Sangramentos na gestação e doença hemolítica

Question 1

Estruturas presentes no USG nas primeiras semanas de gestação

Answer 1

4 semanas = saco gestacional

5 semanas = vesícula vitelínica

6-7 semanas = embrião / BCE+

Question 2

Critérios ultrassonográficos de gestação inviável

Answer 2

-Saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião
-CCN ≥ 7 cm sem BCE/embrião
-Ausência de embrião com BCE 14 dias após exame evidenciando saco gestacional vazio
- Ausência de embrião com BCE 11 dias após exame evidenciando saco gestacional com vesícula vitelínica

Question 3

Causa mais comum de abortamento precoce

Answer 3

Cromossomopatias –> aneuploidias (principalmente trissomia do 16)

Question 4

Situações de aborto provocado permitido no Brasil

Answer 4

Anencefalia: > 12 semanas + laudo assinado por 2 médicos

Risco materno (hipertensão pulmonar grave): laudo assinado por 2 médicos

Estupro: o relato da paciente basta

Question 5

Principais causas de abortamento habitual (≥ 3 perdas)

Answer 5

Cromossomopatias (principal)

Incompetência istmo-cervical

Síndrome do anticorpo antifoscolipídeo (SAF)

Question 6

Abortamento tardio + dilatação indolor + feto vivo/normal: hipótese e conduta

Answer 6

Incompetência istmo-cervical

Conduta: cerclagem com 12-16 semanas (técnica de McDonald) e tira com 36-37 semanas (USG antes para garantir que o feto está bem)

-Colo curto (< 25 mm) + história de prematuridade = progesterona micronizada + cerclagem

Question 7

Diagnóstico da síndrome antifosfolípide (SAF) na gestação e tratamento

Answer 7

1 critério clínico + 1 laboratorial:

Critérios clínicos: história de trombose arterial ou venosa ou mau passado obstétrico:

-≥ 3 perdas < 10 semanas
-> 1 perda após 10 semanas (tardia)
-Parto prematuro por pré-eclâmpsia ou RCIU com < 34 semanas

Critérios laboratoriais: qualquer anticorpo, repetido e confirmado

-Anticoagulante lúpico
-Anticardiolipina IgG/IgM
-Antibeta-2-glicoproteína IgG/IgM

Conduta: AAS 100 mg/dia + enoxaparina 40 mg/dia (profilática) desde o 1º trimestre

Question 8

Tipos de abortamento com colo aberto e conduta

Answer 8

Inevitável: esvaziamento

Incompleto: esvaziamento

Infectado: esvaziamento + clindamicina e gentamicina

Question 9

Tipos de abortamento com colo fechado e conduta

Answer 9

Completo: orientação

Ameaça de aborto: repouso + sintomáticos

Retido: esvaziamento ou aguardar 1 semana

Question 10

Como realizar o esvaziamento uterino após abortamento

Answer 10

≤ 12 semanas: AMIU (aspiração manual intrauterina) ou curetagem

> 12 semanas:
-Sem feto (incompleto): curetagem
-Com feto (inevitável/retido): misoprostol em dose alta +- curetagem

Question 11

Tipos de mola hidatiforme

Answer 11

-Completa: fecundação de um óvulo sem material genético → sem embrião e diploide (só paternos)

-Parcial: fecundação de um óvulo normal por 2 espermatozoides → tecido fetal malformado e triploide

Question 12

Clínica e diagnóstico de mola hidatiforme

Answer 12

Clínica: sangramento de repetição (“suco de ameixa”), vesículas, pré-eclâmpsia precoce, hiperêmese, hipertireoidismo, “hiper” útero e cistos tecaluteínicos ovarianos

Diagnóstico: USG = imagem em flocos de neve ou nevasca

Question 13

Conduta na mola hidatiforme

Answer 13

Esvaziamento uterino (vacuoaspiração) + histopatológico

-Prole definida e > 40 anos: propor histerectomia (não retirar os anexos)

Question 14

Controle de cura na mola hidatiforme

Answer 14

Beta-hCG quantitativo:
-Semanal até 3 negativos consecutivos
-Mensal até 6 meses da negativação

Question 15

Critérios de malignização na mola hidatiforme e tratamento

Answer 15

-Aumento do beta-hCG em 2 semanas
-3 semanas de platô do beta-hCG
-6 meses com beta-hCG ainda positivo (questionável)
-Metástases (pulmão e vagina)

Conduta: QT com metotrexato (se baixo risco) ou poliquimioterapia (alto risco)

Question 16

Local mais comum de gravidez ectópica e onde mais rompe

Answer 16

1. Ampola tubária
2. Istmo: onde mais rompe

Question 17

Confirmação de gravidez ectópica

Answer 17

Beta-hCG > 1.500 + USG com ausência de saco gestacional intrauterino

Question 18

Sinal de Proust (gravidez ectópica)

Answer 18

“Grito de Douglas”: dor intensa à compressão do fundo de saco (gravidez ectópica)

Question 19

Indicações de conduta expectante na gravidez ectópica

Answer 19

Ectópica íntegra + beta-hCG baixo (< 1.000) e decrescente (“abortamento tubário”)

Question 20

Indicações de metotrexato na gravidez ectópica

Answer 20

Ectópica íntegra
Sem BCF
Massa < 3,5 cm
Beta-hCG < 5.000 e crescente
Estabilidade hemodinâmica
Ausência de dor abdominal importante
Líquido ausente ou moderado na pelve

Metotrexato 50 mg/m2 IM dose única (injeção local ou sistêmica)

Question 21

Seguimento após tratamento com metotrexato na gravidez ectópica

Answer 21

Comparar o beta-hCG do 4º com o 7º dia após a aplicação, devendo cair ≥ 15% –> acompanhar semanalmente até negativar

Se não cair ou não resolver após 3 tentativas: cirurgia conservadora (salpingostomia laparoscópica)

Question 22

Conduta na gravidez ectópica rota

Answer 22

Salpingectomia: laparoscopica (estável) ou laparotomia (instável)

Question 23

Seguimento após Coombs indireto negativo na gravidez

Answer 23

Repetir mensalmente a partir de 28 semanas (28, 32, 36 e 40 semanas) ou na presença de sangramento vaginal

Question 24

Conduta após Coombs indireto positivo na gestação

Answer 24

< 1:16 (≤ 1:8): acompanhamento mensal

≥ 1:16 ou história de feto gravemente acometido: investigação de anemia fetal

Question 25

Investigação de anemia fetal (Coombs indireto positivo)

Answer 25

Doppler da artéria cerebral média = pico de velocidade sistólica da ACM > 1,5 MoM: -> 34 semanas: interrupção da gestação -< 34 semanas: cordocentese → transfundir O- se anemia grave (Hb < 10 ou Ht < 30%)

Question 26

Indicações e como fazer imunoglobulina anti-D na gestação

Answer 26

-Qualquer sangramento -Exame invasivo fetal (amniocentese, cordocentese) -Pós-parto de RN Rh+ Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM idealmente até 72h OU na 28ª semana (recomendável) - se não der em até 72h tem como fazer até 28 dias

Question 27

Conduta diante de anticorpo anti-Kell positivo na gestação

Answer 27

Rastreamento de anemia fetal com doppler da artéria cerebral média a partir de 16-18 semanas

Question 28

Fatores de risco para descolamento prematuro de placenta

Answer 28

"TA C DPP" Trauma Anos > 35 Corioamnionite Drogas (tabaco e cocaína) e DPP prévio Polidramnia e gemelar Pressão alta (principal)

Question 29

Conduta no descolamento prematuro de placenta e complicações

Answer 29

Amniotomia + interrupção pela via mais rápida (feto vivo) | preferir via vaginal (feto morto) Complicações: útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária), síndrome de Sheehan e CIVD

Question 30

Fatores de risco para placenta prévia

Answer 30

"CIMMET" Cicatriz uterina (principal) Idade > 35 anos Múltipla (gemelar) Multiparidade Endometrite Tabagismo

Question 31

Classificação e conduta de acretismo placentário

Answer 31

Acreta: camada esponjosa do endométrio → histerectomia (padrão), mas pode tentar extração manual Increta: até o miométrio → histerectomia Percreta: ≥ serosa + invasão de órgãos adjacentes (bexiga) → histerectomia

Question 32

Diagnóstico diferencial de placenta prévia, com USG normal

Answer 32

Rotura do seio marginal

Question 33

Sangramento após a amniorrexe + sofrimento fetal agudo: hipótese, fator de risco e conduta

Answer 33

Rotura de vasa prévia Fator de risco: inserção velamentosa do cordão Conduta: cesárea de emergência

Question 34

Sinais de iminência de rotura uterina e rotura consumada + conduta

Answer 34

Iminência: sinal de Bandl-Frommel (anel que separa o corpo uterino + ligamentos redondos distendidos e palpáveis). Conduta: cesárea Rotura consumada: -Sinal de Clark: enfisema subcutâneo (crepitações) -Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal -Conduta: histerorrafia ou histerectomia