27.TRAUMA RAQUIMEDULAR

Question 1

¿Cómo se define Traumatismo raquimedular?

Answer 1

lesión de estructuras óseas, ligamentosas y/o neurológicas de la columna vertebral, afectando la conducción de las señales motoras y sensitivas en el o los sitios de la lesión, además del sistema nervioso autónomo.

Question 2

¿Cómo se define Lesión medular traumática?

Answer 2

Daño a la médula espinal o a la cauda equina1, causada por una fractura o luxación vertebral, con o sin el trayecto de una herida abierta.

Question 3

¿Con que otro trauma presenta una relación el TRM?

Answer 3

Con TEC.
5% de pacientes con TEC presentan una lesión de columna asociada.
25% de pacientes con lesiones de columna tienen, al menos, un TEC leve.

Question 4

¿Qué condición permite diferir la evaluación de la columna?

Answer 4

La protección de esta, sobretodo en inestabilidad sistémica.

Question 5

¿Cuál es la frecuencia de trauma según segmentos de la columna?

Answer 5

Columna cervical: 55% (más frecuente)
Columna torácica: 15%
Unión toracolumbar: 15%
Columna lumbosacra: 15%

10% de los pacientes con una fractura cervical tiene una segunda fractura, no contigua.

Question 6

¿Cuáles vertebras permiten el movimiento de rotación de la cabeza?

Answer 6

Diente del axis (C2) en articulación con el Atlas (C1)

Question 7

¿Cuáles son los ligamentos que forman parte de la columna?

Answer 7

Ligamento transverso.
Ligamento supraespinoso
Ligamento nucal
Ligamento interespinoso
Ligamentos intertransversos
Ligamento longitudinal posterior
Membrana posterior atlanto-occipital
Membrana tectoria

Question 8

¿Cuáles ligamentos dan estabilidad a la columna?

Answer 8

Ligamento longitudinal anterior.
Ligamento longitudinal posterior.
Ligamento amarillo o flavum.
Ligamento interespinoso.
Ligamento supraespinoso.

Question 9

¿Qué tipo de fibras transitan por los cordones anterior y posterior de la médula?

Answer 9

Anterior: Raíces motoras
Posterior: Raíces sensitivas

Question 10

¿Cuáles son y donde se ubican los principales fascículos espinales?

Answer 10

Tracto corticoespinal: Anterior
Fascículo grácil y cuneiforme: Posterior
Tracto espinotalámico lateral: Lateral

Question 11

¿Cuáles son y cual es la función de los principales fascículos espinales?

Answer 11

Función motora → Tracto corticoespinal.
Sensibilidad vibratoria, tacto epicrítico, propiocepción consciente → Cordones posteriores.
Sensibilidad termoalgésica (dolor y temperatura) → Tracto espinotalámico.

Question 12

¿Qué indica la regla de Chipault?

Answer 12

La tabla de falso ascenso de la médula

C4 a C7: +1
T1 a T6: +2
T7 a T9: +3
T10 a T12: L1 a L5.
Entre L1 y L2: S1.

Question 13

¿Cómo puede producirse una lesión primaria en la médula?

Answer 13

Compresión persistente
Deformación
Energía directa

Question 14

¿Qué produce una lesión primaria en la médula?

Answer 14

Muerte celular inmediata
Disrupción axonal
Cambios vasculares progresivos

Question 15

¿Cuáles son los mecanismos de lesión secundaria en lesión medular?

Answer 15

Activación microbiana –> Prostaglandinas e interleuquinas –> Edema e isquemia
Muerte celular –> Exito-toxicidad y perioxidación lipídica –> Edema e isquemia
Efectos sistémicos: Hipoxia, hipotensión por shock medular.

En conclusión: Todo lleva a isquemia.

Question 16

¿Cuáles son las fases que se generan en TRM?

Answer 16

Fase inmediata (0-2 horas)
Fase aguda (2-48 horas)
Fase subaguda (2 días - 2 semanas)
Fase intermedia (2 semanas - 6 meses)
Fase crónica (6 meses en adelante)

Question 17

¿Cómo se evalúa clinicamente el tracto corticoespinal?

Answer 17

Contracciones musculares voluntarias o respuesta involuntaria al estímulo doloroso

Question 18

¿Cómo se evalúa clinicamente el tracto espinotalámico?

Answer 18

Prueba con alfiler o tacto ligero

Question 19

¿Cómo se evalúa clinicamente los tractos posteriores de la médula?

Answer 19

Sentido de posición de los dedos del pie y manos.
Vibración con diapasón.

Question 20

¿A través de qué se hace la evaluación sensitiva?

Answer 20

Dermatomas, en los puntos clave sensoriales, que corresponden a los segmentos de piel donde exista la mayor cantidad de fibras de esa raíz que producen conducción de la señal sensitiva.

Question 21

¿Cómo se evalúan los distintos segmentos motores?

Answer 21

C5: Deltoides.
C6: Flexión del antebrazo.
C7: Extensión del antebrazo.
C8: Flexión de la muñeca y los dedos.
T1: Abductor de los dedos pequeños.
L2: Flexores de la cadera.
L3 y L4: Extensores de rodilla.
L4, L5 a S1: Flexión de la rodilla.
L5: Dorsiflexión del tobillo y del dedo gordo del pie.
S1: Flexores plantares del tobillo.

Question 22

¿Cómo se evalúa la fuerza muscular?

Answer 22

Escala de las M.
M0: parálisis completa.
M1: Contracción palpable o visible.
M2: No contra gravedad, pero en angulación horizontal puede moverlo.
M3: Puede mover contra gravedad, pero no contra fuerza pasiva del examinador.
M4: Rango completo de movimiento pero con fuerza menor a la normal.
M5: Fuerza normal.

Question 23

¿Qué es el shock neurogénico?

Answer 23

Resultado de la alteración de vías simpáticas descendentes en región medular cervical o dorsal alta. Fenómeno hemodinámico. Produce hipotensión y bradicardia.
Infrecuente en lesión bajo T6.

Question 24

¿Cómo se clasifica la severidad del déficit neurológico en TRM?

Answer 24

• Paraplejia incompleta (lesión torácica incompleta)
• Paraplejia completa (lesión torácica completa)
• Tetraplejia incompleta (lesión cervical incompleta)
• Tetraplejia completa (lesión cervical completa)

Question 25

¿Qué determina una lesión incompleta?

Answer 25

Cualquier función motora o sensorial por debajo del nivel de lesión.
- Sentido de la posición
- Movimientos voluntarios de extremidades inferiores
- Preservación sacra
- Contracción voluntaria de esfínter anal
- Flexión voluntaria de los dedos de los pies

Question 26

¿Qué escalas se utilizar par evaluar la severidad del déficit neurológico en TRM?

Answer 26

Escala de ASIA
Escala de Frankel

Question 27

¿Qué indican los grados en las escalas de ASIA y Frankel?

Answer 27

En ambas:
Grado E: función motora y sensitiva normal
Grado A: afectación sensitivo-motora completa

FRANKEL:
- Grado D (afectación motora incompleta con
funcionalidad) es sobre M3.
- Grado C (afectación motora incompleta, pero no funcional) es menos de M3.
- Grado B corresponde a una afectación motora completa con sensibilidad conservada por debajo de la lesión (no hay parte motora).
ASIA:
- Grado D se debe calcular que más del 50% de los músculos tengan fuerza muscular más de 3/5.
- Grado C se requiere determinar que el 50% tiene menos de M3.
- Grado B hay una afectación motora completa y sensitiva incompleta, en la que se preserva la zona sensitiva sacra.

Question 28

¿Cuál es el mecanismo clásico de un Sd centro medular?

Answer 28

Hiperextensión aguda
Paciente de mayor edad
Presencia de espondilosis previa
Habitualmente caída hacia adelante con trauma facial

Question 29

¿Cuál es la clínica de un Sd centro medular?

Answer 29

Déficit motor mayor en extremidades superiores que inferiores.
Compromiso vascular en territorio de arteria espinal anterior, genera inflamación en el centro de la médula

Question 30

¿Que involucra un Sd medular anterior?

Answer 30

Paraplejia más pérdida sensorial disociada con pérdida de sensación termoalgésica.
Función medular posterior conservada

Question 31

¿Qué puede causar un Sd medular anterior?

Answer 31

Infarto de la arteria espinal anterior, tiene peor pronóstico, no se recupera o muy poco.

Question 32

¿Cómo se produce y qué clínica genera el Sd de Brown-Séquard?

Answer 32

Se da por trauma penetrante: Produce:
Pérdida motora ipsilateral
Pérdida propiocepción ipsilateral
Pérdida termoalgésica contralateral empezando uno o dos niveles bajo la lesión (nivel medular)

Question 33

¿Qué comprende la luxación atlantooccipital?

Answer 33

Pacientes mueren por lesión de tronco.
Causa frecuente de muerte en Sd de sacudida del bebé.
Se evalúa con índice de Power:
- Normal: menor o igual a 1.
- Mayor a 1: Desplazamiento a posterior, indica luxación.

Question 34

¿Qué epidemiología tienen las fracturas del atlas?

Answer 34

Representan un 5% de las fracturas traumáticas de columna cervical.
40% se relaciona con fracturas del axis (C2).

Question 35

¿Qué clínica presentan las fracturas del atlas?

Answer 35

Habitualmente no presentan déficit neurológico, sí dolor y son inestables hasta evaluación por especialista.
Fractura más común: Fractura por estallido (de Jefferson) por sobrecarga axial.

Question 36

¿En quienes es más frecuente la subluxación rotatoria de C1?

Answer 36

Niñxs.
Rotación persistente de la cabeza (tortícolis)

Question 37

¿Cómo se ven en imagen y cómo se trata la subluxación rotatoria de C1?

Answer 37

En TAC: Proceso odontoides no es equidistante de las dos masas laterales de C1.
Se debe inmovilizar y enviar para tratamiento especializado (no reducir la cabeza)

Question 38

¿Qué porcentaje de las fracturas de C2 afectan al odontoides?

Answer 38

60%

Question 39

¿En qué consiste la fractura del ahorcado (Hangman)?

Answer 39

Desplazamiento hacia anterior de la cabeza en relación a la columna subaxial?
Fractura de pars interarticularis de C2 en ambos lados

Question 40

¿Cuáles son los sitios de lesión más común entre C3 y C7?

Answer 40

Adultoxs: Fracturas: C5 y Subluxaciones: C5 y C6.

Question 41

¿Con qué se correlacionan las lesiones neurológicas con el tipo de lesión?

Answer 41

La frecuencia de lesiones neurológicas se incrementa con luxaciones facetarias

Question 42

¿Cuál es la clasificación de fracturas de columna torácica T1 a T10?

Answer 42

• Tipo A: Son fracturas por compresión (flexión-compresión)
  Estables: A1, A2, A3 (BURST incompleto)
  Inestable: A3 (BURST completo)
• Tipo B: Involucra distracción (flexión y estiramiento)
  B1 (transósea); B2; B3.
• Tipo C: Desplazamiento por dislocación.

Otra clasificación:
Lesiones en cuña por compresión anterior.
Lesiones por estallido.
Fracturas de Chance.
Fracturas-luxaciones.

Question 43

¿Cómo se producen las fracturas de unión toracolumbar (T11 a L1)?

Answer 43

Habitualmente por combinación de hiperflexión aguda y rotación, por lo que suelen ser inestables.
Ocurre en caída de altura, y conductores con cinturón de seguridad.

Question 44

¿Qué compromiso puede darse en fracturas lumbares?

Answer 44

Riesgo de déficit neurológico es menor
Puede haber paraparesia por compromiso del canal medular.

Question 45

¿Qué puede causar y que compromiso tienen las lesiones penetrantes?

Answer 45

Arma de fuego o arma blanca
Puede presentarse déficit neurológico completo por transferencia de energía (térmica) sin que el proyectil atraviese la médula

Question 46

¿En qué situaciones se debe pesquisar lesiones de arterias carótidas y vertebrales?

Answer 46

Fractura C1 a C3
Fracturas de columna cervical con subluxación
Fracturas que involucran el foramen transverso

Question 47

¿Qué hacer en caso de daño de arterias carótidas o vertebrales?

Answer 47

Evidencia de daño en AngioTAC u otro estudio –> Terapia anticoagulante o antiagregantes plaquetarios.

Question 48

¿En quienes se solicita estudio imagenológico cervical de politraumatizados?

Answer 48

o Dolor en línea media cervical
o Dolor a la palpación
o Déficit neurológico relacionado a la columna cervical
o Alteración de conciencia
o Mecanismo significativo
o Sospecha de intoxicación

Question 49

¿Qué son los criterios de Nexus?

Answer 49

Si ninguno de los siguientes criterios está presente, se puede descartar en un 99,6% lesión de columna cervical de importancia clínica.

Question 50

¿Cuáles son los criterios de NEXUS?

Answer 50

1. Presencia de déficit focal neurológico (focal neurologic déficit present).
2. Dolor en la línea media cervical (midline spinal tenderness present).
3. Alteración de conciencia (altered level of consciousness present).
4. Intoxicación por drogas o alguna otra sustancia (intoxication present).
5. Algún otro dolor que pueda estar distrayendo de alguna fractura cervical. (distracting injury present).

Question 51

¿Cuándo se debe quitar la tabla espinal en lesión de columna torácica y lumbar?

Answer 51

Criterios similares al estudio cervical.
La remoción del paciente de una tabla espinal NO debe esperar a la interpretación radiológica final (más de 2 horas aumenta riesgo de úlceras por presión)

Question 52

¿Cómo es el manejo de la inmovilización de TRM?

Answer 52

Inmovilización encima y debajo del sitio donde se sospecha la lesión hasta descartar fractura
No se debe realizar esfuerzos para reducir una deformidad obvia (e.g. Tortícolis).
No se debe intentar alinear la columna para inmovilizar al paciente en la tabla espinal, si esta maniobra produce dolor.
Si el paciente está agitado, se debe buscar la causa y tratarla en la medida de lo posible (hipoxia, hipotensión, alcohol, drogas o hipercapnia en incendios)
Intubación en posición neutra en caso de requerir.
Cuatro personas para rotar al paciente.

Question 53

¿Cuándo se debe descartar shock neurogénico en TRM?

Answer 53

En persistencia de hipotensión , sin detección o sospecha de hemorragia activa, en el contexto de manejo de líquidos IV.

Question 54

¿Qué comprende el manejo de líquidos IV en TRM?

Answer 54

Administrar de igual forma que en la reanimación de cualquier paciente traumatizado.
Uso cauteloso de vasopresores (Noradrenalina o Norepinefrina), puede causar isquemia distal.
Sonda Vesical para control de gasto urinario.

Question 55

¿Se utiliza Esteroides o Corticoides en lesiones medulares?

Answer 55

No hay evidencia suficiente que apoye su uso

Question 56

¿En qué casos puede evolucionar a pérdida parcial o total de la función respiratoria?

Answer 56

Lesiones sobre C6.
Puede ser necesaria intubación profiláctica.

Question 57

¿Cómo se da el traslado en TRM?

Answer 57

Contactarse con especialista de columna de forma telefónica para preparar todo en centro de referencia.