SEMANA 3 - HIPERTENSAO PORTAL E INSUFICIENCIA HEPÁTICA Flashcards
(24 cards)
HDA
vasoconstritor esplâncnico faz antes mesmo da eda
somatostatina / analogos da somatostatina = octreotide
terlipressina = análogo da vasopressina ( escolha )
eda: realiza após estabilização hemodinâmica em 12-24 horas → confirma diagn e faz ligadura elástica
faz atb pra todos cirróticos com hda para reduzir pbe , ressangramento e morte. → ceftriaxona depois norfloxacino quando o sangramento controlado e paciente tolerar vo
Hda: Primeiro é sempre estabilizar hemodinâmica → soro, atb p profilaxia, octreotide
Eda só após estabilização
Transfundir se hb < 7
Plasma se inr > 1.5
Plaqueta: sangra e < 50.000
tto endoscópico com ligadura ( preferencia ) ou escleroterapia ( faz em sangramento de grande monta )
terlipressina não faz em coronariopata , usa octreotide
Não faz b-bloq no momento agudo, faz depois em torno do 6 dia , na alta, propranolol ou carvedilol
Plasma fresco se discrasia com inr > 1.7
na cirrose, tem aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na veia porta, has portal
Varize de medio a grande calibre sangra mais, principalmente se child b-c ( qnt pior child, mais risco de sangrar)
Se pressao portal >10 variz se forma
>12 arrebenta
Child pugh b-c tem maior chance de sangrar e quanto maior calibre tb
Na eda, melhor conduta é ligadura elástica
porém, se for varizes gastrica, ligadura elastica tem menor efetividade, tem que injetar cianoacrilato
obs: niveis sericos de amonia nao se correlacionam com a gravidade da EH
RESTRIÇAO HIDRICA
só é necessária se hiponatremia < 120
faz só restriçao de sodio ate 2 g /dia
espiro é melhor que furo pra cirrose
BALAO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE
Só faz em pacientes com sangramento vultuoso incontrolável pela EDA ou em locais que a EDA nÃo está disponível
PROFILAXIA COM ATB PARA PBE
fator de risco pra desenvolver pbe
- Ptn ascite < 1
-Ep previo de pbe
- bt> 2.5
-Hemorragia varicosa
-Desnutricao
-Uso de ibp
Outros:
- Outros ep infecciosos ( itu )
- Procedimentos invasivos
Combinados
- Ptn ascite < 1.5 + ( child pugh > /9 com bt >/3 ) ou ( cr>/1.2 , u>/25 ou na </130)
Agentes da pbe : e coli, > klebs pneumoniae > pneumococo
PBE + DISFUNCAO RENAL ( SHR )
Como diferenciar de ira?
Faz albumina
na Sind hepatorenal , não tem resposta à hidratação pq o prob nao eh hipovolemia + suspende diuretico ( para descartar etiología pre renal )
Tb teria indicação de terlipressina. Caso fosse shr
Shr: ira por vasoconstrição renal em resposta à vasodilatação esplâncnica → oligúria , aumento de escórias ( tem que diferenciar de ira pré renal e afastar diu )
SHR TIPO1: rápida prog p insuf renal < 2 semanas, cr dobra, > 2.5 ou queda para menos de 50% de tfg inicial , atingindo < 20 ml/min , oligúrica
SHR TIPO2 : cr > 1.5, clcr < 40 mas evolucao insidiosa, prognostico melhor. Tem ascite refrataria ao tto clinico.
Shr é precipitada por: hemorragia digestiva, infec bact principalmente pbe, diurético, paracentese de grande volume sem repor alb
ENCEFALOPATIA
pode ser precipitada por pbe, hipocalemia, hiponatremia e shr
cirrose, confusao, sonolencia, flapping → eh
Classifica EH por WEST-HAVEN
GRAU 1- : leve perda de atencao, euforia ou ansiedade
2- : letargia, cofnusao mental moderada, desorientacao no tempo, flapping
3- : sonolencia acentuada mas despertavel, desorientacao no espaco
grau 4-: coma , irresponsividade à dor
Se tem disfunção renal, não aumenta diu, tira
Qnd tem cirrotico com disfc renal : faz prova de volume com albumina por 2 dias seguidos
Se responde, deve ser ira pré renal
Se nao melhora, eh shr
Lactulose: droga para tto da encefalopatia hepática
Tto com lactulose , diminui ph intestinal, favorece amônio no intestino, elimina amônia na mucosa intestinal, melhora EH
Pode usar rifaximina associado a lactulose
DOENCA DE WILSON
mutação atp7b do cromossomo 13 , recessiva ( mais comum se pais são parentes de 1 grau )
cobre nao se liga à ceruloplasmina , não excreta na bile
tto trientina e zinco ( penicilamina é uma alternativa à trientina )
wilson eh autossomica recessiva
Hepatopatia + alt neuropsiquiatrica + anemia hemolítica
Avaliacao inicial: dosa ceruloplasmina ( <20 ) , dossa cobre urinario vai ta alto > 100
Pesquisa de anel de kayser fleischer ( exame de lâmpada de fenda ) , ve anel na membrana de dessemet da córnea
MELD
Avalia creatinina, inr e BT
meld> 11 vai p transplante
CHILD PUGH (beata): avalia: ascite, bilirrubina, albumina, tap ou inr e encefalopatia
5-6 : A
7-9 : B
10-15 : C
HEMOCROMATOSE
DM secundário, aumento de transaminases e sobrecarga de ferro ( aumento de ferritina > 200 em homem e > 150 em mulher e saturação de transferrina > 45% )
depósito de ferro na ilhota beta
na pele → dm bronzeado
no fígado → hepatomegalia, aumento de transaminase, fibrose e cirrose
triade classica : cirrose + dm + hiperpigmentacao cutanea
Defeito na ptn hfe pra mutação c282y (mas tem outros genes, hfe pode ser negativo )
artrite + dm + hiperpigmentação + aumento de transaminases
Hemocromatose
6 hs
- Hepatopatia cronica
- Heart- cardiopatia
- Hiperglicemia
- Hipogonadismo
- Hiperpigmentacao cutanea
- Hartrite ( 2 e 3 mcf )
Bom pedir eco pq pode ter cardiopatia
Nao tem predilecao p sexo, mas em homem é mais agressivo
Diagn : primeiro dosagem de ist e ferritina / rm para quantificar sobrec de ferro em outros órgãos faz qnd ferritina > 1000
ferritina = marcador de reserva de ferro
Marcador reagente de fase aguda
Pode estar alta sem ter sobrecarga de ferro, por inflamação
Aumenta muito em esteato hepatite, comum em dm e distúrbio metabólico, sem que tenha sobrecarga de ferro
Vai p ist : fe sérico / tibc x 100 : se sat de transferrina > 45% é sobrecarga de ferro
Tem q ver ist , q vai ta alta, > 45% ( alteracao mais precoce e mais sensível )
ist> 50 em mulher
Ist > 60 no homem
Familiares de 1 grau tem que rastrear com ist e ferritina
Ferritina > 300 no homem e > 200 na mulher ( alta )
- Diagnostico: primeiro ve ist e ferritina, dps teste genetico ( mutacao c282y e h63d)
- Dps, rm mostra hipossinal hepático em t2 , olha fígado e coração
- Se ferritina > 1000, deve ter dano hepático
ASCITE
espironolactona é melhor que furosemida ( pq eh antagonista da aldosterona, e furo eh diu de alca , precisa agir no tubulo renal, se paciente tem ascite, furo nao chega mt no tubulo renal pq a secrecao do diu de alca no tubulo eh prejudicada )
Reposição de albumina em paracentese > 5L só é indicada em ascite + cirrose
- Se refrataria, paracentese terapeutica + albumina
Cirrose + hda
faz profilaxia pra pbe
PBE
Cuidado se aumenta muito pmf>.
Exemplo: milhares de pmf, não fala a favor de pbe, e sim de pbs ( secundária ) , perfuracao do tgi, apendicite, diverticulite , abscesso
Cuidado: PBS: ptn total > 1, glicose < 50 e ldh alta ( pode ser pos paracentese por perfuração de víscera )
—> PROFILAXIA PBE:
1) PRIMARIA: NUNCA TEVE E QUER EVITAR QUE TENHA →
- OU FAZ PROFILAXIA PRIMÁRIA AGUDA: SE TEM RUPTURA DE VARIZES DE ESOFAGO, FAZ POR 7 DIAS COM ATB → COMEÇA COM CEFTRIAXONE DEPOIS NORFLOXACINO, TOTAL DE 7 DIAS
- OU CRÔNICA: PROTEÍNA NA ASCITE < 1.5 G/DL ( LIQ ASCÍTICO NAO TEM CELS DE PROTECAO, NAO TEM OPSONIZAÇÃO, SE TEM TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA NÃO CONSEGUE SE PROTEGER ) E CREATININA >/ 1.2 OU UREIA > 53.5 OU CHILD PUGH >/ 9, E BT >/3 → COM NORFLOXACINA
2) SECUNDARIA: JA TEVE PBE E NAO QUER Q TENHA DNV
- FAZ NORFLOXACINA TODOS OS DIAS ATÉ CONSEGUIR TRANSPLANTE
—> PROFILAXIA SÍNDROME HEPATORRENAL : ALBUMINA ( NO PRIMEIRO DIA FAZ 1.5 G/KG ; E NO 3º DIA FAZ 1 G /KG )
TIPS
Indicacao: Nao resolveu na eda, ta com balão de sengstaken, continua sangrando
Para desobstruir sist portal
Proced percutaneo, com stent, entre sist porta e circulação venosa sistêmica, Transpassa figado, tudo de ruim do intestino vai direto p circ sistêmica da cava , inclusive amonia, piora encefalopatia hepática
Contraindicacao: encefalopatia e insuficiencia cardiaca
Diminui pressão no sistema porta, controla sangramento
Diagnósticos diferenciais
- Pbe: > 250 neutrofilos + cultura positiva ( monobacteriana )
- Ascite neutrofilica : > 250 neutrofilos + cultura negativa
OBS: Pbe e ascite neutrofilica: TRATA
- Bacterascite: < 250 neutrófilos + cultura positiva ( nao precisa tratar)
- PBS: > 250 neutrófilos + polimicrobiana + aumento de ptn + aumento de ldh + glicose < 50 ( apendicite aguda, diverticulite, polimicrobiana )
GASA
> 1.1 = HAS PORTA ( cirrose, ascite cardiaca, sd budd chiari )
< 1.1= EXSUDATO
> 1.1 = TRANSUDATO → CIRROSE ( GERALMENTE TEM HIPOPROTEINEMIA, PTN DA ASCITE É < 2.5 NO LÍQUIDO ASCÍTICO ) , ICC ( PTN DA ASCITE É ELEVADA, > 2.5 )
SD NEFRÓTICA ( É TRANSUDATIVA, MAS GASA É DE EXSUDATO PQ JOGA PTN FORA PELA URINA, PTN DO SANGUE FICA BAIXA, ALBUMINA DO SANGUE FICA BAIXA, GRADIENTE FICA BAIXO , IGUAL EXSUDATIVA )
GASA BAIXO = exsudato
Tuberc peritoneal tb causa ascite com gasa baixo , pode ter anemia com leucopenia, predomínio de linfócitos
Neoplasia de ovário: ascite com gasa baixo , mas tc mostraria massa no ovário
Ascite pancreatica
Cherry red spots
Na has portal , eda = sangramento recente
- Indicação de profilaxia primária com bbloq ou ligadura elastica
Faz eda
Se tem cirrose, tem varizes mas nunca sangrou = profilaxia primária
Se tiver:
> Calibre aumentado f2/f3
> Cherry red spots
> Child b/c - Indicação de profilaxia secundária ( ja sangrou , mas estavel > 6 dias)
> Eda mensal
Faz Bbloq + ligadura elástica
has portal
pré hepática: trombose de veia porta, esplênica ou mesenterica
Pos hepatica: sd budd chiari, ic, oclusao de veia cava
Intra hepatico: sinusoide divide
pré sinusoidal/ espaço porta : esquistossomose
Sinusoidal : cirrose
Pos sinusoidal : doenca veno oclusiva
INDICAÇÃO DE TTO HBV
Carga viral é o principal parâmetro para indicar tto ( cirrose chc e morte ta associado ao alto nível de cv >/2000 e com sua persistência )
hbsag + , antihbs - ( tem hepatite )
Pode ser que paciente com transaminase normal, precise de tto, dependendo da CV , principalmente se associado a elastografia alterada , precisa buscar indicação para tratar com a cv
Cirrose trata indefinidamente, mesmo se hbsag ficar indetectável , por maior risco de descompensação hepática e complic se reativar após suspensão de tto
paciente não cirrotico pode parar o tto apos hbsag indetectavel por dois exames não reagentes com intervalo mínimo de um ano
mesmo quem “cura” fica com dna do virus hbv circulante, pode reativar
tto dhgna
- Manejo geral da síndrome metabólica
Perda de peso de 5-10 %
Dieta e exercicio - drogas para nash ou fibrose avancado
Se for dm: glitazona e analogo glp1
Nao diabetico; vitamina E
Tb aumenta mt ferritina
Metformina não resolve esteatose, tem q ser glitazona
melhor fator para reserva funcional do fígado
inr ( tempo de protrombina )
fator mais importante pra transplante hepático ?
CHC e doenca hepatica cronica cirrótica ( presença de doença hepática significativa child b/c , remanescente hepático menor que 40%, hipertensao portal )
Criterio de milao: 3 nodulos < 3 cm ou um nodulo unico ate 5 cm
obs: cel estrelada ( de ito ) armazena vit a, se fica sobrecarregado fica repleta de lipídeo e hipertrofiada
obs: sinal de cruveilhier baumgarten: sopro venoso em pacientes com hipertensão portal na veia umbilical
fib4
avalia cirrose
< 1.45 ( baixa probabilidade )
1.45-3.24 ( nao da p determinar estagio de fibrose )
>/3.25 ( alta probabilidade de fibrose, f3 ou f4)
se > 1.3 tem q fzr segundo teste como elastografia
usa: idade, tgo e tgp, e plaquetas
Obs: Esplenomegalia e pancitopenia, por sequestro esplênico, tem indicação de esplenectomia pelo risco de sangramento incontrolável
obs: tenofovir é contraindicado em drc e pode causar osteoporose → troca por taf ( tenofovir alafenamida )
fatores de progressao de varizes esofago gastrica de pequena p grande
- Lesao hepatica continua
- Shunt portossist: calibre das veias ≥ 5 mm
- Pressao portal ≥ 10
- Aspecto eda: cherry red spots
- Gravidade da cirrose child b ou c
Has portal em bb com melena
Trombose de veia porta
bb com melena, hda , trombose de veia porta, cateterismo umbilical eh fator de risco pra trombose de veia porta, usg com fluxo hepatofugal, sangue foge do figado, has portal
