Distúrbios do Sódio Flashcards by Ana Beatriz Gusmão de Almeida

Como calcular a osmolaridade plasmática efetiva (tonicidade)?

2x Na + Gli/18

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Como calcular a osmolaridade plasmática?

2x Na + Gli/18 + Ur/6

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Quando o valor da osmolaridade calculado pelo osmômetro dá um valor diferente do que você calculou, significa que o osmômetro está vendo uma substância presente no plasma que você não está (ex: ingestão de álcool). Qual o nome para essa diferença de valor?

Gap Osmótico
Cálculo: Osm osmômetro - Osm plasmática
Se for > 10 –> significa intoxicação exógena

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O que significa que está acontecendo em um paciente com hiponatremia?

Muita água livre no organismo
Sangue está diluído

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Que mecanismos controlam a concentração de sódio?

Centro da sede (ingestão de água)
ADH (retenção de água no tubulo coletor)

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Qual célula que mais sofre com a variação dos níveis de sódio e água no sangue?

Neurônio

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Definição de hiponatremia e hipernatremia

Hipo Na<135 (excesso de água livre)
Hiper: Na>145 (déficit de água livre)

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Valores normais da osmolaridade plasmática

275-295 mOsm/L

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Qual o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes internados?

Hiponatremia

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Situações em que podemos encontrar uma Hiponatremia Hipertônica (dilucional), em que a osmolaridade plasmática se encontra elevada

Hiperglicemia acentuada (glicose influencia na osmolaridade)
Manitol intravenoso
Imunoglobulina intravenosa
PO e RTU ou cirurgia uterina (absorção de solução sem Na)

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Situações em que podemos encontrar uma Hiponatremia Isotônica, em que a osmolaridade plasmática se encontra normal

É devido a um erro laboratorial. Geram um erro de aferição de eletrólitos. Falsa hiponatremia

Hipertrigliceridemia
Hiperproteinemia (gamopatias)
Icterícia obstrutiva

Diante de paciente com hipertrigliceridemia, pode haver uma pseudo-hiponatremia. O sódio não está realmente diminuído, mas é detectado como baixo por alterações que envolvem os mecanismos dos triglicérides e do sódio.

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Quando encontramos uma Hiponatremia Hipotônica, temos que avaliar a volemia do paciente. O que pode gerar hipovolemia?

Na ur<20 mEq/L:
Diarreia
Pós-operatório
Obstrução intestinal
Hemorragia

Na ur>40 mEq/L:
Uso de diuréticos
Sd cerebral perdedora de sal

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Causas de hiponatremia hipo-osmolar

Excesso de água (iatrogênica, polidipsia primária)

2.Excesso de ADH (hipervolêmica, hipovolêmica, normovolêmica)

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Causas de hiponatremia hipovolêmica

Vômitos, diurético tiazídico, hemorragia, diarreia

Diminui a perfusão no rim –> ativa o SRAA –> aldosterona reabsorve sódio e água –> normaliza os níveis de sódio e melhora o volume
ADH também é estimulado –> retenção apenas de água –> hiponatremia

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Causas de hiponatremia hipervolêmica

ICC, cirrose

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Causas de hiponatremia normorvolêmica

SIADH

Excesso de ADH –> aumento da reabsorção de água no ducto coletor –> hipervolemia transitória –> hiponatremia

Hipervolemia transitoria estimula liberação do peptídeo natriurético atrial –> natriurese –> excreção de sódio e água junto –> hiponatremia normovolêmica

Sódio urinário é aumentado
Hipouricemia (excreta ácido úrico também)

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Quando encontramos uma Hiponatremia Hipotônica, temos que avaliar a volemia do paciente. O que pode gerar hipervolemia?

IC
Insuficiência hepática
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica
DRC (Na ur>40)

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Quando encontramos uma Hiponatremia Hipotônica, temos que avaliar a volemia do paciente. Que situações podem acontecer com euvolemia?

Hipotireoidismo (reduz o DC, acumula mais líquido)
Insuficiência adrenal (acumula líquido)
Diuréticos tiazídicos (aumenta natriurese)
Polidipsia psicogênica

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O que ocorre na SIADH (Secreção Inapropriada de ADH)?

Liberação inapropriada do ADH
Tendência a hipervolemia
Dilatação atrial –> liberação dos peptídenos natriuréticos –> estimulam natriurese –> estabelecem euvolemia
Sódio urinário alto

Acumula água devido ao ADH, mas excreta sódio devido aos PNA –> mantém a euvolemia

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Critérios diagnósticos da SIADH

Hiponatremia (aumento de ADH)
Osm ur> 100 (urina concentrada)
Osm sér <275 (hipona hipotônica)
Na ur>40 (peptideos natriuréticos)
Normovolemia
Ác Ur baixo <4 (aumenta a excreção renal)

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Causas de SIADH - situações que causam aumento de ADH

Doenças do SNC (neoplasia, infecção, AVE)
HIV/SIDA
Drogas (psicotrópicos, ocitocina, citotóxicos, carbamazepina)
Pós-operatório (depleção volêmica)
Doenças pulmonares (Pneumonias, Legionelose)
Paraneoplasia (câncer de pulmão oat cell)

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Diagnóstico diferencial da SIADH

Sd cerebral perdedora de sal (nessa, há mais hipovolemia, natriurese mais importante e poliúria)

Ela tem hipovolemia
A SIADH é normovolêmica

Ocorre liberação do BNP (peptídeo natriurético cerebral) –> natriurese e excreção de água –> hipovolemia –> estimula ADH –> reabsorção de água –> hipovolemia, hiponatremia, natriurese

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Quadro clínico da hiponatremia

Extracelular está menos concentrado. água tende a passar para o meio intracelular –> edema cerebral (o edema diminui a perfusão cerebral). As células começam a liberar osmois, para tentar equilibrar a tonicidade

Náuseas, anorexia
Cãibras, rabdomiólise
Encefalopatia hiponatrêmica
Cefaleia, tontura
Sonolência, torpor, convulsão, coma

Hiponatremia aguda (<48h): cefaleia, convulsão, coma
Hiponatremia Crônica (>48h): assintomática

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Como tratar a hiponatremia assintomática (Na>120)?

Tratar a causa da hiponatremia

Analisar volemia
-Hipo: fazer expansão com SF 0,9% (irá parar de estimular o ADH, e a natremia irá normalizar)
-Hiper: restrição hídrica, diurético de alça (furosemida)
-Euvolemia: restrição hídrica

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Como tratar a hiponatremia sintomática?

Reposição de Na Como repor? 100 ml em bolus NaCl 3% 2 ml/kg 6/6h Adrogué

Quais os alvos da elevação do Na durante a reposição?

Alvos de elevação do Na: 4-6 mEq em 4-6h (se necessário corrigir mais rapidamente) 8 mEq em 24h

Quantos mEq/L de Na tem as soluções de NaCl 0,9%; NaCl 3% e o ringer lactato?

NaCl 0,9%: 154 mEq/L NaCl 3%: 513 mEq/L Ringer Lactato: 130 mEq/L

O que é a mielinólise pontina?

Complicação do tratamento da hiponatremia (correção rápida do Na) Maior risco: alcoolismo, desnutrição, hiponatremias graves

Quadro clínico da mielinólise pontina (desmielinização osmótica)

acontece 2-6 dias após a correção de Na: Afeta a ponte: Tetraparesia espástica, letargia Disfagia, disartria Convulsão, coma

Diagnóstico da mielinólise pontina (desmielinização osmótica)

Imagem SNC (RMN>TC) Alterações podem demorar 4 sem para surgirem

Prevenção da mielinólise pontina

Variação de Na <8 mEq por dia

Tratamento da mielinólise pontina

Redução da natremia Desmopressina (aumentar retenção de água)

A hipernatremia é sempre hiperosmolar?

Sim. Existe déficit de água livre ou de ADH A sede é um mecanismo de proteção.

A hipernatremia é mais comum em que perfil de paciente?

Crianças, idosos e acamados Não tem acesso a água. Bebem pouca água. Incapacidade de pedir líquidos (coma, RN, idoso)

Quadro clínico da hipernatremia

As células começam a perder água para o meio extracelular. Desidratação neuronal. Sede, desidratação Confusão mental (320 mOsm/L) Coma (340 mOsm/L) Apneia (360 mOsm/L) Risco de HSA e HSD

Causas de hipernatremia hipovolêmica

Temos que avaliar o volume extracelular Diuréticos Vômitos, diarreia Perda cutânea (grandes queimados) Poliúria NTA Doenças do SNC (acesso limitado a água)

Causas de hipernatremia euvolêmica

Diabetes insipidus (déficit de ADH)

Causas de hipernatremia hipervolêmica

Iatrogenia (soro hipertônico na prescrição) Hiperaldosteronismo primário (retém Na) Síndrome de Cushing

O que é o diabetes insipidus

Poliúria e polidipsia Perda renal de água livre

Causas de diabetes insipidus

Central: diminuição da liberação de ADH Nefrogênico: resistência renal ao ADH

Tratamento do diabetes insipidus

Central: DDAVP (substância análoga ao ADH). Fornecer o hormônio. Nefrogênico: restrição de sal e tiazídicos (aumenta natriurese); amilorida

Tratamento da hipernatremia

Repor água livre Se hipovolemia: expansão com NaCl 0,9%

Alvos de redução da natremia no tratamento da hipernatremia

reduzir 8mEq em 24h ou reduzir 3mEq em 3h (se caso mais grave)

Qual o risco do tratamento da hipernatremia?

Edema cerebral (está repondo água), coma

Como calcular a concentração de sódio em cada solução?

Solução 3% = 3g de sódio em cada 100 ml da solução SF 0,9%= 0,9g de sódio em cada 100 ml da solução SF 0,45%= 0,45g de sódio em cada 100 ml da solução

Antes de repor o Na, temos que calcular o Na corrigido para saber se é realmente necessário repor?

Sim!

Qual a função do Na?

Principal íon extracelular --> Modular a osmolaridade plasmática

Como diferenciar SIAD e síndrome cerebral perdedora de sal, pela clínica?

Pela desidratação SIAD: o paciente não está desidratado, pode ter edema Síndrome cerebral perdedora de sal: vai ter a desidratação.

Diabetes insipidus causa hipo ou hipernatremia?

Hipernatremia.

Hidroclorotiazida pode causar _____natremia

hiponatremia

São causas de pseudo-hiponatremia:

A hipercolesterolemia e hiperglicemia são causas de pseudo-hiponatremia

O distúrbio eletrolítico mais comumente encontrado na prática clinica é:

Hiponatremia. Principalmente em pacientes internados. Muitas vezes, a hiponatremia pode estar associada à iatrogenia, pelo uso de soluções hipotônicas, e também pode estar associada à morbidade que leva o paciente a buscar o serviço de saúde, como a insuficiência cardíaca e cirrose hepática.

As drogas que mexem com o cérebro (antidepressivo, antipsicótico, anticolvulsivante) podem fazer SIADH?

Sim

Tratamento da SIADH

A restrição hídrica é o tratamento padrão da SIADH.

Hiponatremia leve, moderada e grave.

Leve: 135-130 Moderado: 130-120 Grave: <120

resumo

Hiponatremia 1. Hipertonica: glicose alta 2. Pseudo-hiponatremia (isotônica): hipercolesterolemia 3. Hipotônica -Hipervolêmica: ICC, Cirrose, nefrótica -Euvolêmica: SIADH -Hipovolêmica: perdas (vômito, diarreia, tiazídico), SC Perdedora de Sal

Qual a concentração do sódio no SF 0.9%, SF 3%, NaCl 20%, no SRL e no SG 5%?

SF 0,9%: 154 mEq/L SF 3%: 510 mEq/L NaCL 20%: 3,4 mEq/ml SRL: 130 mEq/L (por isso é uma solução mais fisiológica, pois se aproxima da concentração sérica normal) SG 5%: 0 mEq/L

Abordagem

1. Calcular a osmolaridade 2. Checar a volemia

Características da SIADH

Hiponatremia Hiposmolar Euvolêmica Na ur > 40 (ANP gerando natriurese) Osm ur > 100 Uricosúria (o Na puxa ácido úrico) Hipouricemia

Causas de SIADH

Neoplasias (oat cell) Pós-operatório Drogas (que mexem no SNC) Doenças pulmonares (legionella) Doenças cerebrais

Características da Sd cerebral perdedora de sal

Hiponatremia Hiposmolar Hipovolêmica Só perde Na. É devido aos ANPs.

Tratamento da hiponatremia

Hipovolêmica: hidratação com SF 0,9% Hipervolêmica: restrição hídrica +- furosemida Euvolêmica: restrição hídrica +- furosemida +- vaptanos

Como calcular o déficit de sódio?

0,6 x peso x deltaNa (homem) 0,5 x peso x delta Na (mulher) deltaNa= variação de sódio que você quer Ex: 0,5 x 68 x 10 = 340 mEq NaCl 1g ---- 17 meq x ------- 340 mEq x= 20 g de NaCL NaCL 3% 3 g ---- 100ml 20 g ----- y Y= 660 ml Faremos 660 ml de NaCL 3% em 24h

Em 3h, quantos mEq de sódio podemos aumentar?

3 mEq/L de sódio em 3h

1g de NaCl possui quantos mEq de sódio?

1g de NaCl = 17 mEq de Na

Diabetes insipidus

Hipernatremia Não tem ADH -- perde muita água na urina Sente sede (fica com poliúria e polidipsia). Parece diabetes. Mas a glicose está normal. Central (não produz ADH) ou nefrogênico (produz ADH, mas nao consegue agir no rim)

No tratamento da hipernatremia, qual a queda permitida de sódio em 24h?

<= 10 mEq/L em 24h

Tratamento da hipernatremia

Hidratação com soluções hipotônicas Ex: SG 5% ou NaCl 45%

Como tratar hiponatremia grave sintomática?

Realizar um bólus de 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos A questão aborda uma paciente com hiponatremia grave associada a sintomas do sistema nervoso central. Nesse caso, é válido lembrar que as evidências recentes apontam o tratamento pautado na infusão em bolus de 100ml de solução de NaCl a 3% e reavaliação do paciente, podendo repetir até 3 vezes de acordo com a resposta clínica e com os níveis de sódio em novo exame.

Distúrbios do Sódio Flashcards

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