagnóstico fechado se métodos de imagem mostrarem o nódulo maior que 2 cm com presença de hipervascularização arterial e clareamento na fase portal; ou realizar biópsia se a lesão não apresentar aspecto típico de vascularização.
95
CHC - Critérios de Barcelona para o diagnóstico
São critérios não invasivos RESTRITOS a pacientes CIRRÓTICOS:
- Tumores entre 1-2 cm: costuma ser necessária a biópsia guiada, pois o diagnóstico por exames de imagem não é seguro e dosagem de AFP está negativa.
- Tumores ≥ 2 cm: achado radiológico característico (hipervascularização arterial – fenômeno de wash out) por 2 exames de imagem diferentes (USG, TC, RNM, arteriografia), OU achado radiológico + AFP ≥ 400 ng/ml.
*Obs.: pelo risco de sangramento e disseminação tumoral, muitos centros evitam biópsia e fazer logo o tratamento cirúrgico.
96
Qual o risco de realização de biópsia no CHC?
Risco de sangramento (por ser um tumor muito vascularizado) e de implantação tumoral ao longo do trajeto da agulha. É feito de exceção, pois exame de imagem que geralmente dá o diagnóstico
97
O que é a alfafetoproteína?
Glicoproteína normalmente produzida durante a gestação pelo fígado fetal e saco embrionário e que pode estar aumentada nos pacientes com CHC.
98
Os níveis de alfafetoproteína se correlacionam com:
a) tamanho;
b) estádio;
c) prognóstico.
Indique a(s) opção(ões) correta(s).
Todas incorretas. Os níveis de AFP não se correlacionam bem com os achados clínicos do CHC.
99
Cite uma situação em que AFP está aumentada sem ser CHC
Doença hepática crônica como hepatite viral.
100
CHC - Cite um benefício e uma desvantagem da US
- Benefícios: avalia potência do suprimento sanguíneo e a presença de invasão vascular pelo tumor.
- Desvantagem: Não consegue distinguir o CHC de outros tumores sólidos.
101
CHC - Qual exame de imagem detecta melhor lesões pequenas?
TC.
102
Quais os sítios mais comuns (em ordem de frequência) de metástase extra-hepática por CHC? Quais exames usados p/ estadiamento?
- Pulmões, linfonodos intra-abdominais, ossos e glândulas adrenais. *Metástase cerebral é rara.
- Para estadiamento: TC de tórax e cintilografia óssea.
103
Estadiamento CHC - Classificação de Okuda
```
o Tumor tumoral ocupando ≥ 50% do fígado
o Presença de ascite.
o Albumina ≤ 3 mg/dl.
o Bilirrubina ≥ 3 mg/dl.
- Estádio I: nenhum fator positivo; estádio II: 1 ou 2 positivos; estádio III: 3 ou 4 positivos.
```
104
O que diz os critérios de Milão/Mazzaferro?
É para indicação de transplante hepático nos pacientes com CHC: tumor solitário ≤ 5 cm ou até 3 tumores ≤ 3 cm.
105
CHC - Tratamento
Métodos curativos: ressecção cirúrgica ou transplante hepático.
- Ressecção cirúrgica (hepatectomia parcial): lesão única + paciente com boa função hepática (ausência de hipertensão portal + Child-Pugh A ).
- Transplante hepático: Child B-C + lesão única de ≤ 5 cm ou até 3 lesões ≤ 3 cm (Critérios de Milão).
- Lesão irressecável: ablação total, quimioembolização arterial, radioembolização, terapia alvo (sorafenib).
106
Cite os métodos alternativos de tto de CHC
Ablação por radiofrequência (AFR), quimioembolização, ablação química por injeção percutânea (IPE), sorafenibe, paliação.
107
CHC - Ablação por radiofrequência (AFR): o que é? Indicações? Chance de cura?
- É a termocoagulação do tumor por ondas de rádio de alta frequência.
- Indicações: paciente fora dos critérios de ressecabilidade (sem boa condição cirúrgica), com melhores resultados em lesões < 4 cm e Child A ou B.
- Tem uma pequena chance de cura.
108
CHC - Quimioembolização: indicações? Sobrevida?
Usado no tratamento de grandes lesões irressecáveis para controle temporário dos sintomas ou como terapia de ponte antes do transplante. Para redução do tumor. Não há aumento de sobrevida.
109
CHC - Ablação química por injeção percutânea (IPE): o que é? Indicações? Chance de cura?
- Infeção de etanol absoluto ou ácido acético a 50%.
- Indicado: em paciente com até 3 nódulos medindo no máximo 3 cm não candidatos a cirurgia pela reserva hepática pobre. Retarda crescimento do tumor, paliativo, tem algum potencial de cura.
110
CHC - Sorafenibe: sobrevida? / QT é uma escolha pra tto de CHC?
- Sorafenibe: melhora em 3 meses na sobrevida global.
| - QT: CHC costuma ser refratário.
111
Quais complicações podem ocorrer em ablação e quimioembolização?
Necrose e abscesso hepático.
112
Ablação térmica x quimioembolização: qual tem maior potencial de cura?
Ablação. Sendo a ablação térmica > ablação por injeção de etano.
113
Prognóstico CHC
- Pior prognóstico: grandes tumores, invasão vascular, baixo status funcional e metástases linfonodais se associa a prognóstico reservado.
- Melhor prognóstico: tumores bem diferenciados, células raras e tumores fibrolamelares (variante do CHC) e encapsulados.
114
CHC - Recorrência após ressecção é maior em que grupo de pessoas?
Recorrência após ressecção é maior em pacientes com hepatite B e carga viral alta
115
Hepatoblastoma - é comum? Quem acomete mais?
É raro, mas é o tumor mais comum do fígado em crianças < 5 anos. É agressiva
116
Hepatoblastoma - Clínica, lab e tto
- Clínica: Massa abdominal e emagrecimento.
- Lab: AFP muito elevada.
- Tratamento: ressecção cirúrgica.
117
Qual o 2º tumor maligno primário mais comum do fígado?
Colangiocarcinoma.
118
O que é o colangiocarcinoma? É comum? Acomete mais quem?
Trata-se de um tumor das vias biliares. Representa 5% dos casos (raro), mais comum entre 60 e 70 anos.
119
Colangiocarcinoma - Etiopatogenia
Relacionado a afecções inflamatórias das vias biliares:
- Colangite esclerosante primária.
- Cistos de colédoco.
- Litíase intra-hepática.
- Hepatites B e C.
- Infestação por Clonorchis sinensis (China).
- Doença de Caroli.
- Pode estar presente na SD de Lynch II.
120
Pq a colangite causa colangiocarcinoma?
Inflamação -> displasia -> câncer.
121
Colangiocarcinoma - Localização
- Intra-hepático: causa icterícia mais tardiamente, porque o lado não acometido consegue excretar.
- Peri-hilar: mais comum – Tumor de Klatskin. Causa icterícia precocemente. 2/3 de todos os colangiocarcinomas acometem a confluência dos ductos hepáticos (TU de Klastkin).
- Distal.
122
O que avalia a classificação de Bismuth, Nakache e Diamond? Como interpertá-la?
FOTO - Colangiocarcionoma.
Avalia envolvimento tumoral principalmente na regia de confluência (TU de Klastkin). Quanto maior a classificação, mais alta é a lesão e pior é o prognóstico.
123
Colangiocarcinoma - Clínica-Laboratrial
o Icterícia progressiva indolor (90%). Associada a prurido, colúria, acolia fecal, esteatorreia.
o TU de Klatskin: dilata apenas vias biliares intra-hepáticas. Vesícula e vias biliares extra-hepáticas ficam murchas.
o Tumor distal (colédoco): distende a vesícula (vesícula de Courvoisier-Terrier) e dilata as vias biliares intra e extra-hepáticas
o Elevação de CA 19.9 e CEA (p/ metástase do carcinoma colorretal), hiperbilirrubinemia, aumento de FA.
124
Colangiocarcinoma - diagnóstico
- US é o exame inicial (dilatação de vias biliares).
- TC: bom p/ intra-hepático.
- CPRE e CPT: casos de obstrução.
- ColangioRM e colangiografia: bons em todos os tumores.
125
Colangiocarcinoma - tto de escolha e prognóstico
- Ressecção é a única chance de cura.
a) Intra-hepáticos: ressecção hepática.
b) Distais: cirurgia de Whipple.
c) Peri-hilares: cirurgias complexas
- É um tumor de mau prognóstico. Não se faz transplante.
126
CHC - Prevenção
Vacinação contra hepatite B e tratamento adequado de hepatopatias crônicas.
127
O que são abscessos hepáticos?
É uma coleção de pus, decorrente de uma infecção (nem todo pus é bacteriano). Trata-se de uma lesão cística “quente”, infecciosa, que dá muitos sintomas (se opondo aos cistos hepáticos).
128
Abscessos hepáticos - clínica
- Dor abdominal (mais em HD), febre e calafrios, icterícia, hepatomegalia dolorosa, anorexia, adinamia, emagrecimento, confusão mental, ascite, sinais pulmonares (repercussão torácica), esplenomegalia, massa abdominal.
- Sinal de Torres Homem.
129
Abscessos hepáticos - diagnóstico por imagem?
- US de abdome: exame inicial para detectar se há abscesso.
- Em seguida, solicitar TC de abdome para confirmar o abscesso e aspirar/drenar p/ investigar ver se é piogênico ou amebiano (cultura, ñ dá pra diferenciar por imagem) -> e iniciar tto. Alternativa: RNM.
- Solicitar tb RX de tórax (é anormal em cerca de 50% -> elevação do diafragma, atelectasias, nível hidroaéreo, infiltrado basilar a direita ou até mesmo derrame pleural ipsilateral).
130
Abscessos hepáticos - quais exames laboratoriais pedir?
Hemograma, TP, plaquetas, AST, ALT, FA, GGT, BTF, Na, K, Ur, Cr, glicemia, VHS, PCR, hemoculturas (2).
131
Abscessos hepáticos - cite os 3 tipos e aponte o mais comum e o mais raro
Abscesso bacteriano (é o mais comum), abscesso amebiano e abscesso fúngico (é o mais raro, ocorrem em imunodeprimidos).
132
Abscesso Bacteriano (piogênico) - o que é?
É uma doença secundária com foco primário demonstrável ou presumível, sendo o sistema ductal biliar o sítio anatômico mais comum. É responsável por 80%.
133
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia (cite)
- Sistema ductal biliar.
- Embolização arterial.
- Embolização portal.
- Contiguidade.
- Quimioembolização ou radiofrequência.
- Criptogênica.
134
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Sistema ductal biliar?
Colangite é a principal. Infecção das vias biliares pode disseminar as bactérias pelo fígado gerando abscesso.
135
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Embolização arterial?
Por infecção dentária, de pele. Bactéria chega através da corrente sanguínea pela a. hepática.
136
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Embolização portal
Bactéria pode vir de infecção intra-abdominal que leva a abscesso hepático. Ex: diverticulite aguda e apendicite complicada -> flora é a do TGI.
*Lembrar que: veia porta = veia mesentérica superior + veia esplênica.
137
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Contiguidade?
Abscesso no HD, trauma, colecistite por contiguidade.
138
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Quimioembolização ou radiofrequência?
Tratamento de tumores hepáticos pela quimioembolização ou radiofrequência causam necrose do tecido e posteriormente forma abscesso.
139
Abscesso Bacteriano (piogênico) - etiologia = Criptogênica?
Não sabe origem de infecção.
140
Abscesso Bacteriano (piogênico) - local do fígado e são únicos/múltiplos?
- Geralmente no lobo direito.
- Quando provenientes da veia porta: costuma ser único.
- Se origem biliar: múltiplos (se dissemina pela via biliar).
141
Abscesso Bacteriano (piogênico) - principal bactéria causadora? cite as outras tb.
E. coli é responsável por quase 70% dos casos.
- Klebsiella: mais em algumas séries orientais. E é mais comum em diabéticos.
- Outras enterobactérias: Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis, Citrobacter freundii, S. milleri e Brucella.
- Quando o abscesso resulta de infecção sistêmica: Staphylococcus (pele).
142
Abscesso Bacteriano (piogênico) - tratamento (CITE)?
Drenagem + ATB.
143
Abscesso Bacteriano (piogênico) - tratamento: como pode ser feita a drenagem? Como é o pus?
Drenagem percutânea (guiada por US ou TC) ou cirúrgica (aberta ou laparoscópica).
- Pus branco.
144
Abscesso Bacteriano (piogênico) - tratamento: opções de ATB?
- Ciprofloxacino 400mg IV, 12/12h + Metronidazol 500mg VO, 12/12h + Metronidazol 400mg VO, 8/8h por mais 4 a 6 semanas (reajustar ATB de acordo com cultura).
- Outras opções: ampicilina/sulbactam, piperacilinia/tazobactam, cefalosporina de 3ª geração + metronidazol, carbapenêmico.
* Obs.: cipro é bom porque Gram– entéricos, metronidazol pega parasita e anaeróbio.
145
Abscesso Amebiano - etiologia?
Entamoeba histolytica, um protozoário.
| - É uma das manifestações extra-intestinais mais frequentes da amebíase.
146
Abscesso Amebiano - está associado a que perfil de paciente?
60% associado ao alcoolismo -> são pacientes desnutridos. E 80% é no sexo masculino (perfil de viajantes, região pobres e de má higiene, instituições).
147
Abscesso Amebiano - é único/múltiplo? Em q local do fígado geralmente?
Abscesso único no lobo hepático direito.
148
Abscesso Amebiano está sempre associado à parasitose intestinal. Correto?
Nem sempre o abscesso amebiano está associado à parasitose intestinal! Ameba está presente nas fezes apenas em 10-20% dos casos. Metade dos casos apresentam história PRÉVIA de doença intestinal.
149
Abscesso Amebiano - tratamento?
- Punção + ATB.
| - Considerar PPF+sorologia na SD de abscesso amebiano (hemoaglutinação indireta ou ELISA).
150
Abscesso Amebiano - tratamento: como é o aspecto do líquido na punção? Qual é o esquema usado de ATB?
- Aspecto de líquido achocolatado tipo pasta de anchova (centro amorfo/necrótico – “molho de anchovas”).
- ATB: Metronidazol 750mg, 3x/dia por 5 a 10 dias + Teclozana 15 mg/kg/dia, 12/12h, por 3 dias.
151
Qual clínica é mais intensa: abscesso amebiano ou bacteriano?
Abscesso bacteriano.
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O que é o sinal de torres homem? É sugestivo de que?
Dor aguda à percussão de fígado. É o sinal semiológico no abscesso hepático.
