Diarrhée chronique de l'enfant Flashcards
Diarrhée chronique : définition ?
= modification de la consistance des selles, molles ou liquides ± abondantes, chronique si > 2 à 4 semaines
Diarrhée chronique : diagnostic différentiel ?
- Fausse diarrhée de l’enfant constipé : association de selles molles et dures, encoprésie
- Enfant allaité au sein : selles molles grumeleuses jaunes
- Utilisation de préparations hydrolysées : selles vertes
Diarrhée chronique : clinique ?
=> L’émission de selles la nuit est un bon argument en faveur d’une diarrhée organique (sauf chez le nourrisson)
- Fièvre, AEG
- Signes digestifs : douleur abdominale, anorexie, rectorragies
- Signes cutanés (eczéma, aphte), articulaires et respiratoires
- Aspect : apathie, pâleur, tristesse, syndrome dysmorphique, stade pubertaire
- Etat nutritionnel : périmètre brachial (chez le jeune enfant), IMC, courbe staturo-pondérale, plis cutanés
- Examen abdominal : ballonnement, bruits hydro-aériques, hépatomégalie, splénomégalie
- Examen du siège et de l’anus : irritation des fesses, fissures anales ± toucher rectal (si doute sur fécalome)
- Hippocratisme digital : mucoviscidose, maladie coeliaque, maladie de Crohn
Diarrhée chronique : examens complémentaires ?
- Examens sérologiques : maladie coeliaque
- Test de la sueur : mucoviscidose
- Endoscopie avec biopsies : maladie coeliaque, MICI
- Elastase fécale : insuffisance pancréatique
- Examen parasitologique des selles : giardiase ou autre parasitose digestive
Diarrhée chronique : cause chez le nourrisson/jeune enfant ?
Fonctionnelle
= Colon irritable (colopathie fonctionnelle) : cause la plus fréquente
- Diarrhée abondante nauséabonde avec débris alimentaires chez une enfant de 6 mois à 2 ans
- Avec croissance conservée
- PEC : équilibration du régime (chute glucides et fibres, augmentation lipides) et surveillance simple
Organique
- Maladie coeliaque après introduction du gluten
- Allergique aux protéines du lait de vache
- Mucoviscidose
- Intolérance au lactose primitive (rarissime) : ne doit pas être évoquée à cet âge
- Giardiase : diagnostic à l’EPS (parfois mis en défaut) ou à la biopsie du grêle
Diarrhée chronique : cause chez le grand enfant/adolescent ?
Fonctionnelle
- Colon irritable : alternance diarrhée-constipation, douleurs abdominales chroniques
Organique
- MICI : à évoquer chez l’enfant à partir de 2 ans
- Intolérance physiologique au lactose de l’adulte (> 5 ans)
- Allergie alimentaire (exceptionnel à cet âge)
Maladie cœliaque : généralités ?
= entéropathie chronique avec atrophie villositaire, associée à une réponse immunitaire muqueuse
inappropriée à une séquence des certaines prolamines, dont la gliadine (prolamine de blé)
- Prédisposition génétique : HLA DQ2 (95%) et DQ8 (5%) => génotype fréquent, 30-40% de la population
Evénement déclenchant ou favorisant :
- Infection intestinale virale
- Age d’introduction du gluten (< 3 mois ou > 6 mois) et quantité de gluten ingéréee
Maladie cœliaque : clinique ?
- Enquête alimentaire : type d’allaitement, date d’introduction du gluten (farines, pain, gâteau, semoule…)
- Signes digestifs : diarrhée chronique, ballonnement abdominal
- Cassure de la courbe pondérale, puis staturale
- Anorexie, dénutrition progressive avec amyotrophie
- Pâleur, apathie, tristesse
Forme pauci-symptomatique :
- Carence en fer
- Retard de croissance et de puberté sans symptômes digestifs
- Douleurs abdominales isolées
Contexte évocateur
- Dermatite herpétiforme
- Hypoplasie de l’émail dentaire, hippocratisme digital
- Autres atteintes : neurologique, hépatique, hématologique, gynécologique, rhumatologique
- Maladie génétique : trisomie 21, syndrome de Turner
- Pathologie auto-immune : diabète type 1, thyroïdite auto-immune
Maladie cœliaque : stratégie diagnostique ?
1ère étape
- IgA sérique anti-transglutaminase : très fiable
- Dosage simultanée des IgA totales : pour éliminer un déficit en IgA (2% des cas), nécessitant un dosage des IgG anti-transglutaminases
2nd étape : si IgA anti-transglutaminase > 10N
- Dosage des IgA anti-endomysium
- Détermination du groupe HLA DQ
=> Devant une clinique typique, la concordance des Ac anti-transglutaminase et anti-endomysium positif avec un groupe HLA DQ2/8 permet le diagnostic sans biopsie
2nd étape si IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium négatifs ou HLA non correspondant
=> Biopsie duodénale :
- Atrophie villositaire totale ou subtotale, hypertrophie des cryptes
- Hyperlymphocytose intra-épithéliale
- Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion
=> La preuve définitive est apportée par le test thérapeutique : sous régime d’exclusion du gluten
- Clinique : disparition des signes en 1 à 2 semaines, reprise de la croissance (rattrapage en 6-12 mois)
- Biologique : négativation des Ac en quelques mois
- Histologique (rarement réalisé) : régression de l’atrophie villositaire en 6 à 12 mois
Maladie cœliaque : traitement ?
= Eviction du gluten (blé, orge, seigle) dans tous les modes de présentation, poursuivi à vie
- Possiblement couplé initialement et transitoirement avec un régime sans lactose (durant la phase diarrhéique) et une supplémentation en vitamines et en fer
- Moyens : éducation thérapeutique, conseils diététiques, associations de malades
- Soutien psychologique si besoin
- PAI indispensable à l’école
- Possibles remboursements accordés par la Sécurité sociale (limité, sous certaines conditions)
Maladie cœliaque : suivi ?
- Efficacité et observance du régime : régression clinique, régression biologique après 6-12 mois
Risque en cas de mauvais suivi du régime :
- Retard de croissance chez l’enfant
- Ostéopénie
- augmentation incidence d’autres maladies auto-immunes
- Lymphome chez l’adulte
Maladie cœliaque : prévention primaire ?
= Recommandations sur les modalités d’introduction du gluten :
- Entre les âges de 4 et 12 mois
- Avec poursuite d’un allaitement maternel
- En quantités progressivement croissantes
MICI : généralités ?
MICI = maladie de Crohn et rectocolite hémorragique : incidence en augmentation, particulièrement chez l’enfant
- Début souvent insidieux, typiquement chez le grand enfant ou l’adolescent, mais possible à partir de 2-3 ans
- Forme du nourrisson : souvent maladie monogénique, forme extrême et particulière
MICI : clinique de la maladie de Crohn ?
- Douleurs abdominales récurrentes d’allure organique, souvent localisées en FID
- Anorexie, amaigrissement
- Diarrhée chronique, parfois sanglante
- Retard de croissance staturo-pondéral, retard pubertaire
- Signes associés : asthénie, fièvre, aphtose buccale, arthralgies
Complication
- Abcès ou fistule périnéale ou intra-abdominale
- Sténose du grêle ou du colon : douleur intense typique en crescendo, avec relâchement soudain et hyper-péristaltisme (syndrome de Koenig)
- Cutané : érythème noueux, pyoderma gangrenosum
MICI : clinique de la rectocolite hémorragique ?
- Diarrhée, presque toujours sanglante
- Douleurs abdominales (inconstantes)
- Répercussion moindre sur la croissance staturo-pondérale
Complication
- Mégacolon toxique : distension du colon, avec risque de perforation
- Colite aiguë avec hémorragies importantes
- Cutané : érythème noueux, pyoderma gangrenosum
- Risque de cancer colorectal à l’âge adulte
