ZO 9.2 Gevallen mannen Flashcards
(21 cards)
Bij algemeen en neurologisch onderzoek wordt een fikse buil links op zijn achterhoofd gezien. Er is een foetor alcoholicus. Patiënt J. heeft een horizontale blikrichtingsnystagmus. Patiënt J. ligt op een brancard, houdt zijn ogen gesloten, spreekt korte zinnen en voert opdrachten uit. Hij weet dat hij in een ziekenhuis is, maar waar precies weet hij niet.
Geef de Glasgow Coma Scale score aan.
E3M6V4
Patiënt J. wordt binnengebracht op de SEH. Hij kan zich de toedracht van het gebeuren niet meer goed herinneren, het enige dat hij weet is dat hij in de ambulance wakker werd. Hij weet nog dat hij is gaan stappen, maar wat er toen gebeurd is, weet hij niet meer. Hij heeft diffuse hoofdpijn, is misselijk en heeft 2x gebraakt. Hij gebruikt geen medicijnen.
Bij algemeen en neurologisch onderzoek wordt een fikse buil links op zijn achterhoofd gezien. Er is een foetor alcoholicus. Patiënt J. heeft een horizontale blikrichtingsnystagmus. Patiënt J. ligt op een brancard, houdt zijn ogen gesloten, spreekt korte zinnen en voert opdrachten uit. Hij weet dat hij in een ziekenhuis is, maar waar precies weet hij niet.
Patiënt J. heeft een hersenschudding.
Hoe worden de geheugenstoornissen, die bij hem zijn opgetreden, genoemd? Waar in de hersenen lokaliseren we de stoornissen?
Post-traumatische amnesie en retrograde amnesie; mediale temporaalkwab: hippocampus.
Patiënt J. is alleenstaand. Na een uur is de toestand van de patiënt onveranderd. De arts vindt het een beetje vreemd dat de patiënt nog steeds niet weet in welk ziekenhuis hij is en wat er gebeurd is, ondanks herhaald mededelen. De behandelend arts op de SEH vindt het niet verstandig om hem alleen naar huis te laten gaan, zonder controle, en besluit hem op te nemen op de verpleegafdeling.
Wat is er op dit moment met het geheugen van de patiënt aan de hand?
Inprentingsstoornis is nog gaande.
Patiënt J. is alleenstaand. Na een uur is de toestand van de patiënt onveranderd. De arts vindt het een beetje vreemd dat de patiënt nog steeds niet weet in welk ziekenhuis hij is en wat er gebeurd is, ondanks herhaald mededelen. De behandelend arts op de SEH vindt het niet verstandig om hem alleen naar huis te laten gaan, zonder controle, en besluit hem op te nemen op de verpleegafdeling.
Je besluit een CT scan te maken. Wat zijn de argumenten daarvoor?
Uitsluiten intracraniële traumatische letsels, die behandeling behoeven.
Patiënt J. is alleenstaand. Na een uur is de toestand van de patiënt onveranderd. De arts vindt het een beetje vreemd dat de patiënt nog steeds niet weet in welk ziekenhuis hij is en wat er gebeurd is, ondanks herhaald mededelen. De behandelend arts op de SEH vindt het niet verstandig om hem alleen naar huis te laten gaan, zonder controle, en besluit hem op te nemen op de verpleegafdeling.
Je besluit een CT scan te maken. Wat is de kans op een ernstige complicatie? Welke (vier) ernstige intracraniële complicaties ken je?
De kans op een ernstige complicatie van een licht traumatisch schedel/hersenletsel 2%, uiteindelijk overlijdt 0.4% (vaak aan andere verwondingen). Epiduraal hematoom, subduraal hematoom, contusiehaard, diffuse axonal injury.
Op het kussen van de patiënt vind je wat vlekken, er zit ook wat gestold bloed in zijn linker oor. Een foto van de vlekken zie je in afbeelding 1. Waaruit bestaat de vlek, en waar wijst het op?
Bloed + liquor. Schedelbasisfractuur.
Patiënt J. wordt opgenomen op de verpleegafdeling van het ziekenhuis. Na enkele dagen zijn de inprentingstoornissen al grotendeels hersteld. Zijn moeder, die hem dagelijks bezoekt, is echter niet helemaal tevreden. Zij vindt dat hij niet aardig doet, hij zegt niet veel, vraagt helemaal niet hoe het thuis gaat. Hij vindt van zichzelf dat er eigenlijk niets aan de hand is. Hij vertoont geen enkel initiatief, als zij op bezoek komt, blijft hij gewoon tv kijken. Je vindt dit ook niet helemaal in de haak. Bij neurologisch onderzoek vind je niets bijzonders. Je vraagt de verpleging hoe de patiënt zich gedraagt, deze hebben niet veel op hem aan te merken, alhoewel zij hem nog steeds moeten helpen met wassen. Je besluit een CT scan te maken, zie afbeelding 2.
Wat is dit voor een laesie? Verklaart deze de verschijnselen van de patiënt? Kun je de lokalisatie precies aanduiden?
Een hemorrhagische contusiehaard. De patiënt heeft verschijnselen die wijzen op een (orbito-)frontaal syndroom. Dit past dus bij elkaar.
J’s vriend, P, is er bij binnenkomst op de SEH wat erger aan toe. Hij ligt te kreunen op de brancard, grijpt naar zijn hoofd, maar reageert niet op aanspreken. Bij een pijnprikkel op het nagelbed opent hij even de ogen, en trekt hij de rechterarm vlot terug, links is er geen reactie. Bij een supra-orbitale pijnprikkel beweegt hij de rechterarm tot aan de plek waar hij gepijnigd wordt. De linkerarm buigt wat.
Wat is de Glasgow Coma Score van patiënt P?
E2M5V2
J’s vriend, P, is er bij binnenkomst op de SEH wat erger aan toe. Hij ligt te kreunen op de brancard, grijpt naar zijn hoofd, maar reageert niet op aanspreken. Bij een pijnprikkel op het nagelbed opent hij even de ogen, en trekt hij de rechterarm vlot terug, links is er geen reactie. Bij een supra-orbitale pijnprikkel beweegt hij de rechterarm tot aan de plek waar hij gepijnigd wordt. De linkerarm buigt wat.
Patiënt P. ondergaat een CT scan. Een coupe daarvan is in afbeelding 3 te zien.
Benoem de afwijkingen die je ziet. Verklaren zij de symptomen van P.?
Hyperdense lesie, rechts over de cortex, met enige verdringing van de hersenen. Dit is een acuut subduraal hematoom rechts, enige midline shift. Hemiparese links tengevolge van druk op / beschadiging van de rechter hemisfeer, gedaald bewustzijn tengevolge van hoge intracraniële druk, diffuse schade.
J’s vriend, P, is er bij binnenkomst op de SEH wat erger aan toe. Hij ligt te kreunen op de brancard, grijpt naar zijn hoofd, maar reageert niet op aanspreken. Bij een pijnprikkel op het nagelbed opent hij even de ogen, en trekt hij de rechterarm vlot terug, links is er geen reactie. Bij een supra-orbitale pijnprikkel beweegt hij de rechterarm tot aan de plek waar hij gepijnigd wordt. De linkerarm buigt wat.
Patiënt P. ondergaat een CT scan. Een coupe daarvan is in afbeelding 3 te zien.
Patiënt P. wordt op de intensive care opgenomen, en er volgt overleg met de neurochirurg. Wat zijn de therapeutische mogelijkheden?
Operatie middels craniotomie
Twee dagen later is patiënt P. wat hersteld van de behandeling. Hij is wakker, kijkt om zich heen, weet waar hij is en waarom. Ook weet hij de datum en de dag van de week. Hij wordt nog behandeld met dexamethason. Hij is wel wat trillerig en zweterig, maar je besteedt daar nu geen verdere aandacht aan. Hij vertelt zelf nog een lichte onhandigheid van de linkerarm te hebben overgehouden van zijn trauma. Als je de patiënt P. observeert, doe je echter enkele opmerkelijke bevindingen:
Het ontbijtbord van de patiënt staat er nog. Hij heeft alleen de stukjes brood op de rechterkant van het bord opgegeten. Je vraagt de patiënt een klok te tekenen, en dit is het resultaat (zie afbeelding 4):
Hoe wordt dit fenomeen genoemd? Wat verwacht je van de dreigreflex, zal deze aan of afwezig zijn aan de linkerzijde?
Neglect, er kan echter ook sprake zijn van een hemianopsie. Bij neglect is deze aanwezig, bij hemianopsie afwezig.
Een dag later belt de verpleegkundige je op, dat patiënt P. zijn infuus heeft uitgetrokken en luid schreeuwend rondloopt. Hij schreeuwt dat hij zijn spullen wil terughebben en naar huis wil gaan. Hij wil geen proefkonijn zijn voor de gemene spelletjes, die worden gespeeld in dit ziekenhuis.
Welke hypothese heb je over wat er aan de hand is?
De situatie is suspect voor een delirium, mogelijk op basis van de cerebrale schade hersencontusie, alcoholonthouding, dexamethason of andere oorzaken.
Een dag later belt de verpleegkundige je op, dat patiënt P. zijn infuus heeft uitgetrokken en luid schreeuwend rondloopt. Hij schreeuwt dat hij zijn spullen wil terughebben en naar huis wil gaan. Hij wil geen proefkonijn zijn voor de gemene spelletjes, die worden gespeeld in dit ziekenhuis.
Je besluit een psychiater te consulteren. Welke consultvraag stel je aan de psychiater?
Beoordeling delirium en wilsbekwaamheid. Graag behandeladviezen.
Een dag later belt de verpleegkundige je op, dat patiënt P. zijn infuus heeft uitgetrokken en luid schreeuwend rondloopt. Hij schreeuwt dat hij zijn spullen wil terughebben en naar huis wil gaan. Hij wil geen proefkonijn zijn voor de gemene spelletjes, die worden gespeeld in dit ziekenhuis.
De patiënt wil direct naar huis. Mag hij in het ziekenhuis worden gehouden? Verklaar je antwoord.
Ja, sterker nog, patiënt mag niet met ontslag! Er is sprake van een ernstig medisch probleem met kennelijk ernstig nadeel als de patiënt niet behandeld wordt bij aanwijzingen voor wilsonbekwaamheid van de patiënt. In het kader van de WGBO dient de patiënt ook tegen zijn zin behandeld te worden. (Bij twijfel kan in het kader van een noodsituatie de patiënt worden vastgehouden totdat de noodzakelijke duidelijkheid is verkregen of bijvoorbeeld bij psychiatrische stoornissen een beoordeling voor een In Bewaringstelling is verricht).
In bijzijn van een verpleegkundige en de bewaking van het ziekenhuis wordt patiënt P. beoordeeld door de psychiater. Bij psychiatrisch onderzoek wordt een matig verzorgde, geagiteerde, dysfore 25-jarige patiënt gezien. Patiënt P. zit half overeind op zijn bed, gefixeerd met een Zweedse band. Hij beweegt zich slecht gecoördineerd en plukt aan de lakens. Zweet staat op zijn voorhoofd. Ondertussen brult hij met hese stem dat hij vermoord wordt. Regelmatig kijkt hij zonder aanwijsbare reden naar de kamerdeur en het plafond. Het bewustzijn van de patiënt is wisselend verlaagd. Op de vragen naar waar hij zich bevindt, antwoordt P. niet, maar herhaalt dat ze hem dood willen hebben en dat hij naar huis wil.
Benoem de mogelijke etiologische factoren voor het aangetroffen toestandsbeeld bij patiënt P.
Alcoholonttrekking, hypovitaminose van vitamine B1, gebruik van dexametason, de cerebrale beschadiging.
In bijzijn van een verpleegkundige en de bewaking van het ziekenhuis wordt patiënt P. beoordeeld door de psychiater. Bij psychiatrisch onderzoek wordt een matig verzorgde, geagiteerde, dysfore 25-jarige patiënt gezien. Patiënt P. zit half overeind op zijn bed, gefixeerd met een Zweedse band. Hij beweegt zich slecht gecoördineerd en plukt aan de lakens. Zweet staat op zijn voorhoofd. Ondertussen brult hij met hese stem dat hij vermoord wordt. Regelmatig kijkt hij zonder aanwijsbare reden naar de kamerdeur en het plafond. Het bewustzijn van de patiënt is wisselend verlaagd. Op de vragen naar waar hij zich bevindt, antwoordt P. niet, maar herhaalt dat ze hem dood willen hebben en dat hij naar huis wil.
Welk diagnostisch onderzoek is aanwezig om de diagnose te ondersteunen?
EEG, de kernsymptomen van het delirium (bewustzijnsstoornis en wisselende cognitieve stoornissen) correleren met de ernst van de aangetroffen EEG afwijkingen. Bij een alcoholonthoudingsdelirium en benzodiazepine-onttrekkingsdelirium wordt een versneld achtergrondpatroon gevonden, met laag voltage activiteit. Bij de overige deliria wordt vertraging van het achtergrondpatroon gevonden.
Volgens de richtlijnen wordt patiënt P. behandeld met een combinatie van haloperidol en benzodiazepinen, en wordt na bloedafname thiamine toegediend.
Je twijfelt tussen het toedienen van diazepam en lorazepam.
Benoem de klinisch relevante afwegingen in de keuze tussen deze twee benzodiazepinen.
- Diazepam: benzodiazepine met een lange halfwaardetijd, in de omzetting ontstaan metabolieten die zelf ook activiteit hebben (42-100 uur). Bij slechte leverfunctie stapeling en risico op ademdepressie, somnolentie en daarmee vertroebeling van het klinisch beeld, geheugenstoornissen, coördinatiestoornissen. Tevens mogelijke verslaving bij langdurig gebruik.
- Lorazepam: benzodiazepine met een korte halfwaardetijd (12-16 uur), geen actieve metabolieten bij de omzetting. Bijwerkingen gezien de korte halfwaardetijd eerder onttrekkingsverschijnselen dan bij diazepam, overige bijwerkingen als diazepam echter bij eventuele problemen ontstaan ze sneller en zijn ze sneller te behandelen
De respons op de ingezette therapie is goed en P. wordt snel rustiger. De achterdocht en angst verdwijnen. Patiënt P. wordt uiteindelijk naar huis ontslagen. Na enkele weken komt hij met zijn vriendin naar de polikliniek voor een controle afspraak. Ook zij is niet zo tevreden. Ze zegt dat ze haar vriend erg veranderd vindt. Zij beschrijft hem als een oorspronkelijk wat schuchtere en verlegen man. Het is haar nu echter opgevallen dat haar vriend soms uitbundige joviale of seksueel getinte opmerkingen naar de buurmeisjes maakt.
Verder blijkt ook patiënt P., weinig initiatief te vertonen patiënt P, is nog niet aan het werk. Soms pakt hij na veel aandringen in huis wel eens wat op, maar hij maakt het nooit af. Zelfs een eenvoudige klus als de afwas doen en de keuken opruimen, lukt hem niet.
Tot slot valt op dat patiënt P. zijn vest binnenstebuiten aanheeft, hij ziet er wat slordig uit. Zelf vindt hij dat ‘er niets meer aan de hand is’. Hij maakt een wat onverschillige indruk. Bij neurologisch onderzoek valt op de linkerhand veel minder vaardig is dan de rechter.
Welke differentiaaldiagnose(n) moet je op grond van deze informatie in overweging nemen?
- Persoonlijkheidsverandering na trauma capitis.
- Een stil delier.
- Een rechter hemisfeer syndroom met anosognosie, gestoorde ruimtelijke orientatie en aprosodie.
De respons op de ingezette therapie is goed en P. wordt snel rustiger. De achterdocht en angst verdwijnen. Patiënt P. wordt uiteindelijk naar huis ontslagen. Na enkele weken komt hij met zijn vriendin naar de polikliniek voor een controle afspraak. Ook zij is niet zo tevreden. Ze zegt dat ze haar vriend erg veranderd vindt. Zij beschrijft hem als een oorspronkelijk wat schuchtere en verlegen man. Het is haar nu echter opgevallen dat haar vriend soms uitbundige joviale of seksueel getinte opmerkingen naar de buurmeisjes maakt.
Verder blijkt ook patiënt P., weinig initiatief te vertonen patiënt P, is nog niet aan het werk. Soms pakt hij na veel aandringen in huis wel eens wat op, maar hij maakt het nooit af. Zelfs een eenvoudige klus als de afwas doen en de keuken opruimen, lukt hem niet.
Tot slot valt op dat patiënt P. zijn vest binnenstebuiten aanheeft, hij ziet er wat slordig uit. Zelf vindt hij dat ‘er niets meer aan de hand is’. Hij maakt een wat onverschillige indruk. Bij neurologisch onderzoek valt op de linkerhand veel minder vaardig is dan de rechter.
In welk hersengebied verwacht je dat de hersenafwijkingen gelokaliseerd zijn?
Orbitofrontaal en/of parietaal.
Leg uit waarom traumatisch schedel-hersenletsel vaak leidt tot stoornissen in de hogere hersenfuncties.
Omdat het grootste deel van de cortex associatiecortex is, omdat de primaire sensorische en motore gebieden op relatief veilige plekken zitten en omdat er meer lateralisatie optreedt.
Noem de verschillende bloedingen die bij een traumatisch schedel-hersenletsel kunnen optreden, geef aan welke bloedvaten (type en lokalisatie) hierbij betrokken zijn, en wat het mechanisme van beschadiging van deze vaten is.
- Hemorrhagische contusiehaard: capillaire bloeding: in het hersenweefsel zelf: locale druk, “kneuzing”.
- Subduraal hematoom: afscheuring van de ankervenen bij acceleratie-decelaratie: in de subdurale ruimte tussen pia / subarachnoidea en dura mater.
- Epiduraal hematoom: a meningea media; tussen de dura en periost: ruptuur van de arterie meestal bij fractuur van het os temporale / pariëtale.
