Semana 2- Sindrome Ictericas 2 Flashcards
(17 cards)
exames de imagem
Dreno de kerh entra pela via biliar
Conlangio intraop entra pelo ducto cistico , ve pinca cirurgica tb
Cpre: endoscopioo
CRITÉRIOS DE TOQUIO
qnd dor dura > 6 hs pensa em colecistite
Cuidado: colangite leve, grau 1, resposta dramática ao atb, nem sempre drena.
Grau 2 e 3 que indica drenagem de via biliar
CA DE VESICULA
Adenocarcinoma é o mais comum
diagnóstico diferencial com ca de vesícula: Colecistite xantogranulomatosa: espessamento parietal difuso com nódulos intramurais hipoatenuantes de diferentes tamanhos
> clássica
- t1a: ( lamina propria / mucosa) → colecistectomia simples
- t1b ( muscular ) → colecistectomia estendida ou fain ( leito da vesicula 4b / 5 ) + linfadenectomia
- t2 ( perimuscular ) → colecistectomia estendida
- t3 ( serosa ou fígado ) → colecistectomia radical ( hepatectomia direita ampliada, 4, 5, 6, 7, 8 )
- t4 → invade a v porta, a. Hepatica / extra
T1b eh em cima do muro, pq se sabe que é câncer antes de operar, faz colecistectomia estendida, mas se descobre so no histopatológico, pode acompanhar ( pq vai ter fibrose na prox cirurgia, mais dificil ), ou reopera tirando 4b e 5
Ca de vesicula tem pessima resp a qt e rt
CEP
Homem jovem, fibrose de ductos biliares intra e extra hepáticos, acumula sais biliares, prurido, colangite
Aumento de FA e ggt, P-ANCA, RCU, CONTA DE ROSARIO NA COLANGIOGRAFIA ( colangirom e cpre)
Aumenta chance de ter colangiocarcinoma, cirrose, ca colorretal
Se evoluir com cirrose indica transplante
Bacterias da colecistite
Bact da colecistite: gram negativo ( e. Coli / klebsiella) e anaerobio
Dos gram + , pode ser enterococo ( 3 lugar )
CINTILOGRAFIA PRA COLECISTITE ?
Bom em caso de dúvida diagnóstica com pancreatite: tem amilase aumentada, e também alteração na usg com inflamação vesicular
Padrão ouro p colecistite aguda é cintilo com hida, serve para dor abd em andar sup, que não consegue diferenciar de pancreatite com colecistite aguda
Qnd eh colecistite, não consegue entrar contraste na vesícula
Na pancreatite, contraste cora vesicula e tem amilase aumentada
COLESTASE GESTACIONAL
colestase gestacional é intra hepática, some depois do parto, tto com ácido ursodesoxicólico, aumenta risco de parto prematuro e morte intrauterina
POLIPO DE VESICULA
Pode ser só colesterol, ou pode ser neoplasia
Se assintomática, reavalia anual com usg
Se alta chance de neoplasia, faz cvl profilática : se > 50/ 60 anos, polipo > 1 cm , calculo + polipo , sintomas , polipo cresceu em usg seriadas, colangite esclerosante, múltiplos pólipos ( >3 pólipos) < 0.5 cm
Pólipo não tem sombra acústica posterior
Se > 20mm, faz colecistectomia estendida, com linfadenectomia regional pelo risco de neoplasia
Polipo pedunculado tem menos risco de malign
Polipo sessil é mais suspeito , se espessamento > 4 mm é marcador adicional de risco pra malignidade
Colesterolose = polipo de colesterol, beningo
COLEDOCOLITIASE + COLECISTITE
Interna, faz papilotomia e 2-3 dias depois faz cvl
coledoco > 6 mm é dilatado
IMAGEM NA TC
exame contrastado :
Sem contraste»_space; periodo arterial / inicial»_space; portal»_space;> tardio ( realce do parenquima hepatico )
T2 brilha liquor / liquido biliar
CALCULO ASSINTOMATICO
Opera profilático em: sintomaticos, vesic em porcelana (aumenta malign) , polipos +calculos (aumenta malign), calculo >2.5-3 , vesic com anomalia congenita, doenca hemolitica (aumenta recidiva) , paciente que vai operar bariatrica pq dps dificil p fzr cpre
obs: mt gente fala de operar microlitiase tb
COLEDOCOLITIASE ASSINTOMATICA
coledocolitiase assintomatica
Ict flutuante, bt aumentada um pouco ( investiga com colangiorm, cpre, colangio intraoperatorio , usg endoscopica)
Alta suspeição de coledocolitiase: coledoco dilatado + ictericia (faz cpre)
Baixa suspeição: fa e ggt aumentada ( pede colangiorm )
Manejo da coledocolitiase em pacientes com colelitíase:
Escore do asge
Usa idade, alteracao de ex laboratoriais e de imagem p avaliar e predizer a coledocolitiase em paciente com colelitiase
Estratifica em alto, medio ou baixo risco pra coledocolitiase
Qualquer paciente com um dos criterios de alto risco, tem > 50% de risco pra coledocolitiase e deve fazer cpre
Criterios de alto risco:
1- calc do coledoco no us
2- bt > 4 / ducto biliar comum dilatado
3- colangite ascendente
DOENCA HEPATICA ALCOOLICA
dca hepática alcoólica: gravidade pelo índice de maddrey > 32 ( avalia tap e bt )
Usa prednisolona , por 4 semanas
Pentoxifilina se não pode prednisolona
TGO /TGP >2 ( mt especifico )
Pode ter anemia macrocítica e aumento de ggt
Tgo e tgp sobem mas não costumam passar de 400
SINDROME DE MIRIZZI
Classificacao de csendes
Tipo 1: Ausencia de fistula ( tto: colecistectomia parcial )
Tipo 2: fistula de ate 1 / 3 da circunferencia ( rafia primaria + dreno de kehr)
Tipo 3: fistula de ate 2 / 3 ( coledocoplastia )
Tipo 4: mais do que 2/ 3 de fistula ( coledocoplastia ou deriv bileodigestiva)
Tipo 5: fistula colecistoentérica (enterotomia , colecistectomia, enterorrafia, enterectomia )
BIOPSIA HEPATICA
Ductopenia e lesoes floridas nos ductos biliares = cbp
Hepatite autoimue ( padrao de hepatite de interface ) = necrose em sacabocado, rosetas
Balonizacao de hepatocito = nash
Colangite fibrosante e infiltrado linfocítico = cep
16) investigação de lesão iatrogênica de via biliar
hepatograma + colangio rm
se lesão identificada em ducto principal no intraop e for:
pequena → dreno de kehr
se for grande→ biliodigestiva
se em ducto secundario
< 3 mm → ligadura
> 3 mm → biliodigestiva
fistula em ducto cistico pos operatorio : faz drenagem percutanea + cpre
se for fistula de ducto principal: drenagem trans hepática → biliodigestiva
se for estenose cicatricial→ cpre com protese ou biliodigestiva
cpre em geral só faz se tem muita chance de ser terapeutica, nao faz so diagnóstica
classificacao de bismuth corlette - lesao de via biliar
1- distancia > 2 cm da confluencia dos hepaticos → ressseca ducto hepatico comum com 5-10 mm de margem , colecistectomia, linfadenctomia e reconstrucao com hepaticojejunostomia em y de roux
2- acomete a confluencia → ressseca ducto hepatico comum com 5-10 mm de margem , colecistectomia, linfadenctomia e reconstrucao com hepp- couinaud, pode precisar de resseccao de caudado para garantir margens livres
3a- acomete ducto hepático direito → resseccao do ducto hepatico comum com 5-10 mm de margem, segmentectomia do 5, colecistectomia, linfadenectomia e reconstrucao envolvendo hepatico esquerdo e jejuno
3b- acomete ducto hepatico esquerdo → resseccao do ducto hepatico comum com 5-10 mm de margem, segmentectomia do 4b, colecistectomia, linfadenectomia e reconstrucao envolvendo ducto hepatico direito e jejuno
4- acomete ducto hepatico direito e esquerdo → resseccao complexa ou drenagem percutanea transhepatica paliativa
HBV NA GESTANTE / PROFILAXIA PRA TRANSMISSAO VERTICAL
SE HBSAG + , OLHA SE HBEAG+ , TGP AUMENTADA EM 2X LSN E CV >200.000 ( QQ UMA DAS 3) ⇒ PROFILAXIA COM TENOFOVIR INICIANDO EM 28-32 SEMANAS , PRA MANTER ATÉ DEPOIS DO PRÉ NATAL, E DEPOIS HEPATOLOGISTA DECIDE SE TIRA
RECÉM NASCIDO → VACINA + IMUNOGLOBULINA
VIA DE PARTO OBSTETRICA, AMAMENTACAO LIVRE
