CMV e Toxoplasmose Flashcards
1
Q
CMV é causado por quem? (Família, tipo de vírus)
A
Citomegalovírus. É um vírus DNA, da família Herpesviridae. É o herpes vírus tipo 5 (HHV-5).
2
Q
Qual a característica desse vírus?
A
Entram em latência após infecção primária (como outros vírus da família Herpes).
3
Q
Reativação do CMV está relacionada ao que?
A
Está relacionada à imunodepressão, geralmente relacionadas à queda da imunidade celular. Ex.: doente HIV, pós-transplante, imunidade por uso de QT.
4
Q
Como é a soroprevalência do CMV? Quando ocorre a aquisição geralmente?
A
- Soroprevalência IgG: 65 a 85% em adultos.
- Aquisição geralmente é na infância, sendo em geral autolimitada, e o vírus entra em latência.
5
Q
CMV - Transmissão
A
- Sangue, urina, saliva (é a mais comum na criança), sêmen, secreção vaginal e cervical: todas tem CMV.
- Transmissão pode ocorrer por: contato com essas secreções (sangue, sexual, tosse), transplante (doador IgG+ e receptor IgG–, aí o receptor faz CMV aguda) ou vertical (pode levar a malformações ou lesões graves neurológicas, motoras, oculares).
6
Q
CMV - Quadro clínico em adulto imunocompetente
A
Decorrente da primo-infecção geralmente, é benigno e autolimitado. “Mononucleose símile” = é clinicamente indistinguível de EBV, porém, menos intenso e pode ñ ter todos os sintomas a mesmo tempo:
- Febre prolongada (10 dias a 6 semanas) + linfadenopatia + faringoamigdalite.
- Além de sinais clínicos inespecíficos (+ intensos que EBV).
- Obs: tem linfocitose relativa igual EBV (com linfócitos atípicos > 10%).
7
Q
Pq CMV é DD de febre de origem indeterminada?
A
Por ter muita febre, sem outros sintomas importantes associados. CVM entra nos quadros de DD de outras doenças com FOI, em adultos geralmente.
8
Q
Clínica de CMV em situações especiais (imunocomprometidos)
A
- Transplante de órgãos sólidos: é o principal vírus responsável por rejeição de enxertos.
- Transplante de células tronco hematopoéticas (medula óssea): doença do enxerto contra hospedeiros, pneumonite por CMV. CMV é a principal causa de infecção nos primeiros 120 dias pós-transplante.
- AIDS: coriorretinite é a principal, pode levar a amaurose (cegueira). Mas pode fazer lesão em qualquer parte do corpo.
- Gestação: malformações ou sequelas como lesões fetais oculares (pode levar a amaurose -> cegueira) ou no SNC.
9
Q
CMV x EBV - frequência nas SD mono-like; faringotonsilite exsudativa; aumento do baço e gânglios; sintomas clínicos gerais; Ac heterófilos e alteração de transaminases.
A
CMV = SD mono-like. EBV = mononucleose (real).
- Sintomas da SD mono-like (febre, linfadenopatia, faringoamidgalite importante, exantema) são mais frequentes no EBV – 80%. No CMV é menos frequente dar todos esses sintomas ao mesmo tempo – 20%.
- Faringotonsilite exsudativa: forma placa semelhante à placa purulenta bacteriana, mas quem causa é o vírus EBV. CMV não faz isso, só dá a dor na garganta.
- Aumento do baço e gânglios também é mais intenso no EBV.
- Os sintomas clínicos gerais, como febre e fadiga, são mais intensos e prolongados no CMV.
- Anticorpos heterofilos são positivos apenas no EBV.
- CMV é mais hepatotrópico do que EBV, altera mais transaminases.
10
Q
CITE as complicações do CMV
A
Pneumonite intersticial, hepatite, miocardite, complicações neurológicas e hematológicas.
11
Q
Pneumonite intersticial x CMV - ocorre mais em quem? Diagnóstico?
A
No imunocompetente é rara, ocorre mais no imunodeprimido por transplante.
- Diagnóstico: biópsia pulmonar.
12
Q
Hepatite x CMV - é mais comum em quem?
A
É comum na infecção aguda (primo-infecção).
13
Q
Miocardite x CMV - acomete mais quem?
A
Miocardite pode ocorrer em qualquer infecção viral. Perfil de risco são pacientes jovens, mas não é tão comum ser causada pelo CMV.
14
Q
Quais complicações neurológicas podem ocorrer no CMV? Acomete mais quem?
A
Meningoencefalite e polirradiculoneurite (ocorre mais em imunodeprimidos).
15
Q
Quais complicações hematológicas ocorrem no CMV?
A
Anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica.
16
Q
Relação do HIV x coinfecção por CMV - é frequente? Pq ocorre?
A
Mais de 90% dos pacientes HIV tem coinfecção por CMV (como vimos, a maior parte da população teve infecção prévia por CMV (CMV+), e o HIV facilita a saída da latência do CMV, reativando-o em qualquer órgão do corpo). O CMV é causa frequente de febre não determinada em paciente com infecção pelo HIV.
17
Q
Reativação de CMV no HIV x CD4
A
Reativação tem relação com CD4 baixo. Costuma ocorrer em AIDS avançada – CD4 < 50.
18
Q
Qual a principal manifestação clínica de infecção por CMV na AIDS?
A
Coriorretinite.
19
Q
O que é coriorretinite e como fazer diagnóstico?
A
Lesão ocular grave, irreversível. Diagnostico clínico com base no aspecto da retina à fundoscopia:
• Infiltrados algodonosos com áreas de hemorragia, causando amaurose em quase 100% dos casos (pois geralmente acomete mácula no lado afetado) – aspecto de “queijo com ketchup”.
20
Q
Coriorretinite - tto
A
Gangiclovir EV em doses de ataque seguidas de manutenção.
21
Q
Cite complicações na AIDS por coinfecção com CMV
A
Coriorretinite, úlceras esofágicas, polirradiculopatia, colite, pneumonite, meningocefalite, CMV disseminado.
22
Q
Como são as úlceras esofágicas causadas por CMV? Temos q diferenciar de qual infecção?
A
CMV tem úlceras rasas e difusas (em maior quantidade), diferindo das úlceras de herpes simples, que são profundas e em menor quantidade. Mas isso não é regra! Tem que biopsiar e aí vê a inclusão viral no AP.
23
Q
Qual a conduta se paciente HIV tiver candidíase, eu tratá-la e ele não melhorar? Quais as HD?
A
Repetir EDA ao final do tratamento, pq ao tratar cândida, veremos as úlceras esofágicas q podem ser causadas por herpes simples ou CMV.
24
Q
Úlcera esofágica - tto
A
Ganciclovir. Pois ele trata CMV e herpes. (Se fosse usar aciclovir pensando em Herpes, ele não pega CMV. Mas quando sair AP, se vier herpes, troca pra Aciclovir que é menos tóxico pra medula).
25
Qual a principal manifestação neurológica da infecção por CMV em paciente com AIDS?
Polirradiculopatia.
26
Pq CMV pode piorar a pancitopenia na AIDS?
CMV faz invasão de medula e piora pancitopenia. Paciente tem febre persistente (confunde com TB, mas pensar em CMV como DD).
27
Quando geralmente ocorre infecção por CMV pós-transplante?
Nos primeiros 120 dias.
28
Qual a causa mais comum de infecção pós-transplante e pq ocorre?
CMV.
- Pode ter a reativação de CMV que estava latente, devido à imunossupressão.
- Ou o doador ser IgG+ e o receptor IgG–, aí o receptor faz CMV aguda em 70-80% dos casos (está recomendado terapia antiviral a esses receptores).
29
Qual a manifestação mais comum de infecção por CMV pós transplante de células tronco hematopoéticas – medula óssea?
Pneumonite intersticial, evolução grave e mais comum nos primeiros 120 dias.
30
Qual a finalidade da terapia preemptiva e como fazer?
Detecção precoce de CMV, evitar uso desnecessário de droga antiviral e minimizar toxicidades. Para isso, fazemos monitorização semanal de CMV após transplante.
31
Quando iniciar a terapia preemptiva?
Ao 1º sinal de replicação viral na corrente sanguínea.
32
Como fazer a monitorização semanal p/ CMV pós-transplante?
- PCR para CMV: contagem viral, detecção mesmo de pequenas quantidades de vírus, importante para identificar replicação viral. Mais usado, faz semanalmente e se vier positivo -> terapia preemptiva.
- Antigenemia: mais barato, mas pode dar falso negativo em paciente neutropênico. Investigação da proteína pp65 do vírus.
33
Infecção CMV - Congênita: em que período gestacional a transmissão traz maior risco p/ feto?
Maior risco ao RN se transmitido na 1ª metade da gestação.
34
Infecção CMV - Congênita: clínica e achados
Microcefalia (calcificações cerebrais periventriculares), retardo do DNPM, coriorretinite, deficiência visual e auditiva, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, convulsões no período neonatal.
35
Infecção CMV - Congênita: diagnóstico
- Infecção congênita: presença do CMV na urina e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida (detectada por isolamento viral ou PCR).
- Infecção perinatal: detecção do vírus a partir da 4ª até 12ª semana de vida.
Fonte: MS/2011.
36
CMV - Diagnóstico
Sorologia IgM positiva: CMV aguda em paciente imunocompetente.
37
CMV - Tratamento inicial e quem tratar e NÃO tratar? PQ?
Ganciclovir 5 mg/kg, 12/12h, de 14-21 dias.
- É o tratamento inicial de infecções por CMV em imunodeprimidos, com a finalidade de evitar complicações.
- Imunocompetentes NÃO, não irei tratar esse paciente, pois ele tem doença autolimitada, além de que o gangiclovir não irá tratar o vírus, ele vai entrar em latência!
38
CMV na gestação - tto
Não usar ganciclovir, pois é teratogênico. Só irei acompanhar a gestação.
39
Qual o problema do ganciclovir?
Tóxico para medula óssea, uso prolongado produz pancitopenia.
40
Ganciclovir - profilaxia
Ganciclovir 5-10 mg/kg/d de segunda a sexta-feira, ou 5 mg/kg/d diariamente.
41
Cite outras opções terapêuticas ao ganciclovir e qnd usá-los
Foscarnet e cidofovir. Usados em casos de resistência a CMV. São menos efetivos e mais tóxicos do que ganciclovir.
42
Toxoplasmose - Agente etiológico
Toxoplasma gondii. É um protozoário, da classe Sporozoa, ordem Eucoccidea. Trata-se de um parasita intracelular obrigatório.
43
Toxoplasmose - Prevalência
50-60% da população mundial com IgG positivo (OMS).
44
Toxoplasmose - Evolução geral
É autolimitada na maioria das vezes, sem complicações. Mas pode ser grave em imunodeprimidos e RNs que adquirem por transmissão vertical.
45
Toxoplasmose - Hospedeiro definitivo e intermediário
- Hospedeiro definitivo: felídeos (gatos).
| - Hospedeiro intermediário: homem.
46
Toxoplasmose - Cite as formas evolutivas
Oocistos, taquizoítos e bradizoítos.
47
Toxoplasmose - O que é o oocisto? Onde estão presentes?
- É a forma de resistência ambiental, presente no solo, forma que é eliminada nas fezes dos gatos (reprodução sexuada) e que tem que durar ali para se reproduzir.
- Ao ingerir alimentos ou água com oocistos há a transmissão da doença.
48
Toxoplasmose - O que são os taquizoítos? Onde estão presentes?
Taqui = rápido. São as formas replicantes rápidas, de reprodução assexuadas no ser humano.
- Estão presentes na infecção ativa durante a infecção primária (circulação sanguínea) no homem ou na fase de reativação (nos tecidos), pois formas latentes podem reativar na forma de taquizoítos.
49
Toxoplasmose - O que são os bradizoítos? Onde estão presentes?
Bradi = lentos. São as formas replicantes lentas, se replicam lentamente no interior de cistos teciduais, ficam em forma latente, estão nos homens e animais.
- Fase crônica no hospedeiro intermediário (assexuada), transmitem a doença pela ingestão de carne malcozida.
50
Toxoplasmose - Ciclo
Gato é o hospedeiro definitivo, no intestino tem a forma taquizoítos, evacua e distribui as fezes no ambiente com os oocistos não esporulados, contaminando água e alimentos. O solo é contaminado com oocistos esporulados que infecta animais (cistos musculares). Os animais, que são hospedeiros intermediários, desenvolvem a forma tecidual dos cistos -> se gato ou homem ingerir esses cistos irão se contaminar. O homem é um hospedeiro acidental, a infecção humana ocorre se ingerir os alimentos (carne crua ou malcozida)/água contaminados por oocistos esporulado (que tem bradizoítos), ou pelo contato íntimo com gatos -> o conteúdo gástrico rompe cisto, e o protozoário (taquizoítos) vai pra parede, entra nos vasos e cai na circulação geral -> taquizoítos vão pra células (musculo e SNC) -> e se multiplicam assexuadamente, rompendo célula -> cai mais protozoários na circulação -> parasitam outras células -> até formar Ac que os atacam, mas eles não morrem, eles encistam pra se proteger dos Ac, e fica assim pelo resto da vida (cistos o resto da vida nos tecidos da pessoa infectada).
51
Quais as formas de transmissão da toxoplasmose?
- Carne crua ou malcozida ingerida: bradizoítos (oocistos).
- Leite não pasteurizado: taquizoítos.
- Transmissão vertical.
52
Toxoplasmose - clínica (forma aguda e reativação) e evolução em imunocompetente
- Doença aguda e autolimitada.
- Forma aguda: Sinal mais importante: adenomegalia cervical. Sem outros sintomas associados, mas pode ter febre, mialgia, cefaleia, sudorese, dor de garganta, hepatoesplenomegalia e exantema maculopapular (sintomas mononucleose-símile).
- Reativação: geralmente com coriorretinite.
53
Toxoplasmose - como geralmente é a adenopatia?
Dimensão de até 3 cm, não são dolorosos e tem consistência fibroelástica e sem flutuação.
54
Cite 3 doenças que apresentam linfócitos atípicos e são semelhantes.
Mononucleose, CMV, toxoplasmose (em menor proporção que as outras duas).
55
Toxoplasmose - Período de incubação
1 a 4 semanas.
56
Toxoplasmose - que apresentações clínicas podem ocorrer por toxo, mas são raros?
Pneumonite, miocardite, hepatite ou encefalite.
57
Coriorretinite em toxo - acomete imunocompetente ou imunocomprometido?
Pode acometer ambos.
58
Coriorretinite em imunocomprometido: como são as lesões? em que fase ocorre geralmente? São graves? Diagnóstico?
- São lesões retinianas com vitreíte associada. Causa em torno de 80% das uveítes posteriores.
- São graves e deixam sequelas.
- Pode ocorrer na fase aguda ou por reativação de infecção latente.
- Congênita ou adquirida.
- Diagnóstico: clínico e é difícil.
59
Lesão ocular CMV x Toxo (imunocompetente/imunodeprimido; evolução; tipo da lesão)
- Toxo: imunocompetente ou deprimido; evolução lenta; coriorretinite com vitreíte.
- CMV: só imunodeprimido, evolução rápida com amaurose em 100% dos casos; retinite e lesões algodonosas com áreas hemorrágicas ("queijo com ketchup").
60
Toxoplasmose - como é a infecção em imunodeprimidos?
Pode ser por infecção aguda ou reativação da doença (bradizoítos), com infecção grave, disseminada ou SNC.
61
Toxoplasmose na AIDS - É mais frequente ocorrer em que circunstâncias?
Por reativação e qnd CD4 < 200 (< 100 principalmente).
62
Toxoplasmose na AIDS acomete mais sistema?
Reativa em SNC.
63
Neurotoxoplasmose - AIDS: clínica
-Sinal mais comum: hemiparesia com ou sem disartria. Causa crises convulsivas, lesão focal com déficit motor (hemiparesia).
64
Neurotoxoplasmose - AIDS: achados ao exame de imagem
Exame de imagem: efeito de massa, edema perilesional, realce anelar de contraste, geralmente lesões múltiplas em gânglios da base.
65
Toxoplasmose em transplantados - reativação x infecção aguda (frequência de acordo com tipo de transplante)
- Transplante de órgãos sólidos é mais comum ocorrer em virtude de ter um doador IgG positivo com receptor IgG negativo (Toxo aguda).
- Transplante de células-tronco hematopoéticas é mais comum ocorrer por reativação de cistos teciduais.
66
Toxoplasmose em transplantados - clínica
- Febre de origem indeterminada.
- Pneumonite: padrão intersticial (lembrar-se de toxo entre diagnósticos diferenciais).
- Miocardite (em transplante de coração).
- Encefalite.
67
Toxoplasmose em transplantados - reativação ocorre em q período?
Ocorre nos primeiros 6m, principalmente nos primeiros 30-90 dias.
68
Toxoplasmose congênita - trimestre com maior chance de transmissão e trimestre de maior risco de danos ao feto
Chance de transmissão é maior no 3º trimestre, porém risco para o feto é maior se transmitido no 1º trimestre, causa mais danos ao feto que está em fase de formação.
69
Toxoplasmose congênita - clínica clássica
Tétrade de Sabin: coriorretinite bilateral, calcificações cerebrais (pode levar a crises convulsivas de repetição), perturbações neurológicas (retardo DNPM) e alteração do volume craniano (hidrocefalia, etc).
70
Diagnósticos diferenciais da toxoplasmose (linfadenomegalias)
Mononucleose infecciosa (EBV – mas faz faringite que não tem na toxoplasmose), infecção aguda por CMV (não faz tanta adenomegalia), infecção aguda por herpes-vírus tipo 6 (faz exantema), SD da arranhadura do gato (faz adenopatia, mas geralmente tem o ponto de inoculação da arranhadura presente), tuberculose, linfoma de Hodgkin/não Hodgkin, leucemia, sarcoidose, carcinoma metastático, tularemia.
71
Toxoplasmose - Diagnóstico pela sorologia (fase aguda/crônica)
1) Fase aguda:
a) IgM+/IgG+ (teste imunoenzimático, IFI): infecção aguda.
b) IgM+/IgG–: repetir exame em 7 dias -> se IgG+ é infecção aguda, se não, é possível que tenha sido um falso-positivo.
2) Fase crônica:
a) IgG+ isoladamente. 100% das reativações tem IgG+.
72
O IgM na toxo leva qnt tempo pra positivar? Pode ficar qnt tempo positivo?
IgM pode demorar 2-3 semanas para positivar em pacientes mesmo com sintomas (repetir s/n). E pode permanecer positivo por até 6 meses (confundidor em gestantes).
73
O que é o teste de avidez de IgG? Para quem é indicado?
- É para ver quanto tempo o IgG está ali.
| - Indicado em gestantes de até 12 semanas com IgM+.
74
Teste de avidez de IgG - Interpretação
- Avidez baixa (< 30%): IgG recente, está circulando há pouco tempo. Indica que infecção ocorreu há < 12 semanas. A depender da IG da gestante, pode haver risco de transmissão para feto.
- Avidez alta (> 60%): IgG antigo, está circulando há muito tempo. Indica que infecção ocorreu há > 12 semanas.
75
Diagnóstico de toxoplasmose congênita
1) Parasita em sangue de cordão umbilical confirma diagnóstico.
2) IgM positivo no RN confirma diagnóstico, pois IgM não ultrapassa a barreira placentária.
3) Título de IgG no RN > mãe confirma diagnóstico. Pois embora IgG ultrapasse a placenta, não pode estar mais aumentado do que na mãe, a não ser que o RN tenha a infecção.
76
Para quem está indicado solicitar PCR real time para toxoplasmose?
Úteis em imunodeprimidos (doença com IgM negativo) no sangue ou lavado broncoalveolar; no LCR (sensibilidade baixa, p/ neurotoxo); líquido amniótico em gestantes com suspeita de infecção não afastada pela avidez para toxoplasmose.
77
Tratamento - Toxoplasmose aguda em imunocompetentes
- Não tratar na maioria, pois é autolimitada.
- Indicado em: muito sintomáticos, com lesões pulmonares ou lesão ocular:
Sulfadiazina 1.000mg (< 60 kg) a 1.500mg (> 60 kg) 6/6h + pirimetamina (ataque com 75-100 mg, 1x/d de 1 a 3 dias, seguido de 25-50 mg) + ácido folínico 15mg 1x/dia por 3 semanas; ou SMX/TMP por 3 semanas.
* Se alergia à sulfa: substituir ela por Clindamicina 600 VO ou IV, 6/6h e manter restante.
78
Tratamento - Toxoplasmose em gestante
1) Espiramicina 1g, 8/8h, VO: iniciar na suspeita de toxoplasmose.
2) Se confirmar infecção fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico intercalado com espiramicina. APÓS 14ª semana de gestação (antes a pirimetamina é teratogênica).
79
Tratamento - Toxoplasmose em imunodeprimidos
Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 42 dias.
80
Tratamento - Neurotoxoplasmose
- Faz prova terapêutica: faz o tratamento e realiza exame de imagem para controle após 2 semanas de tratamento. Se houver regressão das lesões, manter o esquema por 4-6 semanas, caso contrário, investigar outras etiologias e realizar biópsia estereotáxica.
- Dexametasona: indicado em lesões com edema importante.
81
Pq usar ácido folínico no tto de toxo?
Para reduzir a toxicidade da sulfadiazina, evitando anemia.
82
Finalidade da espiramicina
Evitar a transmissão da toxoplasmose para feto. Ela não passa pela barreira placentária, logo, não irá tratar o feto, mas impede placentite por taquizoítos.
83
O que é a tétrade de Sabin?
Coriorretinite bilateral, calcificações cerebrais (pode levar a crises convulsivas de repetição), perturbações neurológicas (retardo DNPM) e alteração do volume craniano (hidrocefalia, etc).
84
Toxo - Como é a lesão da coriorretinite congênita? E da adquirida?
- Congênita: lesões bilaterais, com envolvimento da mácula.
| - Adquiridas: unilaterais e periféricas, geralmente poupando a mácula.
85
Conduta geral (diagnóstico/tto) para toxo na gestação
1) Sorologia no pré-natal: idealmente antes de engravidar, se não der, no 1º trimestre iniciar:
a) Negativa: orientar medidas de prevenção.
b) IgM-/IgG+: imune.
c) IgM+/IgG+ e assintomática -> realizar teste de avidez de IgG antes de 12 semanas de gestação para confirmar se é toxo aguda ou não.
- Se suspeita para toxo persistir (IgM continuar positivo, ou realizou teste de avidez de IgG após 12 semanas): inicia espiramicina e continua investigação com PCR no líquido amniótico (a partir de IG-18sem), exame de imagem.
- Se confirmação de infecção fetal: intercalar espiramicina com sulfadiazina+pirimetamina+ácido folínico (só pode começar depois de 14 sem). CONFIRMAR TUDO ISSO.
86
Toxoplasmose - Profilaxia
Saneamento, educação sanitária, incineração de fezes de gato, controle de roedores, tampar caixas de areia, não ingerir carne crua ou malcozida, higienização adequada de verduras, SMX-TMP nos imunodeprimidos (para não reativar a toxoplasmose).
87
Quadro comparativo de EBV x CMV x TOXO x Rubéola x HIV
FOTO.
