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Pédiatrie > Evaluation et soins du nouveau-né à terme > Flashcards

Evaluation et soins du nouveau-né à terme Flashcards

1
Q

Evaluation clinique du nouveau-né à terme en salle de naissance : soins systématique dès la naissance ?

A
  • Clampage et section du cordon, avec désinfection de la zone de section
  • Evaluation de la vitalité de l’enfant : score d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes
  • Placement sur le ventre de sa mère, séchage soigneux, bonnet
  • Mise au sein dans la 1ère heure de vie (selon le souhait de la mère)
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2
Q

Evaluation clinique du nouveau-né à terme en salle de naissance : soins systématique dans un 2nd temps ?

A
  • Examen clinique initial (répété au cours du séjour en maternité)
  • Vérification de la perméabilité des choanes, de l’anus et de l’œsophage
  • Mesure des paramètres de naissance (TN, PN, PCN)
  • Soins du cordon et vérification de la présence de 2 artères et 1 veine ombilicales
  • Désinfection oculaire par collyre antibiotique (rifamycine) : prévention de la conjonctivite à gonocoque, notamment en cas d’antécédent ou FdR d’IST chez les parents
  • Administration de vitamine K1 orale (renouvelée dans la 1ère semaine de vie) ou IV si FdR : prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né
  • Mise en place de bracelets d’identification
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3
Q

Evaluation clinique du nouveau(né à terme en salle de naissance : score d’Apgar ?

A

= Evaluation de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérin : normal ≥ 7/10
- Fréquence cardiaque: ø < 100/min > 100/min
- Respiration : ø Lents, irréguliers ou Vigoureux, cris
- Tonus musculaire : Nul, Faible (légère flexion
des extrémités) ou fort (quadriflexion, mouvements actifs)
- Coloration : Bleu, pâle ou Extrémités bleues ou Rose
- Réactivité : Nulle ou Faible (grimace) ou Vive (cris, toux)

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4
Q

Evaluation clinique du nouveau-né à terme en salle de naissance : prévention de l’hypothermie ?

A
  • Naissance dans une atmosphère chaude (24°C)
  • Séchage soigneux avec un linge propre stérile, placage peau à peau sur la poitrine de sa mère (ou sur une table radiante en cas de nécessité de soins urgents)
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5
Q

Evaluation clinique du nouveau-né à terme en salle de naissance : dépistage ?

A
  • Choane : miroir placé devant la narine => présence de buée si choane perméable
  • Atrésie de l’œsophage (non systématique) : injection rapide d’air dans une sonde oro-gastrique => bruit aérique dans le creux épigastrique, ballonnement à la tétée
  • Perméabilité anale : inspection, émission du méconium dans un délai normal (< 48h)
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6
Q

Evaluation clinique du nouveau-né à terme en salle de naissance : assistance à l’adaptation à la vie extra-utérine ?

A

= 6 à 10% des nouveau-nés nécessitent une assistance spécifique, dont 1% de réanimation lourde
=> L’enfant peut être placé sur la poitrine de sa mère seulement si : il est à terme, il crie ou respire et il a un tonus musculaire normal

= En l’absence de mouvements respiratoires efficaces, cyanose et/ou bradycardie : réanimation
- Aspiration rhinopharyngée
- Stimulation : séchage, frottage du dos, chiquenaudes sur les plantes des pieds
- Ventilation en pression positive au masque
=> Sauf en cas d’inhalation méconiale ou de hernie diaphragmatique : intubation d’emblée
- En l’absence d’amélioration : intubation trachéale et ventilation sur tube
- Massage cardiaque externe en cas de persistance d’une bradycardie malgré une ventilation efficace, voire administration d’adrénaline

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7
Q

Evaluation clinique du nouveau-né à terme en salle de naissance : situations à risque d’une assistance à l’adaptation à la vie extra-utérine ?

A

Maternelle

  • HTA gravidique sévère
  • Toxicomanie, médicament dépresseur respiratoire, AG
  • Diabète
  • Maladie chronique
  • Infection maternelle
  • Grossesse non suivie
  • Antécédent de mort fœtale ou néonatale

Fœtale

  • Grossesse multiple, syndrome transfuseur-transfusé
  • Prématurité < 35 SA
  • RCIU, oligoamnios
  • Malformation congénitale
  • Chorio-amniotite
  • Allo-immunisation Rhésus

Obstétricale

  • Asphyxie périnatale
  • Anomalie du rythme cardiaque fœtal
  • Présentation anormale, procidence du cordon
  • Rupture prolongée des membranes
  • Travail prolongé ou rapide
  • Hémorragie anténatale (placenta praevia, décollement placentaire)
  • Liquide amniotique méconial
  • Accouchement par forceps, ventouse, césarienne
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8
Q

Examen clinique du nouveau-né : législation ?

A
  • Tout nouveau-né bénéficie d’un examen clinique complet en salle de naissance avant son transfert dans le service des suites de couches avec sa mère (arrêté du 18 octobre 1994)
  • Au moins un autre examen complet est obligatoire avant le 8ème jour (certificat du 8ème jour)
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9
Q

Examen clinique du nouveau-né : aspect général ?

A
  • Température axillaire : fièvre (température > 38°C) urgence
  • Mensurations de naissance : poids = 2500 à 4200 g, taille = 46 à 52 cm et périmètre crânien = 32 à 36 cm
  • Coloration de la peau : rose vif, voire rouge, à l’exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures suivant la naissance (acrocyanose)
  • Flexion des 4 membres au repos, gesticulation spontanée symétrique, mouvements harmonieux
  • Cri clair, vigoureux
  • Nouveau-né vigilant, actif, tonique, capable d’interactions visuelles et auditives
  • Recherche d’un syndrome dysmorphique
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10
Q

Examen clinique du nouveau-né : cardiovasculaire ?

A
  • FC au repos (en l’absence de pleurs) = 120 à 160/min
  • PA (mesure non systématique) = 60/30 mmHg, avec PAM = 40-45 mmHg
  • Temps de recoloration cutané (au niveau du thorax) < 3 secondes
  • Palpation des pouls systématique, notamment fémoraux (diminué ou aboli : coarctation de l’aorte)
  • Souffle cardiaque systolique non rare dans les 2 premiers jours : écho cardiaque, surveillance
  • Auscultation de la fontanelle antérieure : souffle vasculaire de malformation artério-veineuse
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11
Q

Examen clinique du nouveau-né : pneumologique ?

A
  • Respiration nasale, silencieuse, régulière, parfois périodique, sans signes de lutte respiratoire : évalué par le score de Silverman
  • FR au repos (absence de pleurs) = 40 à 60/min
  • Bruit inspiratoire (stridor) parfois perçu : possible laryngomalacie si isolé et bien toléré (régresse au cours de la 1ère année de vie)
  • Auscultation : murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté au-delà des 1ère heures de vie (possibles râles humides à la naissance, par résorption du liquide pulmonaire)
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12
Q

Examen clinique du nouveau-né : tronc, abdomen, orifices herniaire ?

A
  • Hypertrophie mammaire (avec éventuelle sécrétion lactée) non pathologique : crise génitale
  • Abdomen souple, souvent légèrement météorisé
  • Foie souvent palpable (dépasse le rebord costal de 1-2 cm) +/- pôle inférieur de la rate et reins perçus
  • Diastasis dues muscles droits banal
  • Présence d’une hernie ombilicale possible : fermeture spontanée de l’anneau avant 2 ans

Urinaire :

  • Absence de globe vésical
  • Noter l’heure de la 1ère miction : normalement avant 24h de vie
  • Qualité du jet chez le garçon : miction goutte à goutte = malformation urétrale
  • Possible cristaux d’urate de sodium orangés (retrouvés dans la couche)
  • Méconium = 1ère selles : épais, collant, couleur noirâtre, émis < 48h de vie => en cas de doute ou de retard à l’émission du méconium : passage d’une sonde pour vérifier la perméabilité de l’anus
  • Cordon ombilical : 2 artères et 1 veine, chute dans un délai variable, généralement vers le 10e jour (chute
    retardée > 1 mois : rechercher un déficit immunitaire)
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13
Q

Examen clinique du nouveau-né : hernie inguinale ?

A

= Par persistance du canal péritonéo-vaginal : fréquente, surtout chez le prématuré
- Non étranglée : tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs ou aux autres efforts de poussée, réductible et indolore
- Fille < 1 an : hernie de l’ovaire (aucune réduction forcée : risque de traumatisme ou de torsion d’annexe)
=> Toute hernie inguinale non compliquée diagnostiquée doit être opérée pour éviter un
risque d’étranglement herniaire (urgence chirurgicale)

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14
Q

Examen clinique du nouveau-né : organes génitaux externes ?

A
  • Recherche d’anomalies de la différenciation sexuelle : prise en charge rapide de toute anomalie
    => Ne pas déclarer le sexe de façon erroné avant d’être certain

Fille

  • Orifice vaginal, perméabilité de l’hymen
  • Petites lèvres et clitoris souvent oedématiés
  • Possible leucorrhées et métrorragies (crise génitale)

Garçon

  • Taille et aspect de la verge (normale > 2 cm : micropénis => bilan hormonal)
  • Position du méat urétral : recherche d’hypospade (face inférieure) ou d’épispade (supérieure)
  • Palpation des testicules : recherche de cryptorchidie (traitement chirurgical si persiste > 1 an)
  • Hydrocèle fréquente (transilluminable), non pathologique, régression spontanée
  • Prépuce rarement rétractable dans les 1ère années de vie = phimosis congénital : régression généralement spontanée (ne pas forcer le décalottage : risque de paraphimosis et phimosis cicatriciel), prise en charge seulement en cas de persistance ou de complication (paraphimosis, infections urinaires répétées)
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15
Q

Examen clinique du nouveau-né : examen cutané ?

A
  • Peau rose, voire érythrosique
  • Vernix caseosa dans les 1ère heures : enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis
  • Desquamation modérée possible au cours des 1er jours, notamment chez les nouveau-nés post-termes
  • Recherche d’ictère
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16
Q

Examen clinique du nouveau-né : particularités cutanées non pathologiques ?

A
  • Oedèmes des paupières, du dos des mains/pieds et du pubis/scrotum : régresse en quelques jours
  • Lanugo : fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules, disparaît en quelques jours
  • Grains de milium : microkystes sébacés punctiformes blancs, siégeant sur le nez et la face
  • Erythème toxique (entre H12 et J4) : éruption maculo-papuleuse, voire pustuleuse, transitoire
  • Livedo des membres et du thorax (aspect marbré par immaturité de vaso-régulation périphérique)
  • Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé de la région lombosacrée, fréquente dans les populations
    asiatiques et du pourtour méditerranéen, s’atténue les 1ère années de vie
  • Angiome plan de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque : s’atténue en quelques mois (sauf au niveau de la nuque, où il peut persister jusqu’à l’âge adulte), à distinguer d’un hémangiome
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17
Q

Examen clinique du nouveau-né : examen du crâne ?

A

Fontanelles :

  • Taille variable, normalement souple, ni déprimée (déshydratation) ni bombée (HTIC)
  • Fontanelle antérieure : fermeture entre 8 mois et 18 mois
  • Fontanelle postérieure : fermeture dans les 2 à 3 premières semaines de vie
  • Sutures bord à bord, mobiles, mais peuvent se chevaucher les 1er jours de vie
  • Bosse séro-sanguine (souvent observée) : collection sous-cutanée, molle, mal limitée, apparaît dès la
    naissance, chevauchant les sutures et se résorbant en 2 à 6 jours
  • Céphalhématome (plus rare) : collection sous-périostée, limitée par les sutures, apparaît après 48 à 72h, pouvant évoluer vers la calcification en 4 à 6 semaines
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18
Q

Examen clinique du nouveau-né : examen ORL ?

A
  • Mobilité active et passive du cou : recherche d’un torticolis, réductible ou irréductible
  • Palpation des muscles SCM : recherche d’un éventuel hématome
  • Recherche de masse anormale ou orifice cutané : kyste et/ou fistule par persistance des fentes
    branchiales ou du tractus thyréo-glosse
  • Examen des oreilles : niveau d’implantation, aspect des pavillons et conduits auditifs
  • Possible déviation de la cloison nasale transitoire
  • Examen de la bouche : recherche d’une fente (vélo-)palatine, ou une brièveté du frein de la langue
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19
Q

Examen clinique du nouveau-né : examen oculaire ?

A
  • Aspect des conjonctives, des iris et des pupilles
  • Symétrie des reflets pupillaires : recherche de strabisme, possiblement modéré et intermittent => examen ophtalmologique si persistant > 3ème mois
  • Réflexe photomoteur
  • Lueurs pupillaires à l’ophtalmoscope : recherche de cataracte congénitale ou de rétinoblastome
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20
Q

Examen clinique du nouveau-né : examen neurologique ?

A
  • Examen neurologique (tonus actif et passif, automatismes primaires) : compétences motrices et capacités neurosensorielles => critère de maturité du nouveau-né
  • Comportement global : éveil calme facile à obtenir, réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, capacité
    à être consolé facilement (à la voix, dans les bras ou par succion)
  • Motricité spontanée riche, symétrique et harmonieuse, avec bonne ouverture des mains et mouvements indépendants des doigts, réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques

Sensoriel :

  • Clignement des yeux à la lumière ± poursuite oculaire possible (avec une cible noir-blanc)
  • Réaction aux bruits et à la voix
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21
Q

Examen clinique du nouveau-né : examen ostéo-articulaire ?

A
  • Palpation du rachis sur toute sa hauteur : recherche d’anomalie cutanée et/ou osseuse
  • Examen de la région lombosacrée : recherche de lipome sous-cutané, touffe de poils, fossette sacro-
    coccygienne profonde, pertuis et/ou déviation du sillon inter-fessier => toute anomalie doit faire suspecter une anomalie de fermeture du tube neural, dépistée par échographie médullaire
  • Intégrité morphologique des membres et fonctionnement et souplesse des articulations : syndactylie, polydactylie, hypoplasie/aplasie des doigts ou orteils

Malposition des pieds :
- Déformations secondaire aux contraintes utérines (fréquente, bénigne) = simples, réductibles : pied varus, clinodactylie (chevauchement des orteils)
- Déformation malformative = rigide, non réductible : pied bot varus équin…
- Examen des hanches : recherche de signes évoquant une dysplasie de hanche (limitation et asymétrique de
l’abduction des cuisses, asymétrie des plis fessiers, instabilité de la hanche à la manœuvre de Barlow ou
d’Ortolani) ou en cas de FdR => échographie de hanche

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22
Q

Examen clinique du nouveau-né : lésion traumatique per-partale ?

A
  • Bosse séro-sanguine, céphalhématome, hématome cutanée
  • Paralysie faciale (forceps) ou paralysie du plexus brachial (asymétrie de gesticulation)
  • Fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne
  • Purpura mécanique de la face ou du vertex (après extraction difficile, circulaire serrée du cordon ou présentation de la face)
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23
Q

Critères de maturation : obstétriques et pédiatriques ?

A
  • Critères obstétriques : déterminé avant la naissance à l’échographie de 10-12 SA, ou à défaut la DDR
  • Critères pédiatriques : évaluation à la naissance selon des critères morphologiques et l’examen neurologique
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24
Q

Critères de maturation : critère morphologique ?

A

Score de Farr : 11 éléments côtés de 0 à 2, 3 ou 4 => score /34, relié à l’âge gestationnel

  • Aspect de la peau : transparence, couleur, texture
  • Aspect des oreilles : forme, fermeté/cartilage
  • Présence d’œdème des extrémités
  • Aspect du tissu mammaire et des mamelons
  • Présence d’un lanugo
  • Aspect des plis plantaires
  • Aspect des OGE (testicules chez le garçon, grandes lèvres chez la fille)
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25
Q

Critères de maturation : critères neurologiques => tonus passif ?

A

=> Progression du tonus dans le sens caudo-céphalique (aux MI puis aux MS)

  • Analyse de la posture spontanée, normalement en quadriflexion
  • Retour en flexion après extension des MS par l’examinateur
  • Signe du foulard (le coude ne dépasse pas la ligne médiane que l’examinateur rapproche une main vers l’épaule controlatérale)

Examen des angles :

  • Angle poplité ≤ 90°
  • Angle de dorsiflexion du pied = 0 à 20°
  • Angle talon-oreille ≤ 90°
  • Angle des adducteurs = 40 à 70°
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26
Q

Critères de maturation : critères neurologiques => tonus actif ?

A
  • Manœuvre du tiré-assis (en tenant l’enfant par les épaules) : test la réponse motrice des muscles fléchisseurs du cou (tiré) puis extenseurs du cou (assis) => tête normalement maintenue dans l’axe pendant quelques secondes, réponse symétrique
  • Redressement global : maintenu en suspension ventrale (thorax soutenu par l’examinateur), le
    nouveau-né redresse ses MI, puis son tronc et sa tête pendant quelques secondes
27
Q

Critères de maturation : critères neurologiques => automatismes primaires ?

A

= Réflexes archaïques : réactions motrices propres aux 1er mois de vie, tous présents chez le nouveau-né à terme, disparaissant habituellement entre 2 et 4 mois
=> Leur absence est pathologique, mais leur présence ne témoigne pas de l’intégrité du SNC
- Succion : intense, rythmée, sans fatigue ni changement de teint
- Points cardinaux : la stimulation des commissures labiales entraîne la rotation de la tête et l’ouverture de la bouche du nouveau-né, qui cherche à téter
- Grasping : la stimulation de la paume des mains ou de la plante des pieds entraîne une flexion
- Réflexe de Moro : une extension brutale de la nuque entraîne une extension des 4 membres, avec ouverture des mains ± suivies d’un cri
- Allongement croisé : la stimulation de la plante d’un pied, MI maintenu en extension, entraîne le retrait (flexion) puis l’extension du MI controlatéral
- Marche automatique : nouveau-né soutenu au niveau du tronc en position debout penché en avant, le contact des plantes des pieds avec la table entraîne un réflexe de retrait en alternance des MI donnant une impression de marche

28
Q

Dépistage systématique : généralités sur le test de Guthrie ?

A

= Dépistage néonatal systématique, 100% remboursé, réalisé à 72h de vie par prélèvement de 8 à 10 gouttes de sang au talon, déposées sur un papier buvard nominatif

  • Information claire et compréhensible des parents, avec consentement écrit (permettant la recherche d’une mutation du gène CFTR en cas de positivité du dépistage de la mucoviscidose)
  • Parents avertis seulement en cas de résultat anormal
29
Q

Dépistage systématique : phényl-cétonurie ?

A

= 1/16 000 : déficit en phénylalanine-hydroxylase (permet la transformation de la phénylalanine en tyrosine), autosomique récessive

  • Retard psychomoteur sévère en l’absence de traitement
  • Dosage de la phénylalanine : suspect si augmenté (non spécifique)
  • Régime alimentaire spécifique = pauvre en phénylalanine : pendant 8 à 10 ans chez le nouveau-né, en période péri-conceptionnelle pour la mère
30
Q

Dépistage systématique : hypothyroïdie congénitale ?

A

= 1/3500 :
- Par dysgénésie thyroïdienne : athyréose, ectopie, hypoplasie
- Par trouble de l’hormonogenèse thyroïdienne
- En période néonatale : ictère prolongé, constipation, hypotonie, difficulté à la succion, fontanelles larges (en particulier postérieure), hypothermie, macroglossie
- En l’absence de TTT : retard psychomoteur, ostéodystrophie, retard de croissance, nanisme
- Dosage de TSH : suspect si augmentée => dosage de T4L et TSH, écho et scintigraphie thyroïdienne
=> Ne dépiste pas les hypothyroïdies d’origine centrale (à TSH basse)
- L-thyroxine : prise quotidienne, débuté le plus tôt possible, à vie

31
Q

Dépistage systématique : hyperplasie congénitale des surrénales ?

A

= 1/17 000 = déficit enzymatique en 21β-hydroxylase (dans 95% des cas), autosomique récessive : défaut de synthèse de cortisol et aldostérone et production exagérée de testostérone

En période néonatale :

  • Syndrome de perte de sel : vomissements, déshydratation, troubles métaboliques = hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose
  • Virilisation des OGE : hyperplasie du clitoris, fusion des grandes lèvres
  • Dosage sanguin de la 17-OH progestérone : suspect si augmenté
  • Hydrocortisone et fludrocortisone à vie
32
Q

Dépistage systématique : mucoviscidose ?

A

= 1/3500 : mutation du gène CFTR, autosomique récessive, entraînant une viscosité excessive des
sécrétions muqueuses
- Possiblement symptomatique dès la naissance : iléus méconial
- Manifestations plus tardives : bronchite chronique, insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée chronique, retard staturo-pondéral, dénutrition)
- Dosage sanguin de la trypsine : suspect si ≥ 65 mg/L => analyse génétique à la recherche des mutations les plus fréquentes (notamment F508del)

33
Q

Dépistage systématique : drépanocytose ?

A

= Anomalie de structure de l’hémoglobine (HbS), autosomique récessive :

  • Seulement réalisé chez une population cible : parents originaires de pays à risque (Afrique subsaharienne, Antilles, Guyane, Réunion ou bassin méditerranéen)
  • Electrophorèse de l’hémoglobine : bande spécifique HbS, absence de bande HbA
34
Q

Dépistage systématique : déficit en MCAD ?

A

= 1/15 000 : déficit en β-oxydation mitochondriale des acides gras : mutation autosomique récessive du gène ACADM, entraînant un déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des AG à chaîne moyenne)

  • Malaises hypoglycémiques hypocétosiques (lorsque la néoglucogénèse est insuffisante, utilisation impossible des AG)
  • Risque de mort subite par trouble du rythme cardiaque et risque de séquelles neurologiques
  • Dépistage par mesure de l’octanoyl-carnitine (C8) par spectrométrie de masse => en cours de mise en place (recommandation HAS 2011)
35
Q

Dépistage systématique : autres que le test de Guthrie ?

A
  • Recherche d’une luxation congénitale de hanche : systématique à chaque examen
  • Otoémissions acoustiques provoquées : dépistage de la surdité congénitale, effectué à partir de J3
  • Recherche d’anomalies de l’examen visuel
36
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : diabète ?

A
  • Hyperglycémie maternelle péri-conceptionnelle et pendant le 1er trimestre (seulement en cas de diabète
    préalable) : risque de malformation congénitale grave (SNC, cœur, os), risque de prématurité, MFIU
  • Hyperglycémie en fin de grossesse : risque de macrosomie, avec complications obstétricales (dystocie des épaules, lésions du plexus brachial, fracture, asphyxie périnatale)
  • 1er jours de vie : risque élevé d’hypoglycémie néonatale par hyperinsulinisme, d’hypocalcémie, de
    polyglobulie, d’ictère néonatal, et de détresse respiratoire (notamment MMH)
  • Risque de cardiomyopathie hypertrophique, parfois responsable d’insuffisance cardiaque
  • A long terme : risque accru d’obésité et d’intolérance au glucose
37
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : herpès génital ?

A

= Infection à HSV2 le plus souvent, pouvant contaminer l’enfant par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales pendant l’accouchement (ou rarement transplacentaire ou post-natale)
=> Aucun intérêt de la sérologie herpétique

Herpès maternel pendant la grossesse

  • Prélèvement local pour examen virologique (culture)
  • Prévention de la transmission par aciclovir ou valaciclovir oral
  • Désinfection oculaire du nouveau-né par aciclovir en collyre

Herpès maternel pendant l’accouchement

  • Prélèvement cervico-vaginal chez la mère
  • Prélèvement chez le nouveau-né à J2 et J3 : oculaires et pharyngés
  • Césarienne : si lésions herpétiques maternelles au début du travail ou primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine, inutile en cas de rupture des membranes > 6h
38
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : herpès néonatal ?

A

= Possiblement retardé entre 5 et 12 jours (nouveau-né normal à la naissance)

  • Forme cutanéo-muqueuse : éruption cutanée vésiculo-pustuleuse, ulcérations de la muqueuse buccale, kérato-conjonctivite
  • Forme neurologique : méningo-encéphalite, avec troubles du comportement, convulsion et méningite lymphocytaire
  • Forme systémique : infection sévère avec atteinte multiviscérale = hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée
  • Prélèvement de toute lésion cutanéo-muqueuse pour culture/PCR
  • PCR sanguine et sur LCR
  • Dosage d’interféron α

TTT

  • Aciclovir IV si suspicion clinique ou lésion herpétique maternelle ou primo-infection < 1 mois avant accouchement, sans attendre la confirmation virologique
  • Poursuivi si diagnostic confirmé : 14 jours si cutanéo-muqueux, 21 jours si neurologique ou systémique
39
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : VHB + ?

A

= Transmission à l’accouchement essentiellement (risque augmenté en cas de positivité de l’Ag HBe avec ADN VHB détectable) => 80 à 90% des nouveau-nés infectés développent une hépatite B chronique

  • Dépistage obligatoire au 1er mois de grossesse par recherche d’Ag HBs
  • Cause possible, mais rare, d’ictère néonatal dans les 1ère semaines de vie

PEC
- Sérovaccination dès la naissance < 12h : Ig anti-HBs en IM + 1ère dose de vaccin contre le VHB
- Poursuite du schéma vaccinal : injections à 1 et 6 mois
- Contrôle : recherche de l’Ag HBs et titrage des Ac anti-HBs à partir de 9 mois, si possible 1 à 4 mois
après la dernière dose vaccinale
- Allaitement maternel autorisé (VHB excrété dans le lait mais enfant protégé)
- Césarienne prophylactique ou toilette antiseptique : aucune efficacité démontrée

40
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : VHC + ?

A

= Transmission à l’accouchement essentiellement (risque augmenté en cas de charge virale élevée ou co-infection VIH) => en cas de contamination, la majorité des nouveau-nés développe une hépatite C chronique

  • Dépistage non obligatoire mais recommandé en cas de situation à risque (transfusion < 1990, toxicomanie IV, infection VIH, entourage d’une personne VHC+, origine asiatique)
  • Cause possible mais rare d’ictère néonatal dans les 1ère semaines de vie

PEC

  • Programmation de la grossesse (charge virale indétectable)
  • Aucune prévention de la transmission verticale (ribavirine = tératogène)
  • Surveillance : PCR VHC à 2 et 6 mois et sérologie à 15-18 mois (aucun bilan à la naissance)
  • Traitement antiviral des enfants infectés
  • Allaitement maternel non contre-indiqué (n’augmente pas l’incidence d’infection du NN)
  • Césarienne prophylactique ou toilette antiseptique : aucune efficacité démontrée
41
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : VIH + ?

A

= Transmission, notamment en fin de grossesse et au cours de l’accouchement : risque de transmission très
faible si charge virale faible (VIH-1 avec charge virale maternelle < 50 copies/mL = 0,3%)
- Dépistage non obligatoire, systématiquement proposé à la 1ère consultation, et au 3ème trimestre en cas demilieu risque et/ou d’autre IST

Pendant la grossesse

  • Poursuite du traitement pendant la grossesse (sauf efavirenz) si débuté avant
  • Début de trithérapie antirétroviral, au plus tard à 24 SA si aucun traitement avant la grossesse

Accouchement

  • Si CV < 400 copies/mL : accouchement par voie basse possible
  • Si CV > 400 copies/mL : césarienne systématique recommandée + perfusion de zidovudine (AZT) administré à la mère

Nouveau-né
- Traitement prophylactique par zidovudine (AZT) oral pendant 2 semaines, voire bi/trithérapie en cas de risque de transmission élevé (absence de traitement
maternelle, charge virale élevée)
- Début du calendrier vaccinal du nouveau-né normal, à l’exception des vaccins vivants (BCG) reportés jusqu’à confirmation de l’absence d’infection
- Allaitement strictement contre-indiqué dans les pays développés

Surveillance
- Diagnostic de non-contamination : charge virale à J3, M1, M3 et M6 (test ELISA non utilisable avant 15-18 mois : Ac maternels)
=> 2 prélèvements négatifs en dehors de la période de prophylaxie néonatale (2 semaines) sont nécessaires pour affirmer la non-contamination
- Signe de toxicité des antirétroviraux (jusqu’à 2 ans) : toxicité hématologique (AZT), toxicité mitochondriale avec atteinte métabolique, neurologique, cardiaque…

42
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : toxoplasmose ?

A

= Risque de toxoplasmose congénitale par passage transplacentaire : atteinte fœtale d’autant plus sévère
que la primo-infection est précoce (1er trimestre : tératogénèse, avortement spontané)
- Dépistage systématique obligatoire par sérologie à la 1ère consultation, puis tous les mois si négative
- Microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications intracrâniennes
- Choriorétinite

Primo-infection maternelle confirmée

  • Traitement prophylactique par spiramycine, maintenu même si amniocentèse négative
  • Diagnostic de contamination fœtale par amniocentèse : > 18 SA et au moins 4 semaines après séroconversion

Toxoplasmose congénitale confirmée

  • Traitement curatif maternel précoce par pyriméthamine et sulfadiazine + acide folique jusqu’à la fin de la grossesse
  • Suivi échographique régulier : signe de foetopathie, pouvant justifier une IMG
  • Traitement curatif du nouveau-né pendant au moins 1 an
  • Suivi neuro-ophtalmologique prolongé
43
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : rubéole ?

A

= Risque d’atteinte fœtale par passage viral transplacentaire : important en cas de rubéole < 18 SA
- Dépistage systématique par sérologie à la 1ère consultation, avec contrôle à 20 SA si négative
- Rubéole congénitale : RCIU, atteinte neurosensorielle (surdité, microcéphalie, retard psychomoteur),
malformation cardiaque, atteinte oculaire (microphtalmie, cataracte, rétinite)
- Diagnostic anténatal de rubéole congénital par amniocentèse (> 4 semaines après séroconversion)
- Surveillance échographique mensuelle : IMG justifiée en cas d’atteinte fœtale

44
Q

Pathologie maternelle et conséquence sur la grossesse et le nouveau-né : varicelle ?

A
  • Dépistage du statut sérologique non obligatoire
  • Diagnostic de varicelle maternelle : phase d’incubation (15 jours) puis éruption vésiculeuse prurigineuse
  • Varicelle congénitale < 20 SA : RCIU, atteinte cutanée, oculaire et squelettique
  • Varicelle néonatale de 5 jours avant à 3 jours après accouchement : éruption cutanée, ulcéro-nécrotique ou hémorragique, atteinte pulmonaire et cérébrale =C30% de mortalité

Contage
= Contact d’une femme enceinte avec un sujet varicelleux : vérification de son statut immunitaire (anamnèse, dosage du taux d’IgG anti-VZV)
- En cas de séronégativité : discuter Ig spécifiques anti-VZV par voie IV

Varicelle < 24 SA

  • Surveillance échographique mensuelle seule
  • Amniocentèse seulement en cas de signe échographique suspect
  • Traitement antiviral par aciclovir IV aux alentours du terme, pendant 8-10 jours

Varicelle à l’accouchement

  • Isolement du nouveau-né et traitement par aciclovir IV (20 mg/kg/8h)
  • Discuter l’administration IV d’Ig anti-VZV au nouveau-né
45
Q

Détresse respiratoire néonatale : clinique ?

A
  • Polypnée : FR > 60/min
  • Signes de lutte respiratoire : score de Silverman ≥ 4
  • Cyanose : débute au niveau buccal puis généralisée, intense ou modérée, en général reconnue pour SpO2 < 85%
  • Signes de gravité : pauses respiratoires (épuisement), troubles hémodynamiques
46
Q

Détresse respiratoire néonatale : signes étiologiques ?

A
  • Asymétrie auscultatoire : pneumothorax, hernie de coupole diaphragmatique
  • Râles humides : inhalation méconiale, retard de résorption du liquide pulmonaire
  • Teint gris, hépatosplénomégalie : infection materno-foetale
47
Q

Détresse respiratoire néonatale : score de Silverman ?

A

Battement des ailes du nez :
ø
Modéré
Intense

Balancement thoraco-abdominal
Soulèvement synchrone
Thorax immobile
Respiration paradoxale

Tirage intercostal
ø
Modéré
Intense

Entonnoir xiphoïdien
ø
Modéré
Intense

Geignement expiratoire
ø
Audible au stétho
Audible

48
Q

Détresse respiratoire néonatale : paraclinique ?

A
  • RP de face : images radiologiques non toujours spécifiques

- GDS = artériel et veineux au cordon et capillaire au talon : acidose, hypercapnie

49
Q

Détresse respiratoire néonatale : retard de résorption du liquide pulmonaire ?

A
  • Césarienne (surtout avant le travail)
  • Avec polypnée prédominante, immédiate, s’améliorant progressivement
  • Syndrome interstitiel modéré, scissurite, épanchement interlobulaire
  • GDS normaux
  • Oxygénothérapie par canules nasales voire ventilation mécanique avec pression positive par voie nasale
50
Q

Détresse respiratoire néonatale : inhalation méconiale ?

A
  • A terme/post-terme, liquide amniotique méconial, asphyxie périnatale
  • Détresse respiratoire immédiate, d’évolution
    potentiellement grave
  • Opacités alvéolaires grossières, asymétriques, troubles de ventilation
  • Hypoxie, hypercapnie
  • Aspiration trachéale si besoin de réanimation, intubation
51
Q

Détresse respiratoire néonatale : infection néonatale ?

A
  • Facteurs de risque d’infection materno-fœtale
  • Détresse respiratoire variables
  • Opacités alvéolaires irrégulières
  • GDS variables
  • Antibiothérapie
52
Q

Détresse respiratoire néonatale : maladie des membranes hyalines ?

A
  • Prématurité < 32 SA, diabète maternel
  • D’apparition très rapide, d’aggravation progressive
  • Petit volume pulmonaire, syndrome alvéolaire bilatéral
  • Hypoxie, hypercapnie
  • Surfactant exogène, ventilation mécanique avec PEP
53
Q

Détresse respiratoire néonatale : étiologie ?

A
  • Retard de résorption du liquide pulmonaire
  • Inhalation méconiale
  • Infection néonatale
  • Maladie des membranes hyalines
  • Hypertension artérielle pulmonaire persistante
  • Pneumothorax, pneumo-médiastin
  • Chylothorax congénital
  • Cardiopathie congénitale malformative : détresse respiratoire non améliorée par l’O2
  • Malformation thoracique et ORL : hernie de coupole diaphragmatique, atrésie de l’œsophage, atrésie des
    choanes, malformations ORL (séquence de Pierre-Robin…)
  • Maladie neuromusculaire
54
Q

Détresse respiratoire néonatale : traitement ?

A

=> Transfert dans une structure adaptée : réanimation ou soins intensifs néonatals

  • Libération des VAS : désobstruction rhinopharyngée
  • Oxygénothérapie et/ou pression positive expiratoire au masque ou sur tube
  • Pose d’une voie d’abord veineux

Forme sévère :

  • Ventilation mécanique par voie endotrachéale, conventionnelle ou à haute fréquence
  • Traitement inhalé par monoxyde d’azote en cas d’HTAP associée

Risques

  • De l’hypoxie prolongée : séquelles cérébrales surtout
  • De l’hyperventilation = hyperoxie, hypocapnie : séquelle pulmonaire, cérébrale et rétinienne
55
Q

Bases de la puériculture : liens affectifs parents-enfant ?

A
  • Privilégier le contact physique mère-enfant quel que soit le mode d’accouchement : poser le nouveau-né sur le ventre de sa mère, mise au sein précoce, 1er soins en présence des parents
  • Accompagnement à l’apprentissage des soins aux nouveau-nés
  • Rôle des soignants : fonction enveloppante, aidante, cohérente avec continuité, bienveillante
    => Isolement des parents : facteur de risque de trouble de l’installation des 1er liens le plus important
56
Q

Bases de la puériculture : promotion de l’allaitement maternel ?

A

= Allaitement maternel exclusif recommandé pendant 6 mois
- < 50% des mères françaises allaitent, pour une durée moyenne de 10 semaines

Pour l’enfant

  • Modèle nutritionnel (adaptation aux besoins physiologiques de l’enfant)
  • Diminution du risque infectieux : gastro-entérite, otite, infection respiratoire
  • Prévention de l’obésité, de la maladies atopiques et des maladies cardiovasculaires
  • Favorise les interactions mère-enfant
  • Avantage socio-économique dans les pays en voie de développement

Pour la mère

  • Diminution du risque de diabète de type 2, de cancer de sein et de l’ovaire maternel
  • Facilite une perte de poids progressive après la grossesse7
  • Chute stress, augmentation bien être et estime de soi
57
Q

Bases de la puériculture : modalités de l’allaitement ?

A
  • 1ère tétée dans l’heure qui suit la naissance
  • Position du nouveau-né : ventre de l’enfant contre la mère, oreille, épaule et hanche alignées
  • Prise correcte du sein : bouche grande ouverte, langue vers le bas
  • Succion efficace : rythme lent et régulier, déglutition audible
  • Hygiène du mamelon : toilette quotidienne à l’eau et au savon
  • Rythme et durée des tétées = déterminés par l’enfant selon ses besoins : en moyenne 8 à 12 tétées/jour les 1ère semaines, puis plus espacées
  • Evacuation sous forme de rots de l’air dégluti au cours des tétées
  • Supplémentation bitamine K1 orale : 2 mg à la naissance, répété entre J4 et J7 et à 1 mois
  • Supplémentation vitamine D : 800 à 1000 UI/j
    => Succès de l’allaitement :
  • Satisfaction de l’enfant
  • Mictions abondantes (5 à 6 couches lourdes/jour) et selles pluriquotidienne
  • Prise pondérale de 200 à 250 g/semaine

=> Perte de poids physiologique les 1er jours de vie :

  • 7,5% du poids de naissance (ne doit pas dépasser 10%)
  • Retour au poids de naissance < 10 jours
58
Q

Bases de la puériculture : complications de l’allaitement ?

A
  • Ictère au lait de la mère : sans gravité
  • Difficulté de succion de l’enfant (fréquent si immature) : utilisation temporaire d’un tire-lait
  • Insuffisance de lait (conséquence de tétées inefficaces et/ou trop peu nombreuses) : conseil et soutien de la mère, tire-lait, mise au sein plus fréquente
  • Douleurs et crevasses des mamelons (fréquente) : mauvais positionnement
  • Engorgement = tension très douloureuse des seins, pathologique si accompagnée de fièvre, douleur et gêne à l’écoulement du lait : réduire la stase lactée
  • Lymphangite, mastite infectieuse, abcès du sein
59
Q

Bases de la puériculture : contre-indication de l’allaitement ?

A
  • Infection maternelle VIH (dans les pays industrialisés)
  • Cardiopathie ou néphropathie sévère de la mère
  • Médicaments (sans alternative) : antimitotique, immunosuppresseur, lithium, antituberculeux
  • Galactosémie chez l’enfant
60
Q

Bases de la puériculture : conseils de base ?

A
  • Sommeil de qualité : indispensable au bon développement
  • Change : effectué après chaque tétée, avec soins du siège à l’eau et solutions lavantes sans savon à bien rincer et sécher, ou lait de toilette
  • Toilette : bain quotidien ou tous les 2 jours, savonnage par solution lavante sans savon, commençant au cuir chevelu, corps, membres et terminant par le siège, rinçage et séchage soigneux
  • Ne jamais utiliser de coton-tige pour les oreilles : recueil des sécrétions au pavillon
  • Ne pas essayer de décalotter le petit garçon
61
Q

Bases de la puériculture : suivi médical ?

A

= Vérification de la normalité du développement psychomoteur, de la croissance staturo-pondérale et
du périmètre crânien, dépistages (notamment neurosensoriels), conseils pour l’alimentation et la
diversification, vaccinations
- 1/mois pendant les 1er mois de vie puis 2/an jusqu’à 2 ans, poursuivi durant toute l’enfance

62
Q

Bases de la puériculture : prévention de la mort subite du nourrisson ?

A
  • Lit dans un endroit calme et non enfumé, éloigné des sources de chaleur et des
    fenêtres, avec une température de 19°C
  • Enfant couché sur le dos et non sur-couvert
  • Matelas ferme, éviter les couffins non rigides, les oreillers, les couettes et préférer les sur-pyjamas ou turbulettes
  • Ne pas faire dormir le nourrisson dans le même lit qu’un adulte (co-sleeping)
63
Q

Bases de la puériculture : sortie de la maternité ?

A
  • Mise à jour du carnet de santé : examen clinique, dépistages obligatoires, régime choisi (allaitement maternel ou artificiel), poids de sortie

Prescription d’un régime précis :

  • Quantité de lait : règle d’Apert = (poids en g/10) + 200 ou 250/nb de biberons/j (6-7)
  • Alimentation maternel : conseils de puériculture
  • Allaitement artificiel : 1 cuillère-mesure = 30 mL d’eau

Supplémentation vitaminique :

  • Vitamine D quel que soit le mode d’allaitement
  • Vitamine K1 orale à 1 mois en cas d’allaitement maternel exclusif
  • Soins du cordon ombilical jusqu’à la chute (J8 à J15) : application locale quotidienne de solution antiseptique, séchage spontané, sans occlusion
  • Pesée hebdomadaire (en PMI…) recommandée le 1er mois en cas d’allaitement maternel : + 30 g/j le 1er mois
    + 20 g/j le 2ème mois
  • Consultation pédiatrique avant la fin du 1er mois de vie

Pédiatrie (46 decks)

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