Anémie chez l'enfant Flashcards
Anémie chez l’enfant : définition ?
= diminution du taux d’hémoglobine < -2 DS par rapport à la moyenne pour l’âge
Anémie chez l’enfant : clinique ?
- Asthénie : difficultés à la prise alimentaire chez le nourrisson, dyspnée d’effort, baisse d’attention scolaire chez l’enfant plus âgé
- Pâleur cutanéo-muqueuse (téguments, lèvres, conjonctives), teint cireux
- Signes cardiaques : souffle systolique fonctionnel maximal à l’apex, tachycardie, malaise avec hypotension, polypnée isolée (sans cyanose, sans fièvre) en cas d’anémie sévère
- Hypotrophie avec cassure de la courbe staturo-pondérale en cas d’anémie chronique
Anémie chez l’enfant : NFS de l’enfant ?
Nouveau-né : anémie si < 13,5, VGM 9-120
- 3 à 6 mois : anémie si < 9,5, VGM 72-82
- 6 à 24 mois : anémie si < 10,5, VGM 75-85
- 2 à 12 ans : anémie si < 11,5, VGM 78-88
- > 12 ans fille : anémie < 12, VGM 90
- > 12 ans garçon : anémie < 13, VGM 88
Anémie chez l’enfant : gravité ?
Terrain
- Age (en particulier jeune nourrisson), antécédent de transfusion
- Maladie cardiorespiratoire, drépanocytose, immunodépression
- Pathologie de l’hémostase, prise de médicament (AINS, anticoagulant)
Mauvaise tolérance
- Retentissement cardiovasculaire : tachycardie, polypnée, dyspnée au moindre effort, malaise, souffle d’intensité > 2/6, voire collapsus, signes d’insuffisance cardiaque
- Trouble de la conscience ou du comportement : agitation, angoisse, hypotonie, diminution/arrêt de la tétée chez le nourrisson
Cause potentiellement grave
- Cause centrale (atteinte d’autres lignées médullaires) : syndrome hémorragique grave avec purpura (thrombopénie), fièvre, angine, stomatite (neutropénie), syndrome tumoral (ADP, hépatosplénomégalie)
- Signes d’hémolyse aiguë : urines rouges ou foncées, ictère conjonctivale
- Hémorragie extériorisée, plaie ouverte
Biologique
- Anémie sévère < 7 g/dL
- Atteinte des autres lignées
Anémie chez l’enfant : mesures d’urgence ?
=> Urgence thérapeutique : anémie mal tolérée cliniquement, hémorragie active importante et/ou majeure à la NFS
- Mise en condition : monitoring cardiorespiratoire, oxygénothérapie, 1-2 VVP de gros calibre
Gestes thérapeutiques immédiats :
- Compression d’une plaie, arrêt d’éventuels anticoagulants
- Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 20 mL/kg en 5-20 minutes (avant transfusion)
- Transfusion avec urgence vitale immédiate : O Rh- sans hémolysine
1er bilan paraclinique :
- Avant transfusion : groupage ABO (2 déterminations), Rhésus, RAI
- NFS, frottis sanguin, réticulocytes, haptoglobine, bilirubine, hémostase, test de Coombs
- Surveillance clinique rapprochée : température, FR, saturation, FC, PA, évaluation hémodynamique et neurologique
Anémie chez l’enfant : principales étiologies centrales ,
Fréquente
- Carence martiale
- Syndrome inflammatoire
Cause rare
- Hémopathie
- Hypothyroïdie
- Insuffisance rénale
- Parvovirus B19 (chez anémique hémolytique chronique)
- Intoxication au plomb
- Erythroblastopénie congénitale < 1 an => myélogramme
Anémie chez l’enfant : principales étiologies périphériques ?
Hémorragie = Perte excessive : contexte généralement évident
Hémolyse
- Immunologique (Coombs +) : AHAI
- Morphologie : sphérocyte, schizocyte (SHU), drépanocyte
- Electrophorèse de l’Hb : thalassémie, drépanocytose
- Autres : déficit en G6PD, déficit en PK
Anémie chez l’enfant : orientation étiologique selon la clinique ?
- Syndrome tumoral : adénopathies, hépatosplénomégalie, purpura, fièvre
- Hémolyse aiguë : hémoglobinurie, sub-ictère, frissons, fièvre, douleurs lombaires => risque d’insuffisance rénale par précipitation, choc
- Hémolyse chronique : urines foncées, ictère marqué, splénomégalie volumineuse => risque de lithiase biliaire
- Signes de carence martiale : ongles mous, perlèche, glossite, infections
- Signes de pathologie auto-immune ou inflammatoire
Anémie chez l’enfant : examens complémentaires selon les caractéristiques de la NFS ?
En cas d’anémie microcytaire
- Bilan martial : ferritine (en 1ère intention), coefficient de saturation de la transferrine
- Bilan inflammatoire : VS, CRP
- En 2nd intention : électrophorèse de l’Hb, dosage du plomb
En cas d’hémolyse aiguë
- Frottis sanguin : recherche de schizocytes, paludisme, anomalie morphologique des GR…
- Test de Coombs direct
- Dosage de la G6PD et pyruvate kinase
- Créatininémie, protéinurie
En cas d’hémolyse chronique
- Test de Coombs direct
- Etude des GR : membrane, enzyme (pyruvate kinase), électrophorèse de l’Hb
En cas d’anémie arégénérative
- Myélogramme systématique si < 1 an
Anémie chez l’enfant : transfusion de CGR ?
Décision de transfusion selon :
- La tolérance clinique
- La profondeur de l’anémie
- Le risque d’aggravation (hémorragie/hémolyse active) et le potentiel de récupération
Avant la transfusion
- Antécédents transfusionnels (nombre, accidents éventuels)
- Accord parental
- Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO-Rh (2 déterminations), RAI
Commande des culots globulaires
- Quantité à transfuser = ΔHb x 3-4 x poids en kg (sans dépasser 20 mL/kg)
=> 3 à 4 mL/kg de CGR élèvent habituellement l’hémoglobine de 1 g/dL
- Systématiquement : iso-groupe et iso-Rhésus, déleucocyté
- Particularité : phénotypé si transfusions itératives, compatibilisé si RAI+, irradié si hémopathie en
cours de traitement, greffé ou autre déficit immunitaire
Modalités de transfusion
- Contrôle ultime au lit : concordance de l’identité, carte de contrôle ultime de Beth-Vincent
- Durée de transfusion : généralement sur 4h, 6-10 mL/kg/h
- Surveillance rapprochée : température, hémodynamique, conscience
Après la transfusion
- Notification dans le dossier transfusionnel et médical, et le carnet de santé
- Vérification de l’efficacité de la transfusion : clinique, NFS de contrôle
- Bilan post-transfusionnel : RAI à 3 mois
Carence martiale : généralités ?
= 1ère cause d’anémie pédiatrique (90% des anémies de l’enfant)
- Besoins en fer : 1-2 mg/j
- Absorption intestinale de fer basse (quel que soit l’âge) : 10%
- Apport nutritionnel conseillé : 6 à 7 mg/j jusqu’à 10 ans
=> Chez l’enfant à terme : l’allaitement maternel ou la prise de > 500 mL/j de préparation infantile couvre ces besoins
Carence martiale : diagnostic ?
- Infections anormalement fréquentes : notamment des voies respiratoires
- Signes d’atrophie muqueuse et de fragilité des phanères (rares)
- Anémie ferriprive : microcytaire, hypochrome, arégénérative
± Thrombocytose modérée associée - Bilan ferrique : ferritine sérique effondrée, fer diminuée
=> Cinétique biologique : chute ferritine => chute coefficient de saturation de la transferrine => augmentation transferrine => chute fer sérique
=> microcytose => hypochromie => chute hémoglobine
Si la ferritinémie est normale :
- Anémie inflammatoire ou mixte : contexte inflammatoire chronique
- Syndrome inflammatoire (augmentation taux de ferritine) => dosage du coefficient de saturation
=> Réaliser un bilan martial en cas d’infections répétées des voies aériennes
=> Aucun examen systématique à la recherche d’un saignement
Carence martiale : étiologies ?
Carence nutritionnelle
- Insuffisance d’apport : régime lacté exclusif prolongé,
carence maternelle : multiparité (surtout rapproché)…
- Majoration des besoins : Prématurité, gémellité, hypotrophie, cardiopathie cyanogène, mucoviscidose, insuffisance rénale…
Défaut d’absorption
- Maladie coeliaque
- Diarrhées chroniques
Saignements répétés (rare)
- Oesophagite sur RGO, infection à Helicobacter pylori
- Diverticule de Meckel
- Trouble de l’hémostase, prise d’aspirine ou AINS
- Parasitose intestinale
- Hémosidérose pulmonaire
Autre
- Troubles du comportement alimentaire : pica
Carence martiale : traitement ?
Supplémentation ferrique
= Indispensable dès le diagnostic
Fer ferreux : 5 à 10 mg/kg/j, en 3 prises/j, à distance de repas farineux
- Fumarate de fer, ferédétate de sodium
- EI : coloration noire des selles, troubles digestifs, céphalées, vertiges
- Durée : 3 à 6 mois selon le taux d’Hb et la cause
- Réponse rapide (crise réticulocytaire vers J10), avec correction des paramètres biologiques dans l’ordre inverse d’apparition (anémie corrigée en 1 mois, ferritine corrigée en dernier)
Mesures associées
- Traitement étiologique indispensable
- Supplémentation en folate pendant 1 mois possiblement associée
Carence martiale : prévention ?
Nouveau-né/nourrisson :
- > 500 mL d’équivalent de lait (maternel ou préparation de suite)
- Diversification de l’alimentation
- Supplémentation systématique en fer des nouveau-nés prématurés
- Terrain à risque identifié : éducation alimentaire, supplémentation en fer
=> Toujours rechercher d’autres carences associées (vitamine D…)
