Ictère néonatal

Question 1

Ictère néonatal : généralités ?

Answer 1

= fréquent = 70 à 75% des nouveau-nés, souvent d’évolution bénigne

Ictère physiologique :

• Production accrue de bilirubine : 2 à 3 fois la production de l’adulte
• Immaturité hépatique : déficit en ligandine et des systèmes de conjugaison
• Augmentation du cycle entéro-hépatique : absence de flore bactérienne

=> Risque d’ictère nucléaire : effet neurotoxique de la bilirubine non conjuguée et non liée à l’albumine

Question 2

Ictère néonatal : diagnostic clinique ?

Answer 2

Coloration jaune de la peau et des conjonctives : traduction clinique d’une bilirubinémie totale > 50 mmol/L

• Diagnostic généralement évident au cours de l’examen complet du nouveau-né
• Extension dans le sens céphalo-caudale, jusqu’à la plante des pieds en cas d’ictère intense
• Nouveau-né à peau noire : étude des conjonctives

Question 3

Ictère néonatal : diagnostic paraclinique ?

Answer 3

Bilirubinomètre transcutané
= Dépistage de l’ictère en maternité : appareil appliqué sur le front et le sternum, évaluant par mesure optique la concentration de bilirubine totale
- Valeurs reportées sur une courbe (bilirubinémie selon l’âge et les facteurs de risque) déterminant le mode de surveillance : clinique, mesure transcutanée ou bilirubinémie
=> sortie autorisée si < 75e percentile

Dosage sanguin de la bilirubine
Indication :
- Facteur de risque d’infection néonatale
- Signes orientant vers un ictère pathologique
- Terrain favorisant une hyperbilirubinémie libre prolongée/récidivante (prématuré)
- Prolongation anormale > 1 semaine de vie (ou > 2 semaines chez le prématuré
- Bilirubine transcutanée > 75e percentile

Question 4

Ictère néonatal : situations d’urgence ?

Answer 4

• Urgence symptomatique de l’ictère à bilirubine libre : ictère nucléaire
• Urgence étiologique : incompatibilité materno-fœtale, infection materno-fœtale, cholestase (notamment atrésie des voies biliaires)

Facteurs de sévérité => Risque augmenté d’ictère nucléaire

• Prématurité, jeûne, médicament fixé à l’albumine (aminoside)
• Infection, acidose, hypoxie, hypothermie, hypoglycémie
• Déshydratation, hypo-osmolarité, hypo-albuminémie

Signes orientant vers un ictère pathologique

• Survenue précoce < 24h de vie ou ictère prolongé > 10 jours
• Ictère intense s’étendant jusqu’aux plantes de pied
• Signes de sepsis : fièvre, troubles hémodynamiques, hypotonie
• Retentissement sur l’état général, perte pondérale > 8%
• Signes d’hémolyse : syndrome anémique, splénomégalie
• Signes de cholestase : hépatomégalie, urines foncées et selles décolorées
• Signes neurologiques : somnolence, hypotonie axiale, opisthotonos

Question 5

Ictère néonatal : clinique orientant vers une étiologie ?

Answer 5

• Dossier obstétrical : contexte infectieux, groupe sanguin et Rhésus maternel, atcds familiaux de maladie
  hématologique ou hépatique, origine géographique, atcds périnataux (terme, Apgar, allaitement…)
• Signes d’hémolyse : syndrome anémique, splénomégalie
• Signes de cholestase : hépatomégalie, urines foncées, selles décolorées (si obstacle total)
• Céphalhématome, ecchymose, bosse séro-sanguine : ictère par résorption d’hématome
• Fontanelle postérieure large (hypothyroïdie)…

Question 6

Ictère néonatal : examens complémentaires pour le diagnostic étiologique ?

Answer 6

1ère intention

• Confirmer l’ictère : Bilirubine totale + bilirubine conjuguée (à interpréter avec la clinique) +/- albuminémie si bilirubinémie > 300 μmol/L chez le nouveau-né à terme
• Recherche de cause infectieuse : CRP, ECBU (si infection > 7 jours), hémocultures
• Recherche d’incompatibilité foeto-maternelle : NFS, réticulocytes, groupage ABO-Rhésus maternel et néonatal, test de Coombs direct

En cas d’ictère à bilirubine conjuguée

• Bilan hépatique (PAL, GGT, transaminases, TP), bilan de coagulation, glycémie
• Echo abdo : Obstacle et/ou dilatation des voies biliaires (cholestase extra-hépatique), absence de vésicule biliaire (élément d’orientation : atrésie des voies biliaires)
• Prélèvements bactériologiques orientés

Selon le contexte

• Dosage enzymatique : G6PD, pyruvate-kinase
• Bilan thyroïdien : TSH, T4

Question 7

Ictère néonatal à bilirubine libre bénin : ictère simple ?

Answer 7

= Ictère physiologique : le plus fréquent = 30 à 50% des nouveau-nés, diagnostic d’élimination

• Défaut physiologique néonatal de maturité de glucuroconjugaison de la bilirubine
• Chez le prématuré : ictère plus fréquent, prolongé et intense, risque neurologique plus élevé
• Début > 24 heures de vie
• Isolé : examen clinique rigoureusement normal
• Bilirubine transcutanée < 75e percentile
• Décroissance vers J5-J6, disparaît à J10
• Abstention thérapeutique : disparition spontanée < J10, sans séquelle

Question 8

Ictère néonatal à bilirubine libre bénin : ictère au lait de la mère ?

Answer 8

= Chez 3% des nouveau-nés nourris au sein (activité lipoprotéine-lipase du lait maternel entraînant une libération importantes d’acides gras => inhibe la glucuroconjugaison)
- Généralement lactation maternelle abondante, débutée dès les 1er jours de vie

• Début vers J5-J6, ou dans les suites d’un ictère simple
• Isolé : examen clinique rigoureusement normal
• Bilirubine transcutanée < 75e percentile
• Persistance jusqu’à 4 à 6 semaines
• Diminution de l’ictère après interruption de l’allaitement maternel ou chauffage du lait
  (lipoprotéine-lipase thermosensible)
• Abstention thérapeutique (ø interruption du l’allaitement maternel, ø chauffage du lait)

Question 9

Ictère néonatal à bilirubine libre pathologique : généralités sur l’hémolyse ?

Answer 9

= 1ère cause d’ictère pathologique => risque d’ictère nucléaire plus important

• Début souvent précoce < 24h de vie, voire dès la naissance
• En cas d’hémolyse sévère : syndrome anémique, hépatosplénomégalie
• Bilirubine transcutanée > 75e percentile
• Anémie normo/macrocytaire, hyper-réticulocytose

Question 10

Ictère néonatal à bilirubine libre pathologique : incompatibilité materno-foetale ?

Answer 10

Incompatibilité ABO = Mère O et nouveau-né A ou B :

• Situation la plus fréquente
• Test de Coombs positif dans seulement 50% des cas

Incompatibilité Rhésus = Mère Rh- et nouveau-né Rh+

• Situation plus rare
• Ictère habituellement plus intense
• Test de Coombs généralement positif
• Prévention par administration d’Ig anti-D (Rhophylac®)

Question 11

Ictère néonatal à bilirubine libre pathologique : hémolyse constitutionnelle ?

Answer 11

Sphérocytose héréditaire = maladie de Minkowski-Chauffard
= Anémie hémolytique corpusculaire par anomalie de
membrane à transmission autosomique dominante
- Frottis sanguin : globules rouges sphériques
- Risque de complication : lithiase biliaire

Déficit en G6PD
= Anémie hémolytique corpusculaire par déficit
enzymatique à transmission liée à l’X (garçon ++)
- Originaire du pourtour méditerranéen ou d’Afrique noire
- Frottis sanguin : corps de Heinz
- Dosage du G6PD (à distance de toute transfusion)

Question 12

Ictère néonatal à bilirubine libre pathologique : déficit constitutionnel de glycuro-conjugaison ?

Answer 12

Maladie de Gilbert
= Déficit partiel de l’activité glucuronyl-transférase : fréquente (3-7% de la population), bénigne
- Forme à révélation néonatale rare, sauf si associée à une sténose hypertrophique du pylore
- Episodes récidivants de sub-ictère, déclenchée par le stress et le jeûne
- Dg : analyse moléculaire du gène de la bilirubine-glucuronyl-transférase

Maladie de Crigler-Najjar
= Absence d’activité glucuronyl-transférase : exceptionnelle, grave
- Ictère néonatal marqué, permanent, avec bilirubinémie > 100 μmol/L
- Risque élevé d’encéphalopathie bilirubinique

Question 13

Ictère néonatal à bilirubine libre pathologique : causes ?

Answer 13

• Hémolyse
• Déficit constitutionnel de glycuro-conjugaison
• Infection materno-fœtale
• Hypothyroïdie congénitale
• Résorption d’hématome
• Sténose du pylore

Question 14

Ictère néonatal à bilirubine conjuguée : généralités ?

Answer 14

= Biliubinémie conjuguée > 20 μmol/L ou > 50%

=> Echographie hépatique en urgence

Question 15

Ictère néonatal à bilirubine conjuguée : cholestase intra-hépatique ?

Answer 15

• Infection post-natale : E. coli ++, CMV, EBV, échovirus, hépatite virale
• Maladie génétique et métabolique : mucoviscidose, déficit en α1 antitrypsine, niemann-Pick, galactosémie
• Syndrome d’Alagille = paucité ductulaire syndromique (mutation JAG1, dominante) : dysmorphie (visage triangulaire, bosse frontale, endophtalmie), cholestase chronique, atteinte cardiaque (sténose pulmonaire), atteinte ophtalmique (embryotoxon postérieur), vertèbres en ailes de papillon
• Nutrition parentérale prolongée

Question 16

Ictère néonatal à bilirubine conjuguée : cholestase extra-hépatique ?

Answer 16

Atrésie biliaire
= 1 nouveau-né/10 000 : urgence diagnostique
- Signes de cholestase : hépatomégalie ferme, urines foncées, selles décolorées
- Administration de vitamine K IV urgente (risque hémorragique)
- Intervention chirurgicale de Kasai avant 6 semaines de vie (hépato-porto-entérostomie) en attendant une transplantation hépatique

Autres anomalies des voies biliaires

• Kyste du cholédoque
• Cholangite sclérosante
• Lithiase biliaire

Question 17

Ictère néonatal : traitement ?

Answer 17

=> Hospitalisation nécessaire en cas d’ictère sévère, ictère cholestatique ou allo-immunisation Rhésus

• Traitement étiologique d’un ictère pathologique
• Traitement symptomatique d’un ictère sévère à bilirubine libre : photothérapie

1. Photothérapie
   = Exposition à la lumière bleue => convertit la bilirubine en produits de dégradation hydrosolubles
   éliminables par voie rénale
   Indication :
   - Bilirubinémie totale > 200 mg/L (ou 340 μmol/L) ou selon courbe poids/âge
   - Rapport molaire bilirubine/albumine > 0,7

Complication :

• Hyperthermie : surveillance de la température
• Déshydratation : surveillance cardiorespiratoire, rapprochement des prisesalimentaires voire hydratation IV
• Atteinte oculaire et gonadique : protection par lunette et couche

2. Cas sévère
   - Perfusion d’albumine chez l’enfant vulnérable (prématuré, hypotrophie, acidose, déshydratation..)
   - Exsanguino-transfusion (indication extrêmement réduites)
   - Incompatibilité materno-foetale : photothérapie intensive + Ig polyvalente IV

Question 18

Ictère néonatal : encéphalopathie ?

Answer 18

= Fixation de la bilirubine non conjuguée sur les noyaux gris centraux

Signes précoces

• Hypotonie axiale, opisthotonos
• Somnolence

Encéphalopathie hyperbilirubinémique aiguë

• Convulsion
• Coma
• Mouvements choréo-athétosiques
• Paralysie oculomotrice avec regard en coucher de soleil

Ictère nucléaire
= Encéphalopathie hyper-bilirubinémique chronique : 1ère cause d’encéphalopathie évitable
- Hypertonie extrapyramidale, dystonie
- Surdité
- Paralysie oculomotrice
- Retard mental (généralement modéré)