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Flashcards in Imunodeficiências Primárias Deck (50)
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1

O que são imunodeficiências primárias?

Grupo heterogéneo de doenças raras;
Afectam várias componentes do sistema imune;
Incidência superior nas crianças (1:600 vs. 1:200);
Podem afetar:
- Imunidade Celular;
- Imunidade Humoral (+ comum);
- Complemento;
- Granulócitos;
- Imunidade Inata

2

Causas de imunodeficiências adquiridas

Défice nutricional (causa + comum):
- Proteico,
- Vitaminas ou minerais
Infeções (imunodeficiência transitória):
- HIV,
- EBV
Perda proteica:
- GI;
- Renal (síndrome nefrótico);
- Pele (queimaduras)
Neoplasias;
Doenças autoimunes;
Fármacos (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia sistémica, de longo prazo)

3

Causas de imunodeficiências

Alterações genéticas:
- AR;
- AD;
- Ligada ao X;
- Deleções / rearranjos;
Deficiências na embriogénese:
- Síndrome de DiGeorge;
- Asplenia
Défices bioquímicos ou metabólicos (défice de maturação):
- Deficiência de adenosina deaminase;
- Deficiência de glicoproteínas de membrana
Doenças autoimunes

4

Tipos de imunodeficiências

Combinadas;
Autoinflamatórias;
Inatas;
Fagócitos;
Humorais;
Complemento;
Bem definidas (síndromes);
Imunodesregulação

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Qual a vantagem da identificação do tipo de imunodeficiência?

Tratamento precoce

6

Qual a IDP mais comum?

Défice de IgA (é a Ig mais abundante)

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Agente / infeção consoante o défice imunitário

Células B:
- Bactérias capsuladas;
Células T:
- Vírus, fungos, bactérias piogénicas;
Fagócitos:
- Infeções cutâneas por Staphylococcus e Klebsiella;
Complemento:
- Infeções sistémicas, meningites por Neisseria

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SCID

Severe Combined Immuno Deficiency:
1.- Manifestações clínicas em idade precoce (primeiros 6 meses de vida);
2.- Infeções recorrentes / graves / complicadas => contacto com fungos e bactérias dá doença (alteração das cél. B e T);
3.- Sinais de doença enxerto vs. hospedeiro (GvHD)
Defeito significativo da função celular e humoral
Infeções por agentes oportunistas
Vários defeitos responsáveis:
- Defeitos na via de salvage da purina;
- Defeitos dos recetores das citoquinas;
- Defeitos na ativação das células T:
º Defeitos no complexo TCR/CD3;
º SCID por défice Jak3;
º SCId por défice ZAP-70;
- Défice de citoquinas;
- Síndrome de Omenn

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Quanto mais precoce o bloqueio na maturação...

Maior a gravidade da doença

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Deficiência ADA

Ausência de células B, T e NK.
Mais precoce na via de maturação

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Deficiência Rag 1 / Rag 2

Ausência de células B, T e presença de células NK.
Descamação e esplenomegália grave

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Síndrome de Omenn

Mutação das RAG;
Alteração das células T clonais, níveis baixos de células B e células NK normais.
Clínca:
- Descamação da pele;
- Diarreia crónica;
- Eritrodermia;
- Hepatoesplenomegália;
- Leucocitose;
- Linfadenopatia [tentativa de compensação];
- Infeções bacterianas persistentes;
º Sintomas semelhantes a GvHD [graft versus host disease];
º Linfócitos T com afinidade variável para autoAg

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Apresentação típica das SCID

Criança entre 2 e 6 meses;
Baixo peso;
Diarreia persistente;
Infeções respiratórias recorrentes;
Alterações laboratoriais:
- Linfopenia => NÃO excluir se leucócitos estiverem no limite inferior do normal (pode haver tentativa de compensação com eosinófilos);
- Frequentemente trombocitose ou eosinofilia (tentativa de compensação);
- Imunoglobulinas diminuidas ou inexistentes;
- Alterações da fenotipagem linfocítica

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Outros achados clínicos nas SCID

1.- Infeções por microorganismos de baixa virulência => OPORTUNISTAS:
- Fungos: Candida albicans;
- Vírus: CMV, EBV, VZV, enterovirus;
- Protozoários: Pneumocystis jirovecii;
- Micobactérias atípicas
2.- Atraso do crescimento (muitas vezes fatal na infância)
3.- Infeções graves/fatais
4.- Doença enxerto vs hospedeiro
5.- Aumento da incidência/suscetibilidade a neoplasias (desregulação das Treg)

15

Contraindicação absoluta nas SCID

Vacinas vivas (ex: BCG)

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Transfusões nos doentes com SCID

O sangue administrado deve ser IRRADIADO (exposto a radiação gamma, que elimina células nucleadas)
A transfusão sanguínea é uma transfusão de hemácias, mas há também alguns leucócitos que acabam por ser transfundidos.
Num doente com SCID, estas células T vai invadir o organismo do hospedeiro e provocar lesões citolíticas => graft versus host disease (GvHD)
Para além disto, é preciso assegurar que o dador é CMV negativo, caso contrário, pode originar uma sépsis fulminante no hospedeiro

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Avaliação da imunidade celular

Quantitativamente: imunofenotipagem sangue periférico, citometria de fluxo;
Qualitativamente: testes citotoxicidade, testes de proliferação com PMA, Candida e tuberculina

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Avaliação funcional da imunidade celular in vitro

Expressão de moléculas de ativação (mitogénios e Ag)
Produção de citocinas
Expressão de recetores membranares
Citotoxicidade
Apoptose
Estudo TCR
Doseamentos enzimáticos
Tipagem HLA
Estudo do cariótipo

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CVID

Common variable immunodeficiency disease
- Diminuição de duas ou mais classes de Igs séricas
- Grupo heterogéneo de doenças, com comprometimento da imunidade celular e humoral
- Hipogamaglobulinémia
- Início na 2ª ou 3ª década de vida
- Infeções bacterianas recorrentes ORL e pulmonares
- Resposta de Acs normal
- Doença GI crónica => hiperplasia nodular linfoide
- Tratamento obrigatório com gamaglobulina (ev ou subcutânea)
- Aumento da incidência de doenças autoimunes e neoplasias

20

BTK

Tirosina das células B, importante para a sua replicação
Uma deficiência de BTK implica uma imunodeficiência primária

21

Deficiências linfócitos B

Défice isolado IgA
Défice de subclasses de IgG
CVID
Hipogamaglobulinémia transitória da infância
Agamaglobulinémia ou síndrome de Bruton
Síndrome hiperIgM

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Manifestações clínicas das deficiências linfócitos B

- Início tardio dos sintomas (mais de 7 ou 9 meses);
- Infeções recorrentes por microorganismos encapsulados;
- Infeções ORL e pulmonares;
- Pouca interferência no crescimento;
- Sobrevivência até à idade adulta com terapêutica;
- Tecido linfoide:
a) Hipoplasia - agamaglobulinémia ligada ao X
b) Hiperplasia e/ou hepatoesplenomegalia (CVID, como compensação);
- Aumento da incidência de patologia alérgica, autoimune e doença linfoproliferativa

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Deficiência isolada de IgA

Mais comum;
Variabilidade clínica:
- Maioria são assintomáticos
- Associado a défices de subclasses de IgG (quadros + graves)
- Infeções respiratórias
- GI - gíardiase
- Hiperplasia linfoide, colite ulcerosa
- Doenças AI
Fortemente associada a atopia
Maioria têm ausência de IgA sérica e secretória
- Há um grupo que tem IgA sérica mas não tem secretória, que está associado a melhor prognóstico

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IgA sérica e IgA secretória

IgA sérica - no soro
IgA secretória - obtida através de zaragatoa na cavidade oral

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Hipogamaglobulinémia transitória da infância

Redução transitória de IgG, fisiológica, aos 5-6 meses
Infeções respiratórias recorrentes
Recupera aos 18-24 meses
IVIG, antibioterapia contínua
IgA, IgM e linfócitos B normais
Etiologia desconhecida

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ID ligada ao X com hiper IgM

º Ligada ao X => alteração no CD40-L do linfócito T
º Infeções piogénicas recorrentes no 1º/2º ano de vida
º Hipertrofia marcada do tecido linfoide (compensação)
º Alterações autoimunes
- Trombocitopenia, anemia hemolítica, artrite, colangite esclerosante
º Aumento do risco de neoplasias abdominais
- Aumento da alfafetoproteína aumenta risco de hepatocarcinoma
º Identificada com eletroforese de proteínas (não existe região gamma)
º Terapêutica com IGIV
º Laboratorialmente:
- Aumento IgM
- Diminuição IgG e IgA
- Ig dos linfócitos B circulantes é IgM (não há class switch)

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Como avaliar a imunidade celular na deficiência de anticorpos?

Quantitativamente:
- Doseamento IgG, IgA, IgM, IgE
- Subclasses de IgG
Qualitativamente:
- Serologias vacinais Ag proteicos (difteria, tétano)
- Serologias vacinais Ag polissacáridos (pneumococcus)

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Diagnóstico de deficiências linfócitos B

Testes de screening:
- Doseamento de Ig séricas e subclasses de IgG (quando há défice de IgA)
- Ac específicos: difteria, tétano, pneumococcus e streptococcus
Testes avançados:
- Produção in vitro de Ig
- Regulação da síntese de Ig
- Interações CD40/CD40-L

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Terapêutica de deficiências linfócitos B

Medidas de suporte;
Gamaglobulina IV (nas crianças dá-se com bomba subcutânea)

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Défices na fagocitose

Incapacidade de gerar fagócitos, incapacidade em realizar quimiotaxia ou alteração do burst oxidativo.
- Neutropenias congénitas;
- LAD I ou II (leucocyte adhesion deficiency);
- Doença granulomatosa crónica;