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Flashcards in Item 244 Hémorragie méningée Deck (40)
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1

Epidémiologie HSA ?

7-9/ 100 000
Age médian : 55ans
Femme ++

Mortalité 50%
Dépendance fonctionnelle 30% survivants

85% : anévrisme cérébral rompu
10% périmésencéphalique bon pronostic
5% causes variées

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CLinique HSA ?

- Céphalée brutale
=> Perte de connaissance initiale
=> Sd confusionnel
=> Crise épilepsie
Vomissement jet / photophonophobie / troubles de la vigilance

Neurologique
=> sans valeur localisatrice : Babinski bilatéral / ROT vifs / VI
=> Fo : hémorragie rétinienne ou vitréenne : TERSON +++
=> Paralysie III : artère communicante postérieur

Signes végétatifs systémique
=> bradycardie / tachycardie
=> Choc avec OAP / IC aigue
=> Instabilité tensionnelle
=> Hyperthermie retardée
Score WFNS : pronostic selon GSC / déficit moteur

3

Formes de HSA ?

- forme typique = sd méningé brutal (ictale)
> céphalée explosive, différente de la céphalée habituelle du migraineux
> Phono photophobie
> Vomissements en jets
> Trouble de conscience

- Forme atypique
> Epilepsie inaugurale fq (sans valeur pronostic) = toute epilespie inaugurale adulte = TDM = dépistage HSA
> Céphalée modérée brutale
> Migraine atypique
> Perte connaissance initale avec récupération rapide

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Facteur de risque (mais non de causalité de HSA?

- TABAC
- HTA
- OH
- Formes familiales excpetionnelles
> depister si >2 parents direct avec HSA par rupture anévrisme IC
> si 1 parent lais anxiété : IRM
> avant 50a si 1 parent avec anévrisme rompu et PKR AD
( polykystose rénale +++ / NF1 / Marfan / Ehhler Danlos)

5

Clinique de HSA ?

Raideur méningée
> Kernig = flexion du tronc entraine flexion des jambes mais impossible à asseoir (flexion pasive des hanches antraine raideur et flexion des genoux)
> Brudzinsky : flexion nuque entraine flexion des jambes

signes végétatifs : tachy ou brady cardie / tension instable / polypnée, hyperthermie retardée

FO : Hémorragies intravitréenne et ou rétinienne (Phénomène de Tearson !), oedème papillaire

Signe neuro non loc : sd pyramidal / paralysie VI

Signe neuro loc si complication (hématome / spasme
-> paralysie du III intrinsèque et extrinsèque : portion terminale ( supra clinoidienne carotide interne
-> Hémiparésie, hémianopsie, aphasie : artère cérébrale moyenne
-> Sd frontal, mutisme, paraparésie : artère communicante ant

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Comment évaluer le pronostic initial ?

- score de glasgow
- score WFNS : score composition du glasgow et présence déficit motuer (hors oculomotricité)
- TDM :quantité de sang retrouvé (abondance) et hémorragie intra cérébrale associée (score de Fischer de 0 à 5)

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Diagnostic positif d HSA quels examens ?

- TDM 1er intention (secondairement injecté pour angioTDM)
hyperdensité spontanée sous arachnoidienne : citernes / sillons corticaux / vallées sylviennes / scissure)
diag de loc : prédominance de l'hémorragie
complications
Normal si minime ou ancien

+/- IRM encéphalique si scanner normal / si vu tardivement ou doute diagnostic

+/- Artériographie cérébrale 4 pédicules = si doute : référence
Mais à limiter car invasif

+/- PL : sd méningé soudain si scanner normal
Analyse : bactério / bioch / cyto / surnageant après centrifugation
Interet : excellent VPN donc élimine diag / HSA faible abondance vu tardivement : présence de pigment de dégradation de l'Hb en faveur +++

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PL dans HSA caractéristiques ?

Caractéristique :
> Liquide rosé incoagulable sur les 3 tubes (pas d'éclaircissement)
> Surnageant xanthochromique avec pigments après centrifugation
> Liquide riche en érythrocytes avec rapport / leucocytes > sang circulant
Pression LCS élevé

9

Quels examens pour le diagnostic étiologique d'HSA ?

-Angioscanner : en première intention
Préciser : Localise les autres anévrismes non rompus (25%)
Savoir les chercher en proximal sur le polygone de Willis : 40% ACA, 20% ACP, 15% ACM, 12% CP
Intérêt neurochirurgical/neuroradiologique : Collet et rapports avec structures vasculaires

-Angiographie cérébrale dans les 48h en cas de traitement endo vasculaire :
Indications : Diagnostic de vasospasme
En cas d’angioscanner normal
Précise : Nombre d’anévrismes
Localisation
Etude du collet
Rapport avec les structures vasculaires

-Contexte : hémocultures, écho rénale, biopsies de peau…

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Etiologie des HSA ?

- Anévrisme artériel 85 %
Histologie : disp média, fragmentation LLI, expension des couches internes vers l'extérieur
Localisé : ACA, ACI, ACM, circulation postérieure
FdR de rupture : taille, a coups tensionnels

- Hémorragies SA sans causes 10%

- Artériopathie inflammatoires
-> anévrisme mycotique
-> Behcet
-> Wegener

- non inflammatoires
-> dissection artérielle : malformation AV / cavernome

- tumoral Neurinome / Méningiome / hémangioblastome / gliome

- Médicamenteux : AAP /Anticoagulant

- Toxique : cocaine

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Facteur pronostic de HSA ?

age > 70ans
HTIC initiale
Tb de conscience initiaux déficit neuro
vasopsame ou récidive hémorragique
inaccessibilité à la chir/ radio inter

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PEC HSA ? généralité ?

-PEC multidisciplinaire : Neuro chir, neuro radio, neuro réa
-Hospitalisation en unité neurochirurgicale. Urgence vitale
-Mise en condition : VVP, Scope, A jeun, SNG, BPO
-Surveillance : TA, Pouls, Conscience, T°, Neuro / 8h, pression IC

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ttt HSA grandes lignes ?

traitement chirurgical
symptomatique
préventif
étiologique

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Traitement chirurgical de HSA

attention uniquement un tt préventif de récidive hémorragique
(anévrisme a forcément arrété de saigner : sinon HTIC létale)
Il ne s'agit PAS de traiter, nettoyer ou réduire HSA (sauf cas rare HSA accessible)

Méthode : - chirurgicale : abord du vaisseaux porteur + excision par pose de clip
- endovasculaire par artériographie : coils dans le sac anévrismal

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ttt symptomatique de HSA ?

repos lit strict, isolement neuro sensoriel
controle de la TA : anti HTA IV (objectif 150/100) (cas de collège de réa : PAS 110 - 130 car anévrisme non protégé)
Antalgique : pallier I, CI aux AINS +++, éviter morphine

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ttt préventif dans HSA ?

du spasme artériel
- inhib calcique NIMODIPINE (demi dose 2h, puis si bonne tolérance pleine dose)
- remplissage macromolécule 500cc puis salé 1,5l/j et 1,5L/j de G5
surveillance TA continue

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ttt étiologique de HSA ?

après discussion multidisciplinaire
Précoce (> 48h) ou retardé : tb de conscience / neurovég sévère / vasospasmes

Radiologie interventionnelle : montée endovasclaire d'un microKT / exclusion de l'anévrisme

Neuro chir : volet osseux / dissection / isolement du collet / exclusion de l'anévrisme

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Complication de HSA alterant le pronostic ?

- vasospasme cérébral ou ischémie retardé
- récidive hémorragique
- hydrocéphalie
- epilepsie
- hyponatrémie SiADH

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complication de HSA n'alterant pas le pronostic ?

- hypoglycémie
- HTIC (mannitol)

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Quels sont les ACSOS ?

- TA : hypo (PAs38)
- glycémie (>12mmol/L)

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Vasopsame cérébral complicationde HSA, patho, fq, délai, clinique, conséquence, diag, pronostic, prévention ?

Déclenché par produit de dégradation de l'Hb d'où le caractère retardé
50% de fq hors prévention
délai après 48h
Clinique : confusion, signe focaux ou maj des trouble de la vigilance
diag : TDM retrouve plage hypodense : zone ischémie
conséquence : asympto ou sympto
diag : doppler TC (vitesses hautes), confirmé angiographie (systématique)
Pronostic redoutable : mortalité de 7% / morbidité de 15 %
dépends de l'importance de l'HSA, si anévrisme rompu, si hypovolémie
Prévention NIMODIPINE

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Récidive hémorragique dans HSA, physiopath, risque, clinique, diag , prévention ?

- re rupture anévrismal
- Risque J1 (5%) J8 (15%) M6 (50) avec une mortalité de 50%
clinique : recrudescence des céphalées, altération de la vigilance, crise d'épilepsie
Diag : TDM retrouve uen aggravation du sd hémorragique HYPER densité spontanée

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Hydrocéphalie dans HSA, risque, ttt ?

- risque de 15%
- 2 cadres
-> aigu : ttt par dérivation entriculaire externe
-> subaigu/chronique : ttt par dérivation ventriculo péritonéale ou ventriculo cardiaque

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Epilepsie complciation HSA, ttt ?

HSA n'est pas epileptogène en dehors de Fdr épilepsie surajoutés
Apparition d'une epilepsie inaugurale lors de HSA aigue n'est pas prédicitif d'épilepsie

Attentio n : ttt anticnvulsiviant préventif non systématique mais possible si :
> lésion cérébrale associée (ischémique ou hémorragique)
> anévrisme sylvien de grande taille
> Surveue d'épilepsie à distance de HSA

-> car convulsions aggrave le pronostic

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Hypoatrémie dans complication de HSA, prévention ?

remplissage vasculaire pour prévention

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Complcations de HSA tardives ?

resaignement tardif
Hydrocéphalie à pression normal : triade de HAKIM (comme les "buveurs de bière")

27

COmplications précoces de HSA ?

- Rupture intraventriculaire
- ischémie cérébrale
- Hydrocéphalie aigue
- Oedème cérébral

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TDM permet établir score ?

Fisher
=> 1 : absence de sang
=> 2 : dépots inf 1mm
=> 3 : dépots > 1mm
=> 4 : hémorragie parenchyme ou intraventriculaire

=>CORRÉLE A SURVENUE Vasopsasme artériel

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Formule LCS ?

SI SCANNER NORMAL
=> A RÉALISER APRES 6h ++++

- Pression du LCS élevé
- Aspect rosé incoagulable
- Rapport érythrocytes / leucocytes > 1000

Centrifugation : surnageant
=> Rosé jaunâtres
=> Spectrophotométrie : oxyhémoglobine / bilirubine / méthémoglobine / ferritine

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Etiologie de HSA ?

- Anévrisme 85%
- Dissection artérielle
- MAV
- SVCR