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Medcurso e Med(Desc) - R > Síndrome de Hipertensão Porta > Flashcards

Síndrome de Hipertensão Porta Flashcards

1
Q

O que é um sistema porta?

A

Vascularização normal (microcirculação): artéria ➡️ capilar ➡️ vênula ➡️ veia: Arterial ➡️ Venoso

Sistema porta: Arterial ➡️ VENOSO ➡️ Venoso
É como esse vaso formasse uma 🚪 entre os 2 sistemas capilares

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2
Q

Quais são as veias que formam o sistema porta hepático?

A

Veia porta hepática = Veia mesentérica superior + Veia esplênica

O parênquima hepático é “sustentado” principalmente por sangue venoso! A veia porta é responsável por 75 % do fluxo e a artéria hepática por 25 %.

Lembrando: a artéria hepática forma junto com a artéria gástrica esquerda e artéria esplênica o tronco celíaco.

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3
Q

Qual é a definição de hipertensão porta?

A

Gradiente de pressão venosa hepática for superior a 5 mmHg

Hipertensão porta: Pressão > 5 mmHg

A pressão aumenta quando?

Resistência aumentada ➡️ obstrução (fibrose, nódulos de regeneração)

Hiperfluxo ➡️ Vasodilatação Esplâncnica

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4
Q

Quais são as consequências da hipertensão porta?

A

VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS, esplenomegalia, varizes anorretais, ASCITE, cabeça de medusa, encefalopatia hepática

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5
Q

Eu preciso sempre medir a pressão no sistema porta para diagnosticar Hipertensão Porta?

A

Não!

Apesar de existirem diversos métodos, a confirmação é sempre feita de forma indireta ➡️ identificação de uma ou mais de suas complicações: varizes de esôfago, esplenomegalia, as colaterais abdominais e a ascite.

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6
Q

Qual é o principal exame de imagem para avaliação da hipertensão porta?

A

USG com Doppler

A não visualização da veia porta é um dado sugestivo de trombose.

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7
Q

Qual é a principal causa de hipertensão porta?

A

Cirrose Hepática
60 % dos pacientes

É a principal causa de hipertensão portal intra-hepática “sinusoidal”

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8
Q

O que pode levar a uma obstrução pré-hepática? Qual é a causa mais comum? Qual eu tenho que saber pra prova?

A

Mais comum: Trombose de veia porta - hipercoagulabilidade

Qual eu tenho que saber: *Trombose de veia esplênica - hipertensão porta segmentar - varizes de fundo gástrico - lembrar da pancreatite crônica - TTO: esplenectomia

Aumento do fluxo porta (ex. Esplenomegalia maciça)

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9
Q

Qual é a grande causa de obstrução SHP intra-hepática pré-sinusoidal no Brasil?

A

Esquistossomose

É uma doença endêmica no Brasil
Shistosoma mansoni
Pacientes cronicamente infectados
Deposição de óvulos nas vênulas pré-sinusoidais ⏩ inflamação granulomatosa ⏩ fibrose periportal (fibrose de Symmers)

Qual a diferença entre obstruir a veia porta antes da sua entrada no parênquima hepático, e obstruir difusamente, cada um dos seus ramos microscópicos dentro do fígado (espaços-porta)? Nenhuma! Elas têm a mesma característica da trombose de veia porta. O divisor de águas para as manifestações clínicas da HP é o envolvimento dos sinusóides hepáticos…

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10
Q

Qual é a principal causa de SHP intra-hepática pós sinusoidal?

A

Doença veno-oclusiva (obstrução da veia centrolobular) - ex: chá da Jamaica. Mas no Brasil: Pós-transplante

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11
Q

Quais são as causas de obstrução pós-hepática?

A

Budd-Chiari: trombose da veia hepática hipercoagulabilidade

Obstrução de veia cava inferior: trombose, neoplasia edema de MMII

Doenças cardíacas: pericardite constritiva, insuficiência tricúspide edema de MMII, turgência jugular

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12
Q

Quais são os principais achados clínicos da síndrome de hipertensão porta?

A 
Esplenomegalia 
Ascite
Encefalopatia hepática
Circulação colateral:
-tipo: abdominal
-tipo: varizes esofagianas, gástricas e anorretais
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13
Q

Qual é a clínica de uma obstrução pré e pós sinusoidal?

A

Pré-sinusoidal: Muitas varizes, pouca ascite

Pós-sinusoidal: Poucas varizes, muita ascite

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14
Q

Quais são os órgãos que mais sofrem com a hipertensão porta?

A

Baço e Intestino

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15
Q

Para a formação de varizes esofagogástricas, o gradiente de pressão tem que tá maior do que quanto? E para grande risco de sangrar?

A

Formação das varizes: gradiente de pressão maior que 10 mmHg

Grande risco de sangrar: maior que 12 mmHg

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16
Q

Qual é a conduta em um paciente com varizes esofagogástricas que nunca sangraram?

A

Cirrose = rastreamento com EDA

  • repetida a cada 2-3 anos na ausência de varizes
  • 1-2 anos na presença de pequenas varizes
  • e anualmente se Child-Pugh B/C

Se for um paciente com alto risco para sangrar, a profilaxia está indicada:

  • Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou
  • Pontos avermelhados (manchas vermelho cereja)
  • Child B/C

Profilaxia primária: Betabloqueador (propranolol, nadolol) ou ligadura elástica

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17
Q

Qual é a conduta em um paciente com varizes esofagogástricas que sangrou?

A
  1. Estabilizar: cristalóides ou sangue, plasma se INR > 1,7
  2. Descobrir a fonte e tratar: endoscopia, drogas IV, balão, TIPS, cirurgia (urgência)
  3. Previnir complicações: PBE, ressangramento, encefalopatia
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18
Q

Pq a ligadura elástica é a escolha no TTO de varizes esofagogástricas que sangram?

A

Obliteração mais rápida das varizes é menor potencial de complicações

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19
Q

Qual é a melhor opção para varizes gástricas?

A

Injeção via endoscópica sobre o vaso do adesivo de CIANOACRILATO, solução líquida que se polimeriza e solidifica quando em contato com o sangue. Como se fosse um cimento.

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20
Q

Se você está suspeitando de varizes de esôfago, você já faz drogas IV. Quais são elas?

A

Vasoconstritores Esplâncnicos:
Octreotídeo
Somatostatina
Terlipressina

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21
Q

Até quanto tempo posso fazer o tamponamento por balão? (Varizes esofagogástricas)

A

Até no máximo 24 h

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22
Q

O que são os TIPS? Qual é a vantagem, desvantagem e CI? (Varizes esofagogástricas)

A

Stent entre a veia hepática e a veia porta: shunt portossistêmico intrahepático transjugular

Vantagem: bom para transplante
Desvantagem: encefalopatia, estenose
CI: IC direita, doença cística

23
Q

Quando você faz cirurgia de urgência em varizes esofagogástricas? Quais são os tipos? Vantagens desvantagens?

A

Paciente com hipertensão porta é sangramento refratário

Tipos:

  • Shunts não seletivos: shunt porto-cOva término-lateral (desvantagens: insuficiência hepática e encefalopatia) ou latero-lateral (desvantagem: encefalopatia) - sobrevida de 10 meses
  • Derivações parciais: calibrados
  • Shunts seletivos
24
Q

Quais são as complicações que você deve previnir em pacientes com varizes esofagogástricas?

A

PBE - ceftriaxone 1 g/dia IV, sendo substituída por norfloxacino 400 mg 12/12 h quando o paciente estiver controlado e tolerar a via oral

Profilaxia primária: ceft/nor
Profilaxia secundária: norfloxacin 400 mg/dia

Ressangramento - Betabloqueador e ligadura elástica

Lembra: profilaxia primária para sangramento - bbloq ou LEV

TIPS/transplante
Cirurgias eletivas (shunt seletivo)

Encefalopatia (lactulose?)

25
Q

Quais são os órgãos que contém dupla circulação e qual a consequência?

A

?

26
Q

Quais são as manobras para avaliar ascite? Como realizá-las?

A

Sinal do Piparote (Morgani): peteleco em um dos flancos e tenta sentir a sua propagação no outro flanco.
Colocar borda cubital da mão de um assistentes região mediana do paciente, para evitar propagação de uma onda superficial da parede do abdome.

*Macicez de Decúbito: análise diferencial dos sons da percussão abdominal, quando o paciente se posiciona em várias angulações de decúbito lateral.

Semicírculos de Skoda:percussão de todo abdome. Concavidade pra cima = líquido livre

27
Q

Todo paciente com ascite deve ser submetido à?

A

Paracentese diagnóstica

28
Q

Qual é o método de imagem de escolha para detectar ascite?

A

USG

29
Q

Como diferenciar se é hipertensão porta ou doença do peritôneo?

A

Hipertensão porta: a ascite é formada por um mecanismo que envolve apenas o aumento da pressão vascular, resultando classicamente em um transudato (líquido pobre em proteínas) ‼️Alto gradiente albumina‼️

Doença do peritônio: alteração da permeabilidade dos seus pequenos vasos, originando líquido exsudativo, rico em proteínas ‼️Baixo gradiente albumina‼️

GASA - gradiente de albumina soro-ascite
GASA maior ou igual a 1,1: transudato, hipertensão porta, cirrose, ICC, budd-chiari
GASA menor que 1,1: exsudato, doenças do peritônio, neoplasias, TB, pâncreas

30
Q

Ascite da cirrose?

A

Mais comum
GASA alto
Citometria e bioquímica normais
Proteínas < 2,5

31
Q

Qual é o TTO da ascite?

A

Restrição de sódio 2g/dia
‼️Restrição hídrica se hiponatremia dilucional
‼️Diuréticos (se restrição não adiantar)

Espironolactona
Furosemida

32
Q

O que fazer em ascite refratária?

A

Paracenteses terapêuticas seriadas
TIPS
Transplante
Shunt peritônio-venoso

33
Q

Quantos litros eu posso tirar de uma ascite?

A

Não há limite máximo de volume que pode ser retirado

34
Q

Qual é a conduta para paracenteses de grande volume (>5L)?

A

Repor 8-10 g de albumina por litro retirado (contar desde o primeiro litro retirado)

35
Q

Na síndrome nefrótica nós temos baixa pressão oncótica. A ascite será transudativa ou exsudativa?

A

A hipoalbuminemia reduz os valores do GASA para <1.1, classificando-a erroneamente como uma ascite “exsudativa”

36
Q

Como classificar em transudato e exsudato através das proteínas do líquido ascítico?

A

Proteína > 2,5 g/dL = exsudato

Proteína < 2,5 g/dL = transudato

*escessão: ascite cardiogênica

37
Q

Como calcular o GASA?

A

GASA: albumina sérica - albumina ascítica

38
Q

Que outros dados além do GASA podemos extrair da análise do líquido ascítico?

A

1 - Aspecto Macroscópico: Seroso, hemorrágico, infectado, quiloso, bilioso

2 - Exames bioquímicos: GASA, proteína total/glicose/LDH, triglicerídeos, bilirrubinas, níveis de ureia, amilase

3 - Citometria: PMN sugere infecção bacteriana aguda, Mononucleares (linfócitos, monólitos) sugere tuberculose peritoneal

4 - Citologia oncótica: ascite carcinomatosa

5 - Bacteriologia: baixa sensibilidade

39
Q

Temos que solicitar todos os exames na avaliação da ascite?

A

Rotina:

  • celularidade e contagem diferencial
  • proteína total
  • albumina

Opcionais:

  • cultura em frascos de hemocultura
  • glicose
  • LDH
  • amilase
  • gram

Não habituais:

  • baciloscopia e cultura
  • citologia
  • triglicerídeo
  • bilirrubina

Desnecessários:

  • pH
  • lactato
  • colesterol
  • fibronectina
  • glicosaminoglicanas
40
Q

Quais são os achados clínicos relacionados a encefalopatia hepática?

A

Flapping, letargia, sonolência…

41
Q

A encefalopatia hepática é precipitada por?

A

Hemorragia, constipação, PBE, alcalose (hipok+, diuréticos)

42
Q

Qual é o TTO da encefalopatia hepática?

A

Evitar restrição proteíca
Lactulose: laxativo, pH ácido
ATB: neomicina, metronidazol, rifamixina

43
Q

Qual é a causa da encefalopatia hepática?

A

⬆️Amônia (NH3)

44
Q

Qual é a bactéria que faz translocação bacteriana na PBE?

A

Adultos: E. Coli, seguida de Klebisiella

Crianças: pneumococo (a síndrome nefrótica por lesão mínima é a principal causa de ascite em crianças)

45
Q

Qual é o QC da PBE?

A

Febre
Dor abdominal
Encefalopatia

46
Q

Como é feito o diagnóstico da PBE?

A

PMN no líquido ascítico > 250/mm3

47
Q

Quais são as duas variantes de infecção espontânea no líquido ascítico?

A

Bacterascite não neutrofílica: PMN < 250/mm3 e cultura +
Observar o paciente, só trato com ATB se ele começar a ter sintomas

Ascite neutrofílica: PMN >250/mm3 e cultura -
Geralmente o paciente é sintomático, você já começou o ATB, então não para!

48
Q

Qual é o diagnóstico diferencial mais importante da PBE?

A

Peritonite Bacteriana secundária (ex. Pós-paracentese)

  • proteína total > 1 g/dL
  • glicose < 50 mg/dL
  • LDH elevada

Perfuração intestinal: CEA > 5 ng/ml
Fosfatase alcalina > 240 U/L

CD: associar metronidazol

49
Q

Qual é o TTO da PBE?

A

Cefalosporina de 3 geração (cefoxima) por 5 dias

*ceftriaxone é uma opção, mas está relacionada a maior resistência

50
Q

Como é feita a profilaxia primária e secundária para PBE?

A

Primária aguda (pós sangramento por varizes): ceftriaxone/norfloxacino por 7 dias
Começa com a ceftriaxone por via venosa, daí quando esse paciente melhorar e já puder se alimentar por via oral, faço norfloxacino

Primária crônica (ptn ascite < 2,5): norfloxacin 400 mg/dia
Pra toda vida

Secundária: norfloxacin 400 mg/dia por 5 dias ou intermitente?

51
Q

O que é a síndrome hepatorrenal?

A

Disfunção renal ocasionada pela diminuição do fluxo sanguíneo renal após vasodilatação esplânica mediado por óxido nítrico. (É como se fosse uma pré-renal que não responde à volume)

Cr > 1,5
Na+urinário⬇️

52
Q

Como a síndrome hepatorrenal é classificada?

A

Tipo I: rápida progressão (<2 sem)

Tipo II: incidiosa, melhor prognóstico

53
Q

Como é feito o TTO da síndrome hepatorrenal?

A

Albumina + terliprissina +/- transplante

54
Q

Como é feita a profilaxia para síndrome hepatorrenal?

A

Albumina 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia

Medcurso e Med(Desc) - R (41 decks)

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