Leucémie aiguë lymphoblastique

Question 1

épidémio

Answer 1

Les leucémies aiguës sont les cancers les plus fréquents de l’enfant (30 %)
Les LAL représentent environ 80 % des leucémies aiguës de l’enfant.
350 à 400 nouveaux cas par an en France (LAL)

Question 2

def leucémie aiguë

Answer 2

proliférations malignes de précurseurs de cellules sanguines bloqués à un stade précoce de leur différenciation (blastes)

Question 3

2 types leucémies aiguës

Answer 3

• leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL)

- leucémies aiguës myéloïdes (LAM)

Question 4

pic de fréquence LAL

Answer 4

2 à 5 ans (principal pic) et adolescence

Question 5

types de LAL

Answer 5

• proliférations lymphoïdes de cellules immatures de la lignée B (75%)
• proliférations de la lignée T (20%)
• très rares proliférations de cellules lymphoblastiques B matures: leucémies de Burkitt

Question 6

leucémies de Burkitt

Answer 6

• proliférations de cellules lymphoblastiques B matures
• très rare
  = leucémie L3 ou B4 selon la classification

Question 7

Signes cliniques d’appel

Answer 7

signes d’insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie, neutropénie) + manifestations du Sd tumoral

Question 8

Manifestations d’insuffisance médullaire

Answer 8

• anémie: asthénie, pâleur, éventuelle dyspnée
• thrombopénie: syndrome hémorragique cutanéomuqueux, purpura pétéchial, ecchymoses diffuses ou dans des sites inhabituels, épistaxis, gingivorragies, hématurie, sang dans les selles
• neutropénie : fièvre prolongée, angine récidivante ou ne cédant pas aux antibiotiques, aphtose

Question 9

physiopath du sd tumoral

Answer 9

par prolifération leucémique dans la moelle osseuse, les organes hématopoïétiques secondaires et les organes lymphoïdes

Question 10

Manifestations du syndrome tumoral

Answer 10

• douleurs osseuses
• hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies périphériques, amygdalomégalie, gros testicule
• gêne respiratoire voire syndrome cave supérieur en cas de syndrome tumoral médiastinal
• signes neurologiques périphériques (compression médullaire sur tassement vertébral voire envahissement tumoral) ou centraux (témoins d’une atteinte neuroméningée)

Question 11

hémogramme (NFS-plaquettes)

Answer 11

• forme hyperleucocytaire avec blastose sanguine d’importance variable
• forme pancytopénique sans blastes
• parfois normal, ce qui n’élimine pas le diagnostic

Question 12

Confirmation diagnostique

Answer 12

par le myélogramme:

-> cyto médullaire au microscope: > 20 % de cellules blastiques

Question 13

Résultats du myélogramme

Answer 13

• cyto médullaire au microscope: > 20 % de cellules blastiques
• examen immunohistochimique: coloration négative par la myéloperoxydase et les estérases
• identification de la LAL dans la classification FAB (L1, L2, L3) selon la taille et régularité des cellules

Question 14

Examens complémentaires

Answer 14

• NFS, plaquettes
• myélogramme avec immunophénotypage sur cellules médullaires en suspension en cytométrie de flux, caryotype hématologique médullaire, examen en biologie moléculaire
• examen du LCR
  +/- imagerie selon clinique
• bilan préthérapeutique: prétransfu ++

Question 15

syndrome de lyse

Answer 15

hyperuricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie, hyperphosphorémie

Question 16

immunophénotypage sur cellules médullaires en suspension en cytométrie de flux

Answer 16

• confirmation du caractère hématopoïétique de la prolifération (CD34)
• caractère B : présence d’antigènes de la lignée B parmi CD10, CD19, CD20, CD22, CD79a
• caractère T : présence d’antigènes de la lignée T parmi CD2, CD3, CD4, CD7, CD8
• un ou plusieurs marqueurs myéloïdes peuvent avoir une expression « aberrante »

Question 17

caryotype hématologique médullaire

Answer 17

• ploïdie des cellules blastiques (normoploïdie: 46 chromosomes, hypoploïdie : < 46, hyperploïdie : > 46)
• possibles anomalies structurales : délétions, inversions péricentriques, duplications, translocations
  ± compléments de lecture par des techniques de fluorescence par hybridation in situ (FISH)

Question 18

examen en biologie moléculaire sur myélogramme

Answer 18

• recherche de transcrits de fusion (ETV6-RUNX1, BCR-ABL, PBX-E2A, MLL-AF4…)
• marqueur(s) moléculaire(s) pour le suivi de la maladie après rémission complète cytologique (RC)

Question 19

intérêt examen initial du LCR

Answer 19

recherche d’un envahissement neuroméningé initial (présence de blastes lors du décompte cellulaire, et sensibilisation par technique de concentration Cytospin ®)

Question 20

Principes thérapeutiques d’une LAL de l’enfant

Answer 20

• correction d’une urgence symptomatique
• prévention et/ou prise en charge d’un syndrome de lyse tumorale: hyperhydratation, hyperdiurèse, uricolytiques
• polychimiothérapie séquentielle intensive
• prévention ou traitement des localisations neuroméningées: injections intrathécales de chimiothérapie, voire radiothérapie cérébrale

Question 21

polychimiothérapie séquentielle intensive

Answer 21

inclue des corticostéroïdes, de l’asparaginase, un alcaloïde de la pervenche, du méthotrexate, de l’aracytine ± alkylants et anthracycline

Question 22

intensité de la polychimiothérapie

Answer 22

fonction des caractéristiques immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires de la maladie au diagnostic initial ainsi que de la corticosensibilité évaluée à J8 du traitement puis de la chimiosensibilité évaluée à différents temps précoces de la maladie

Question 23

durée totale du traitement

Answer 23

24 à 30 mois dont 6–8 mois de traitement intensif intraveineux et 18–24 mois de traitement d’entretien essentiellement par voie orale

Question 24

pronostic

Answer 24

meilleur que celui des LAL de l’adulte

guérison > 80%

Question 25

Facteurs de mauvais pronostic au stade initial

Answer 25

• hyperleucocytose si > 50 000/mm3
• envahissement neuroméningé,
• immunophénotype T, de moins bon pronostic que B
• âge : pronostic sombre chez les enfants d’âge < 1 an, moins bon pronostic chez les adolescents

Question 26

Pronostic selon la réponse au traitement

Answer 26

• corticosensibilité à J8
• obtention de la rémission cytologique en fin d’induction
• décroissance rapide de la maladie résiduelle (mesurée par PCR ou cytométrie de flux)