228 - Cirrhose

Question 1

Citez les 4 causes les plus fréquentes de cirrhose

Answer 1

Alcoolisme
Hépatite B chronique
Hépatite C chronique
NASH (stéatopathie non alcoolique)
(+ hémochromatose, maladie de Wilson, auto-immune, cirrhose biliaire)

Question 2

Quels sont les 2 moyens de faire le diagnostic de cirrhose?

Answer 2

• Histologique : PBH (fibrose annulaire avec nodules de régénération)
• Associaiton de
  bio (cytopénies, baisse TP et F5, hypoalbuminémie)
  clinique (IHC, HTP)
  Imagerie (échographie)

Question 3

Citez 3 signes cliniques d’IHC et 3 signes cliniques d’HTP

Answer 3

IHC : angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ictère, troubles de la conscience
HTP : ascite, splénomégalie, circulation veineuse collatérale

Question 4

Quelles sont les 3 conditions à remplir pour la réalisation d’une PBH percutanée dans le cadre d’une cirrhose?

Answer 4

nTP > 50%
Plaquettes > 50 G/L
Pas d’ascite volumineuse

Question 5

Quels tests non-invasifs (2) peuvent être utilisés dans l’évaluation de la cirrhose et dans quelle situation?

Answer 5

Hépatite C

• Tests sanguins (FibroTest)
• Elastométrie (FibroScan)

Question 6

Que doit comporter le bilan initial d’un patient cirrhotique sans étiologie évidente?

Answer 6

• Interrogatoire : alcool
• IMC, mesure du tour de taille
• NFS-plaquettes, bilan hépatique, EP
• Virologie (VHB VHC, VIH et VHD si +)
• Surcharge en fer : ferritinémie et coeff saturation transferrine
• FdR métaboliques (glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides)

Question 7

Quel est le signe pathognomonique de la maladie de Wilson? Quels peuvent être ses signes extra hépatiques?

Answer 7

Anneau cornéen de Kayser-Fleischer = dépôt de cuivre à la périphérie de la cornée
- Signes neuro : sd extrapyramidal, délire

Question 8

Quel est le traitement de la maladie de wilson?

Answer 8

D-pénicillamine-Trolovol = chélateur du cuivre

Question 9

Quels sont les arguments en faveur d’une cirrhose alcoolique devant un patient qui affirme ne pas boire d’alcool?

Answer 9

Neuropathie périphérique, hypertrophie parotidienne, maladie de Dupuytren
Bio : Augmentation du VGM, augmentation du taux d’IGA

Question 10

Quels sont les 4 arguments majeurs en faveur d’une NASH?

Answer 10

Surpoids
Diabète
Hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie
Absence d’autres causes (alcool, virologie…)

Question 11

Quels sont les 3 particularités des cirrhoses auto immunes?

Answer 11

Lésion hépatocytaires nécrotico inflammatoires
Présences d’auto-anticorps (anti-noyaux et muscles lisse, anti-LKM1)
Grande sensibilité aux corticoïdes

Question 12

Quels sont les 2 signes fonctionnels les plus importants de la cirrhose biliaire, et le facteur pronostic principal?

Answer 12

Asthénie et prurit

-> Taux de bilirubine

Question 13

Quel examen d’imagerie extra-hépatique doit systématiquement accompagner le bilan d’une cirrhose?

Answer 13

EOGD : recherche de varices oesophagiennes et anomalies de la muqueuse

Question 14

Quels sont les 5 éléments permettant d’évaluer la gravité d’une cirrhose?

Answer 14

Score de Child = TABAC
TP (>50; 40-50; 35; 28-35; 50)
Ascite (non; contrôlée; réfractaire)
Cerveau = encéphalopathie hépatique (non-grade 1-2; grade 3-4)

Score 5-6=A; 7-9=B; 10-15=C

Question 15

Quels sont les 3 points principaux de la prise en charge d’une cirrhose compensée?

Answer 15

-Traitement étiologique
-Prévention complications : Arrêt hépatotoxiques et sevrage alcoolique, Vaccination VHA VHB grippe pneumocoque, BB- si VO, hygiène dentaire, nutrition, vit B1B6
-Surveillance : Echo + αFP / 6mois + FOGD si VO.
Examen ORL et stomato réguliers
+ 100%, prise en charge psy

Question 16

Quelles sont les 3 lésions hépatiques induites par l’alcool?

Answer 16

Stéatose
Hépatite alcoolique aigue
Fibrose et cirrhose

Question 17

Quel élément permet de faire le diagnostic d’infection du liquide d’ascite?

Answer 17

PNN > 250/mm³ sur le liquide d’ascite

Question 18

Quelles sont les 7 complications principales de la cirrhose?

Answer 18

Hémorragie digestive (rupture de VO)
Ascite et ses complications
Encéphalopathie hépatique
CHC
Sd hépatorénal
Infections
Manifestations pleuro-pulmonaires

Question 19

Quels sont les signes cliniques d’ascite?

Answer 19

Abdomen distendu, déplissement de l’ombilic
Signe du flot
MATITE MOBILE ET DECLIVE (et tympanisme périombilical)

Question 20

Quel est le premier geste à réaliser devant une poussée d’ascite et quelle est sa seule contre-indication?

Answer 20

Ponction d’ascite (et envoi en bactério/bioch/cyto)

CI=doute diagnostic -> Echo

Question 21

Quels sont les 3 facteurs de risque d’infection du liquide d’ascite?

Answer 21

Hémorragie digestive
Child C
Protides < 15g/l dans l’ascite

Question 22

Vous faites une ponction de liquide d’ascite chez un patient hospitalisé qui retrouve 100 PNN/mm³, protides 10g/l, culture négatives. CAT?

Answer 22

Risque d’infection de liquide d’ascite (protides < 15g/l)

-> Norfloxacine 400mg/j per os

Question 23

En cas de suspicion d’infection de liquide d’ascite, quelle est la CAT?

Answer 23

• Ponction du liquide d’ascite et envoi en bactério/bioch/cyto
• Antibiothérapie amox-ac clav IV 3g/j pendant 7j (ou céfotaxime) + perf d’albumine (J1 et J3)
• Nouvelle ponction à 48h (efficacité si baisse des PNN > 50%)
• Prévention secondaire par norfloxacine 400mg/j

Question 24

Citez 3 traitements de l’ascite réfractaire

Answer 24

Transplantation hépatique
Ponctions d’ascite évacuatrices itératives + perf d’albumine
TIPS = anastomose porto-cave

Question 25

Quelles mesures doivent accompagner une ponction d'ascite > 3L?

Answer 25

A partir du 3ème litre évacué perf de 500mL de colloides / 2L évacués Albumine 14g / 2L évacués

Question 26

Quel est le traitement de base préventif des poussées d'ascite?

Answer 26

Régime désodé (<5g/j) | Diurétiques (spironolactone +/- furosémide)

Question 27

Quelles sont les 3 grands principes de prise en chage d'une hémorragie digestive chez un cirrotique?

Answer 27

- Prise en charge en Réa : O2, scope, 2VVP, remplissage - Prévention des complications : position assise, ATB PROPHYLACTIQUE (quinolone=norfloxacine), prévention sevrage, B1B6 - Contrôle hémorragie : drogues vasoactives (octréotide ou terlipressine) + EOGD en urgence avec geste d'hémostase

Question 28

Quel est le traitement préventif de l'hémorragie digestive chez le cirrotique et son indication?

Answer 28

BB- non cardio sélectifs Si varices de grade ≥ 2 (en cas de CI : ligatures élastiques)

Question 29

Lors d'une décompensation de cirrhose sans cause évidente retrouvée, quel bilan infectieux demander?

Answer 29

Hémocs ECBU ponction d'ascite rx Thorax +/- autres si points d'appel (TTT: ATB à large spectre en urgence)

Question 30

Citez 5 facteurs déclenchant une encéphalopathie hépatique à rechercher, et un argument biologique en faveur de ce diagnostic

Answer 30

``` Infections Hémorragie digestive Médicament sédatif Insuffisance rénale Hyponatrémie ---> Ammoniémie élevée ```

Question 31

Quels sont les signes cliniques d'encéphalopathie hépatique?

Answer 31

``` Astérixis Feotor hepaticus (odeur douceâtre de l'haleine) Inversion du rythme nycthéméral Sd confusionnel Coma ```

Question 32

Quelle est la prise en charge d'un patient présentant des troubles de la conscience dans le cadre d'une encéphalopathie hépatique?

Answer 32

``` Eliminer DD (glycémie...) Chercher et traiter facteur déclenchant SNG + position demi assise pour éviter inhalation +/- IOT ```

Question 33

Quelles sont les manifestations du sd hépato-rénal?

Answer 33

IR fonctionnelle -> oligurie, augmentation de la créat urée, natriurèse effondrée

Question 34

Quel est le risque de ne pas compenser une ponction d'ascite trop importante?

Answer 34

Risque de sd hépato rénal

Question 35

Quels sont les 2 traitements du sd hépato rénal?

Answer 35

Perfusion d'albumine | Terlipressine

Question 36

Quelles sont les 3 complications pleuro-pulmonaires de la cirrhose?

Answer 36

Hydrothorax Sd hépato-pulmonaire Hypertension porto-pulmonaire

Question 37

Citez 3 indications à la transplantation hépatique dans le cadre d'une cirrhose

Answer 37

Child C Child B décompensée (ascite réfractaire, infection du liquide d'ascite, encéphalopathie) CHC (1 nodule < 5cm ou 2-3 nodules <3cm)