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MEDICINA INTERNA > 18. CIRROSIS Y COMPLICACIONES > Flashcards

18. CIRROSIS Y COMPLICACIONES Flashcards

(79 cards)

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1
Q

DEFINICION: Proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en una estructura nodular normal: nódulos de regeneración

A

CIRROSIS

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Q

Es la 4ta causa de mortalidad en Mexico, con mas de 200.000 casos:

A

cirrosis

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2
Q

A que se le reconoce como ingesta cronica de alcohol que aumenta riesgo desarrollo de cirrosis:

A

Ingesta cronica entre 40 y 60 gr por dia equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino, durante 20 años, favorece desarrollo IH cronica

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Q

Cuales son algunos datos clinicos que podemos encontar en cirrosis DESCOMPENSADA:

A

ICTERICIA, ASCITIS
asterixis
hedor hepatico, ginecomastia
HEPATOMEGALIA
eritema palmar
Telangiectasias
Atrofia testicular, vello ginecoide

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Q

Cuales son algunos datos clinicos que podemos encontar en cirrosis COMPENSADA:

A

Asintomaticos o datos inespecificos
Anorexia y perdida de peso
Debilidad y fatiga
Osteoporosis

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Q

Cual es el principal agente etiologico de CIRROSIS:

A

1ra alcoholismo
2. Poshepatitis C, B y autoinmune
3. Esteatosis no alcoholica

otras causas: Enfermedades congenitas y metabolcias, cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccion cronica

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3
Q

Cuales son algunas complicaciones mas importantes de cirrosis:

A

COMPLICACIONES:
Ascitis: 50%
Varices esofágicas: 50%
Encefalopatía: 45%

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3
Q

COMO REALIZAMOS EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO EN CIRROSIS

A

DEFINITIVO: BIOPSIA, solo si duda y para etiologia: fibrosis + nodulos de regeneracion

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3
Q

Como realizamos el diagnostico clinico de cirrosis:

A
  1. Antecedentes + clinica
  2. LABS: CHILD PUGH
  3. USG abdominal convencional 91%, doppler: 93%
  4. Endoscopia AL DIAGNOSTICO y cada 2, 3 años si ausencia de varices
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4
Q

Cuales son dentro de la clasificacion de CHILD PUGH aquellos parametros que ME DAN 2 PUNTOS:

A

B: bilirrubina 2-3 mg x dl
A: ascitis: LEVE
T: tp: 4-6
E: encefalopatía: grado 1-2
A: albúmina g x dl: 2.8 - 3.5

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4
Q

Cual es el tx general para CIRROSIS:

A

Dieta: hipercalórica. Aporte proteico: 0.8 - 1.5 gr x kg. De predominio vegetal
Rica en fibra
Aporte de sodio de 1 a 2 gr
Con restriccion de liquidos, si se presenta hiponatremia < de 125 mEq x l

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4
Q

Cuáles son las clases las cuales estadifica por CHILD PUGH

A

A: 5-6 puntos: enfermedad compensada
B: 7-9 puntos: Compromiso funcional significativo
C: 10-15 puntos: enfermedad descompensada

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4
Q

Cual es la principal causa de ascitis:

A

Etiologia: cirrosis alcoholica, hipertension portal >10 mmhg

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4
Q

DEFINICIÓN: Incremento del gradiente de presión portosistemico: Diferencia de presiones entre vena porta y vena cava inferior. GRADIENTE PRESIÓN VENOSA HEPÁTICA: GPVH: MAYOR O IGUAL A 10 MMHG

A

HIPERTENSIÓN PORTAL

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4
Q

Como es el seguimiento o las valoraciones en pacientes con cirrosis:

A

clinicamente cada 2 meses
laboratorios cada 6 meses
usg cada 12 meses: 2 años

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4
Q

Definición: Acumulo patológico de líquido en cavidad peritoneal

A

ascitis

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5
Q

Cuales son algunas de las manifestaciones clincias que podemos encontrar en ascitis

A

Aumento del perímetro abdominal
Matidez a la percusión en flancos

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5
Q

Aparece en el 50% de los pacientes con cirrosis, 15% mueren al año, 44% mueren a los 5 años de presentar

A

ascitis

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5
Q

Como se realiza el diagnostico de ascitis:

A

Paracentesis todo diagnóstico de novo. Técnica: fosa iliaca izquierda 30 ml
Ecografía abdominal

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6
Q

Cuales son los signos que podemos encontrar a la EF en ascitis y con cuanta cantidad de líquido ascitis se relacionan

A

Signo de ola o témpano de hielo
Matidez cambiante 1.5 a 3 lt
Oleada ascítica: 10 lt

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6
Q

Cuales son las indicaciones para realizacion de paracentesis

A

Todo pacientes con ascitis > grado 2 y cada hospitalización

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6
Q

Cuales son las indicaciones para profilaxis antibiotica segun datos en parecentesis en ascitis:

A

Proteinas <15 g/L dar profilaxis antibiotica: Norfloxacino o TMP/MSX
Leuco/neutros >250 o signos de infeccion: cefotaxima 2 gr cada 8 horas

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6
Q

Cual es una opción de tratamiento ante una mala respuesta farmacológica y con paracentesis en ascitis:

A

derivación portosistémica TIPS

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6
Q

CUAL ES EL GRADO DE GASLA: GRADIENTE SERICO ASCITICO NECESARIO QUE NOS SUGIERE QUE EL LIQUIDO ASCITICO ES SECUNDARIO A HIPERTENSION PORTAL:

A

Gradiente serico ascitico GASLA >1.1 g/dl sugiere hipertension portal

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7
Tx FARMACOLOGICO DE ASCITIS grado 2
Ascitis grado 2: DIURETICOS ESPIRONOLACTONA + FUROSEMIDA: Max: 400/160 mg
7
TX farmacologico para ascitis que es refractaria de Grado 3:
paracentesis evacuadora + dextranos o albumina
7
Como se clasifica los grados de ascitis:
Grado I: LEVE. Solo se ve por usg Grado II: moderada: clínicamente visible: no afecta actividades Grado III: grave o a tensión: afecta actividades
8
CUALES SON LAS INDICACIONES PARA EL USO DE ALBUMINA
< 5 lt recomienda: expansores del plasma: dextran, a razón de 125 ml por cada litro extraído, IV >5 litros: albumina humana de 8 a 10 gr por cada litro extraído via IV
8
Dato clinico que nos haga sospechar de Peritonitis bacteriana espontanea
>250 CELULAS PERITONITIS
8
DEFINICION: Anormalidades neuropsiquiatricas potencialmente reversibles en pacientes con disfuncion hepatica aguda o cronica despues de haber excluido otras anormalidades neurologicas y/o metabólicas
ENCEFALOPATIA HEPATICA
8
Datos clinicos que nos hagan sospechar de sindrome hepatorrenal:
disminucion de TF CREATININA >1.5 mg x dl. Excluir otras causas, expansion de volumen no normaliza la funcion renal
9
Cuales es la etiologia principal en la encefalopatia hepatica:
Hiperamonemia y respuesta inflamatoria Neurotoxicidad y falsos neurotransmisores Infeccion principal precipitante
10
Cuales es la fisiopatología que explica la encefalopatía hepática por hiperamonemia:
Hiperamonemia: neurotoxina, afecta barrera hematoencefalica, transporte aminoacidos aromaticos, deterioro sintesis serotonina y dopamina, falsos neurotransmisores, deteriorando funcion GABAergica, serotoninergica y glutamatoergica
11
Cuales son las manifestaciones clínicas de la encefalopatía hepática:
Estado de conciencia Funcion intelectual Cambios de personalidad Anormalidades neuromusculares
12
Como realizamos el diagnostico de encefalopatia hepatica:
Descarte Clinico Pruebas: EEG, TAC craneo si duda CLASIFICACION: WEST HEAVEN Y/O GLASGOW
13
Cuales son las CLASIFICACIONES MÁS IMPORTANTES QUE HACEMOS PARA DIAGNOSTICAR Y CLASIFICAR a un paciente con encefalopatía hepática:
WEST HEAVEN
14
Cual es el tx en la encefalopatía hepática de manera general:
Corrección factores precipitantes Disacáridos no absorbibles: lactosa o lactulosa Antibióticos: neomicina o metronidazol
14
Mortalidad de varices esofagicas y recurrencia:
Principal causas muerte cirrosis: hemorragia variceal. cada episodio asociado 30% mortalidad. 70% recurrencia siguiente año
15
Según el grado de encefalopatía por la clasificación de WEST HEAVEN cual es el tratamiento para grado 1 y 2:
Grado encefalopatia: 1 y 2: lactulosa via oral 30 - 45 ml cada 6-8 horas
15
Cual es el tx en encefalopatía grado 3 y 4 según las clasificación de west heaven:
Grado 3 y 4: lactulosa vía NSG: 30-45 ml cada 6-8 horas, lactosa 200 gr, lactulosa 300 ml en 700 a 1000 ml de agua: enema
16
Tx de segunda linea en encefalopatia hepatica:
neomicina 500 mg cada 6 horas Metronidazol 250 mg cada 6 horas
16
Cuales son los subtipos clinicos en la encefalopatía hepatica:
Tipo A: asociada a falla hepatica aguda Tipo B: asociada a corto circuito porto sistemico Tipo C: asociado a cirrosis. Episodica: recurrente, espontanea, precipitada. Persistente: leve, grave, dependiente de tx. Minima
17
Como se dividen en tamaño las varices esofagicas
Pequeñas <5 mm Grandes >5 mm
17
Definicion: sangrado de una varice esofagica o gastrica al momento de realiza la endoscopia o presencia de varices esofagicas grandes con presencia de sangrado en el estomago sin otra causa identificada de sangrado
sangrado variceal
18
Que porcentaje de correlacion hay entre varices esofagicas y el estadio de Child pugh:
20-40% con clase funcional A child-pugh 85% clase C
18
Que porcentaje de pacientes con cirrosis desarrollaran varices esofagicas:
50%
19
Cual es la principal causa de muerte en pacientes con CIRROSIS:
HEMORRAGIA VARICEAL
19
Definicion: transfusion de >2 U de sangre total en 24 horas a partir del tiempo cero en conjunto con presion arterial sistolica <100 mmhg, cambios posturales de >20 mmhg y/o frecuencia cardiaca de >100 a partir del tiempo cero:
sangrado clinicamente significativo
20
Definicion: Uno de los siguiente dentro de las primeras 120 horas: hematemesis o sangre en el aspirado nasogástrico >100 ml, 2 horas despues del inicio de un tx. Desarrollo de choque hipovolemico. Disminucion de la HB >3 gr/dl en 24 horas
falla al tx STDA variceal
20
Definicion: evento de sangrado en un intervalo de 120 horas: 5 dias a partir del tiempo cero
episodio agudo de sangrado
21
Definicion: sangrado que ocurre despues de >120 horas pero < de 6 semanas del tiempo cero, con hemostasia previa mantenida por lo menos 24 horas
resangrado temprano
22
Definicion: Es el sangrado que ocurre en >6 semanas desde el tiempo cero:
resangrado tardio
23
Definicion: Muerte dentro de las primeras 6 semanas del episodio inicial del sangrado:
mortalidad temprana
24
Cual es el ESTANDAR DE ORO para diagnostico de Varices esofagicas:
ENDOSCOPIA ESTÁNDAR DE ORO PARA DIAGNÓSTICO
25
Cuales son algunos factores de riesgo para presetnar hemorragia en la endoscopia:
Factores de riesgo hemorragia en endoscopia: ubicacion: mas comun sangrado esofago que gastricas Tamaño: mayor en las grandes >5 mm Presencia signos rojos o datos inminentes sangrado: estria roja, punto fibrina, varice sobre varice, heamtoquiste, mancha rojo cereza
26
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS REALIZACION DE ENDOSCOPIA EN VARICES ESOFAGICAS:
Cuando se sospecha de perforacion de viscera hueca Pacientes inestables o con estados de choque Sin consentimiento informado o una adecuada cooperacion del paciente Crisis convulsivas no controladas Si el riesgo procedimiento excede beneficio
27
Cuales son los auxiliares de laboratorio que solicitaremos ante STDA por varices esofágicas:
BH, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo, PFH, función renal, cruce de sangre
28
Cuales son los 3 objetivos dentro del manejo del sangrado por varices esofagicas:
resucitación hemodinámica, prevencion y tratamiento complicaciones, tratamiento del sangrado
29
Cuales son las primeras intervenciones a realizar dentro de la resucitacion hemodinamica:
ABC: adecuada saturacion, estado hemodinamico y proteccion de la via aerea para evitar aspiracion Acceso venoso 16-18G, o acceso venoso central
30
Cuales son mis objetivos dentro de la resucitacion por reposicion de volumen y que liquidos son de eleccion:
Reposicion volumen precoz: presión sistólica entre 90-100 mmHg coloides soluciones de ELECCIÓN
31
Cuales son mis objetivos de hemoglobina y cuales de plaquetas para realizar transfusion hemoderivados:
Evitar sobre transfusión: OBJETIVOS NIVELES HEMOGLOBINA 7-8 gr/dl Transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado activo y cifras <50.000 PFC: niveles de fibrinogeno menor a 1 gr/l, INR mayor a 1.5 veces el normal
32
Cuales son las intervenciones farmacologicas para STDA por varices y indicaciones cuando iniciarla: HEMORRAGIA AGUDA
Iniciar tan pronto como sea posible, antes de endoscopia vasopresina o sus analogos: terlipresina: analogo de la vasopresina, accion sistemica vasoconstrictora inmediata. DOSIS: 2 mg IV cada 4 horas y puede titularse 1 mg IV cada 4 horas una vez hemorragia controlada somatostatina o sus analogos: octreotide. DOSIS: 50 mcg en bolo seguido de infusion de 25-50 mcg/hr por 5 dias
33
Cual de la terapia farmacologica es de primera linea
Terlipresina terapia de primera linea en lugar de octreotide
34
Cual es la indicacion para indicaicon de terapia antibiotica en STDA varices esofagicas:
terapia antibiotocia todos pacientes sospecha o confirmación de sangrado variceal de manera ideal desde su ingreso, antes de la endoscopia. Ceftriaxona 1 gr al dia IV por 7 dias, especialmente pacientes cirrosis avanzada Egresados antes concluir esquema: ciprofloxacino 500 mg IV cada 12 horas hasta acompletar 7 dias
35
CUANDO SE DEBE DE REALIZAR LA ENDOSCOPIA ALTA PARA CONTROL DE LA HEMORRAGIA EN PACIENTES CON STDA POR VARICES ESOFAGICAS: HEMORRAGIA AGUDA
Endoscopia ALTA, realizar DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS DE PRESENTACION
36
Medidas NO FARMACOLÓGICAS para prevención secundaria de varices esofagicas
realizar modificaciones estilo de vida, dieta, ejercicio, disminución peso corporal, abstinencia del alcohol pacientes con cirrosis sin importar su etiología
37
COMO SERA LA TERAPIA FARMACOLÓGICA PROFILÁCTICA PRIMARA ( ANTES DE SANGRAR) DE PRIMERA LÍNEA EN VARICES ESOFÁGICAS
Profilaxis primaria: manejo farmacológico: BB no selectivo. Profiláctico de PRIMERA LINEA Propranolol 20-40 mg 1 o 2 veces al dia. Dosis maxima tolerada o FC de 50-55 lpm Indicaciones: varices pequeñas CP B o C, varices grandes sin importar clase CP Suspender si presenta: peritonitis bacteriana espontanea, daño renal o hipotensión
38
CUALES SON LAS INDICACIONES DE PROFILAXIS PRIMARIA ENDOSCOPIA PARA VARICES ESOFAGICAS:
Profilaxis endoscopica usando ligadura variceal endoscopica Cualquiera recomendada en varices pequeñas child pugh B o C, grandes sin importar clase del child pugh: similar para uso de BB
39
Como se realizara el seguimiento endoscopico segun el grado de varice esofagica cada cuantos años:
Cirrosis compensada o child pugh A sin presencia varices esofagicas en endoscopia: vigilancia 2 años. Ya recibieron tratamiento de la causa: realizar vigilancia endoscopia intervalo de 4 años Peuqqueñas, clase A que han recibido tratamiento etiologia que condiciono daño hepatico: vigilancia cada 2 años
40
Cual es el tratamiento como profilaxis secundaria (prevenir recurrencia) segun el grado de CHILD PUGH en varices esofagicas:
CP A: solo tratamiento farmacológico. CP B o C requieren terapia combinada BB no cardioselectivos + ligadura variceal endoscopia: TRATAMIENTO ELECCIÓN PREVENIR RECURRENCIA SANGRADO VARICEAL
41
Cuales son las indicaciones para el uso de escleroterapia en ligar de ligadura en varices esofagicas:
Escleroterapia reservada pacientes ligadura sea tecnicamente dificil de realizar.
42
Cuales son las opciones de manera escalonada para tratamiento endoscopico de varices esofagicas con hemorragia aguda
1. Ligadura de varices 2. Escleroterapia segunda opcion 3. adhesivo tisular: N-butilcianoacrilato. Si varices mas alla del cardias
43
Cuando vamos a utilizar adhesivos tisulares:
Ligadura o adhesivos tisulares: N butilcianoacrilato: hemorragias varices gastroesofagicas tipo 1: recomendado aquellas extienden mas alla del cardias tip
44
CUAL ES UNA OPCION DE TX DESPUES DE FALLA AL TX ENDOSCOPICO Y FARMACOLOGICO PARA VARICES ESOFAGICAS:
Colocacion cortocircuito portosistemico TIPS: forma temprana no mayor 72 horas del sangrado cirrosis B o C disminuye falla tratamiento y mortalidad
45
CUAL ES EL TX DE STDA POR VARICES ESOFAGICAS EN CASO DE NO CONTAR CON ENDOSCOPIA y duracion del tx:
NO contar endoscopia: taponamiento balon: sonda SENGSTAKEN-BLAKEMOR de forma temporal de preferencia no mayor de 24 horas O falla 2da endoscopia Otra opcion: sonda de Linton
46
Cual es la efectividad de la sonda de Sengstaken-blackemor para varices esofagicas
60-90% efectividad
47
COMO CLASIFICAMOS A LAS VARICES ESODAGICAS SEGUN LOCALIZACION
POR LA CLASIFICACION DE SARIN GOV1: curvatura menor varices esofagicas: Si. tasa hemorragia: 11.8% GOV2: fondo: VE: SI. Tasa hemorragia: 55% IGV1: fondo. VE: NO. tasa hemorragia: 78% IGV2: cuerpo antro piloro. VE: NO. tasa hemorragia: 9
48
Como es el seguimiento ante ligadura variceal:
SEGUIMIENTO: Varices ligadas en intervalos de 2-4 semanas hasta la erradicacion Posterior a erradicacion: seguimiento a los 3 meses, despues a los 6. Recurrencia: ligadura hasta erradicacion
49
Cual es la funcion de la escala o puntaje de MELD en varices esofagicas:
ESCALA MELD estimar riesgo resangrado y mortalidad a 6 semanas

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