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Pédiatrie > Diarrhée aiguë chez l'enfant > Flashcards

Diarrhée aiguë chez l'enfant Flashcards

1
Q

Diarrhée aiguë : définition ?

A

Diarrhée aiguë = selles trop fréquentes ≥ 3/jours (ou ≥ 6/jours si allaitement maternel) ou trop liquides, durant ≤ 7 jours

  • Diarrhée aiguë liquidienne (plus fréquente) : majoritairement d’origine virale, souvent associée à des vomissements (gastro-entérite) et une fièvre => risque de déshydratation aiguë (surtout chez l’enfant < 5 ans)
  • Diarrhée aiguë glairo-sanglante (plus rare) : majoritairement d’origine bactérienne, parfois très fébrile, avec douleurs abdominales => risque de dissémination bactérienne systémique
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Q

Diarrhée aiguë liquidienne : généralités ?

A

Diarrhée aiguë de l’enfant = fréquente, coûteuse, responsable de nombreuses consultations et hospitalisations

  • Potentiellement sévère chez le nourrisson et le jeune enfant
  • Mortalité = 20% de la mortalité infantile dans les pays en voie de développement, 20 décès/an en France
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3
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : physiopathologie ?

A
  • Malabsorption des nutriments (surtout des hydrates de carbone) : diarrhée osmotique
  • Hypersécrétion intestinale de chlore et d’eau (activation de l’adénylcyclase par les entérotoxines)
  • Déshydratation aiguë par déficit hydrosodé d’installation rapide, surtout chez le nourrisson (besoins hydriques élevés (100-120 ml/kg/j), couvert par les parents) => déshydratation aiguë de 10%/24h (contre 3% chez l’adulte)

Moyens de réhydratation
- Eau pure : risque d’hyponatrémie
- Soda, jus de fruit : trop sucré, hyper-osmolaire et pauvres en électrolytes
- Soluté de réhydratation orale : apport d’électrolytes (Na = 50 mmol/L, Cl = 80 mmol/L, K = 20-25
mmol/L) et de sucre (glucose ou dextrine maltose = 20-30 g/L), avec un ratio glucose/sodium de 1,
iso-osmolaire avec la lumière intestinale (250 mOsm/L)

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4
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : clinique ?

A
  • Diarrhée : émission brutale, depuis ≤ 7 jours, de selles trop fréquentes ou trop liquides, non glairo-sanglante
  • Perte de poids (corrélée à la déshydratation, sauf en cas de 3ème secteur digestif) selon le dernier poids connu, en prenant compte du gain pondéral théorique de 20 à 30 g/jour dans les 1er mois
  • Vomissements fréquents, parfois inauguraux : gastro-entérite
  • Fièvre variable
  • Autres : anorexie, douleur abdominale, éruption cutanée…
  • Utilisation et réponse aux thérapeutiques : capacité d’hydratation orale au domicile (sans vomissements
    consécutifs), administration correcte du SRO (dilution, volumes, fréquence), modalité de surveillance
  • Examen abdomino-pelvien rigoureux : ballonnement, défense, orifices herniaires, irritation du siège
    (macération dans les couches ou selles trop acides)
  • Examen complet à la recherche d’un foyer infectieux extra-digestif
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5
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : situations d’urgence ?

A

=> Risque majoré de déshydratation aiguë

Signes de sévérité clinique

  • Nombre quotidien de selles important > 10/jours
  • Augmentation rapide du débit des selles
  • Vomissements incoercibles, incapacité de réhydratation orale
  • Fièvre élevée, trouble de la conscience, trouble du tonus

Terrain

  • Age < 3 mois ou prématuré
  • Maladie chronique : RCIU, mucoviscidose, MICI, APLV, résection colique sur Hirschprung…
  • Immunodéprimé

Entourage

  • Mauvaise compréhension et risque d’erreur dans la conduite du traitement
  • Difficultés de surveillance, accès restreint à un recours médical
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6
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : examens complémentaires ?

A

=> Sans déshydratation ou déshydratation modérée (< 5%) répondant bien à une réhydratation orale par SRO,
hors terrain à risque : aucun examen complémentaire

  • Ionogramme sanguin, urée, créatininémie = retentissement hydro-électrolytique : hyponatrémie ou
    hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, acidose métabolique par perte de bicarbonates

Selon le contexte :

  • Examen virologique des selles : intérêt épidémiologique
  • Coproculture : si retour de voyage récent en zone endémique, diarrhée glairo-sanglante, contexte de TIAC, âge < 3 mois, drépanocytaire ou immunodéprimé
  • Examen parasitologique des selles : si retour de voyage en zone endémique
  • Bilan infectieux si fièvre élevée : CRP, hémoculture
  • Frottis sanguin/goutte épaisse : si retour de voyage en zone endémique palustre
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7
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : étiologies ?

A

Virale (majoritaire) :

  • Rotavirus : âge < 5 ans, épidémies automno-hivernales
  • Norovirus : tout âge, épidémies familiales ou en collectivité
  • Adénovirus, entérovirus
  • Bactérienne, TIAC
  • Infection extra-digestive : ORL ou urinaire surtout
  • Cause chirurgicale : appendicite aiguë…
  • Allergique : APLV
  • Diarrhée sous antibiothérapie (Augmentin® ++)
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8
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : indication d’hospitalisation ?

A

=> Hospitalisation si :

  • Sévérité symptomatique (déshydratation importante)
  • Terrain à risque
  • Capacité de surveillance par l’entourage difficilement assurée

=> Selon le % estimé de perte de poids :

  • < 5% (plus fréquent) : prise en charge ambulatoire
  • 5 à 10% : essai de SRO et réévaluation clinique
  • > 10% (signe de gravité) : hospitalisation pour réhydratation entérale ou IV
  • Hypovolémie menaçante : remplissage vasculaire puis réhydratation IV
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9
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : PEC en cas d’hypovolémie ?

A
  • Expansion volémique : cristalloïdes NaCl 0,9% 20 ml/kg sur 20 minutes par voie IV (ou intra-
    osseuse si échec de perfusion) ± à renouveller si besoin après réévaluation clinique
  • Surveillance : FC, TRC, pouls, chaleur, reprise de diurèse
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10
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : réhydratation ?

A

Orale = SRO : peu coûteux, efficace, sécuritaire

  • Mécanisme : prévention/correction des troubles ioniques et de la déshydratation, blocage des vomissements induits par cétose de jeun
  • Sachet à diluer dans 200 ml d’eau pure
  • Conservé au réfrigérateur et à utiliser dans les 24h suivantes
  • Achat libre en pharmacie ou remboursé sur ordonnance
  • A proposer à volonté, par petites quantités régulières (40 à 50 ml toutes les 15 minutes) : adaptation des besoins par l’enfant, jusqu’à 200 à 300 ml/kg le 1er jour
  • Echec de SRO : vomissements incoercibles, persistants malgré l’administration correcte de SRO (prise fractionnée et répétée)

Entérale continue
= Par sonde naso-gastrique : possible, surtout en cas d’abord veineux difficile
- Dose de départ de 200 ml/kg/j de SRO, puis adapté selon l’évolution

Intra-veineuse
=> Déshydratation ≥ 10% ou chec des SRO par voie orale ± entérale
- Soluté de perfusion : glucosé 5% + NaCl 4 g/L
- Dose totale (150 ml/kg/j en moyenne) : besoins de base (100 à 120 ml/kg/j) + déficit à compenser + pertes persistantes

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11
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : renutrition ?

A

=> Renutrition précoce : prévention de la dénutrition, raccourcit la durée de la diarrhée

  • Allaitement maternel = pas d’interruption : alterner tétées et SRO
  • Allaitement artificiel : reprise de l’alimentation après 4 à 6h de réhydratation exclusive
  • Diversification débutée : éliminer les aliments accélérant le transit (épinards, jus d’orange…), aucun intérêt démontré des régimes anti-diarrhéiques

Choix du lait artificiel

  • Nourrisson et diarrhée peu sévère : préparation lactée antérieure
  • Nourrisson et diarrhée sévère et/ou trainante > 5 jours après la reprise du lait habituel : lait sans lactose pendant 1 à 2 semaines
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12
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : anti-diarrhéique ?

A

= Traitement symptomatique d’efficacité modérée, sans correction des troubles ioniques => en association avec le SRO

  • Racécadotril (Tiorfan®) : en 1ère intention
  • Autres : lactobacille LB (Lactéol®), diosmectite (Smecta®)
  • Contre-indiqué < 2 ans : lopéramide (Imodium®) et Saccharomyces boulardii (Ultralevure®)
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13
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : surveillance ?

A
  • Enfant hospitalisé perfusé : température, FC, PA, poids, diurèse, nombre de selles et vomissements ± biologie (iono, urée, créat) si anomalie initiale et chez l’enfant perfusé
  • En ambulatoire : surveillance (avec réveils la nuit) reconsulter si : enfant apathique, refus de boire, diarrhée profuse, vomissements incoercibles, hypotonie, changement de comportement, fièvre élevée, sang dans les selles, perte de poids significative
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14
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : complications ?

A

Diarrhée traînante

  • Lésions villositaires (rotavirus ++) : nécessité de lait/régime sans lactose
  • Dénutrition avec absence de réparation muqueuse du grêle

Complication sévère
- Neurologique : convulsion (déshydratation, réhydratation trop rapide), hématome sous-dural,
thromboses veineuses cérébrales
- Rénale : insuffisance rénale fonctionnelle hypovolémique, nécrose tubulaire aiguë, thrombose
des veines rénales (exceptionnelle > 6 mois)

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15
Q

Diarrhée aiguë liquidienne : prévention ?

A

Lutte contre la transmission infectieuse

  • Hygiène des mains dans les collectivités
  • Restriction de la fréquentation de collectivité à la phase aiguë
  • Isolement en milieu hospitalier

Vaccination anti-rotavirus
= Vaccin vivant Rotarix® (monovalent) ou RotaTeq® (pentavalent) : chez le nourrisson < 6 mois
- Immunisation active du nourrisson > 6 semaines, par voie orale
- Efficacité : 70% contre toutes les diarrhées à rotavirus, jusqu’à 90-100% sur les diarrhées sévères à rotavirus
- 2 doses de monovalent (2 et 3 mois) ou 3 doses de pentavalent (2, 3 et 4 mois)
=> Risque d’invagination intestinal aiguë : n’est plus recommandé par la HCSP

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16
Q

Déshydratation : diagnostic ?

A

= Souvent surévalué cliniquement
- Perte de poids (%) ou a posteriori par la reprise pondérale après réhydratation adaptée

Déshydratation extracellulaire :

  • > 5% : cernes péri-oculaires, fontanelle déprimée
  • > 10% : pli cutané abdominal
  • > 15% : hypovolémie

Déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse muqueuse

Hypovolémie = Situation d’urgence majeure : déshydratation aiguë > 15%

  • Accélération de la fréquence cardiaque (non expliquée par la fièvre)
  • TRC allongé > 3 secondes, extrémités froides, marbrures
  • Pouls périphériques mal perçus
  • Diminution de la PA (tardive chez l’enfant)
  • Réduction de la diurèse
  • Troubles de conscience (apathie, somnolence), hypotonie
17
Q

Déshydratation : cause ?

A
  • Diarrhée aiguë : virale principalement
  • Vomissements
  • 3ème secteur (rare) : déshydratation sans perte de poids, abdomen gonflé et gargouillant
  • Diabète sucré ou diabète insipide : à évoquer en cas de déshydratation avec diurèse persistante
  • Insuffisance surrénalienne
  • Coup de chaleur
18
Q

Déshydratation : traitement ?

A

= Urgence thérapeutique : risque de choc hypovolémique

  • Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% x 20 ml/kg en 20 minutes
  • Réhydratation IV pendant plusieurs heures
19
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : physiopathologie ?

A
  • Pénétration et multiplication de bactéries invasives, avec destruction de l’entérocyte
  • Réaction exsudative inflammatoire : selles glairo-sanglantes
  • Réduction des capacités d’absorption (lésions entérocytaires, atrophie villositaire) en cas d’atteinte intestinale
    => La plupart des bactéries n’envahissent que le colon (salmonelle, shigelle)
20
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : clinique ?

A
  • Diarrhée aiguë glairo-sanglante : n’atteste pas de l’étiologie bactérienne
  • Signes associés : syndrome oedémateux, HTA, purpura, pâleur, oligurie => évoquer un SHU

Argument pour l’origine bactérienne :

  • Fièvre élevée, voire sepsis
  • Voyage récent en zone d’endémie
  • Symptômes chez ≥ 2 personnes ayant consommé un même repas : TIAC

Sepsis sévère

  • Fièvre élevée et mal tolérée : enfant pâle, plaintif, hypotonique, aréactif
  • Sepsis sévère : tachycardie, TRC ≥ 3s, marbrures, extrémités froides, frissons
  • Signes de déshydratation : généralement modérés dans ce contexte
21
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : examens complémentaires ?

A
  • Bilan en cas de sepsis : NFS, CRP, hémocultures
  • Coproculture systématique en cas de diarrhée glairo-sanglante invasive : recherche de salmonelle, shigelle,
    Campylobacter jejuni et Clostridium difficile, E. coli entérotoxigénique
22
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : indication d’hospitalisation ?

A

Hospitalisation si :

  • Diarrhées glairo-sanglantes hautement fébrile avec signes de sepsis
  • Survenue sur un terrain fragile
23
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : indication de l’antibiothérapie ?

A

Probabiliste

  • Diarrhée invasive avec signes de sepsis
  • Diarrhée invasive au retour de voyage en zone d’endémie
  • Diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de shigellose avérée
  • Diarrhée chez un nourrisson < 3 mois

Selon le germe isolé
- Shigella, salmonella typhi ou paratyphi A, B, C : systématique
- Salmonella sp et Yersina si enfant à risque :
* Nouveau-né ou nourrisson < 3 mois
* Pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie
* Déficit immunitaire : asplénie, drépanocytose,
immunosuppresseur, corticothérapie prolongée

Discutée

  • Salmonella sp, Yersina : aucune indication en cas de gastro-entérite simple chez l’enfant non à risque
  • Campylobacter : intérêt pour la diminution des signes digestifs, surtout si débutée précocement dans les 3 jours après les symptômes
24
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : choix de l’antibiothérapie selon le germe ?

A 
Shigella 
- Azithromycine PO pendant 3 jours
- Ceftriaxone IV pendant 3 jours 
- Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans :
réservé aux cas sévères)
Salmonella 
- ø PO
- Ceftriaxone IV pendant 3 jours
- Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans :
réservé aux cas sévères)
Campylobacter 
- Azithromycine PO pendant 3 jours 
- ø par voie IV
- Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans :
réservé aux cas sévères)
Yersina
- Cotrimoxazole PO 5 jours
- Ceftriaxone IV 5 jours
- Alternative : Ciprofloxacine (hors AMM < 15 ans :
réservé aux cas sévères)
25
Q

Diarrhée aiguë invasive bactérienne : prévention ?

A
  • En cas d’hospitalisation : isolement contact, lavage des mains répété au SHA
  • Eviction de collectivité obligatoire en cas de Shigella, E. coli entéro-hémorragique ou salmonelle typhoïde et paratyphoïde : jusqu’à 2 coprocultures négatives à 24h d’intervalle, effectuée ≥ 48h après l’arrêt de l’antibiothérapie, attestée par certificat médical
  • Diagnostic de TIAC : déclaration obligatoire pour enquête

Pédiatrie (46 decks)

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