Syndrome occlusif de l'enfant

Question 1

Syndrome occlusif : définition ?

Answer 1

Syndrome occlusif = arrêt du transit ± vomissements :

• Obstacle mécanique = occlusion mécanique
• Défaut de péristaltisme intestinal = occlusion fonctionnelle

Question 2

Syndrome occlusif : clinique ?

Answer 2

Occlusion basse

• Arrêt du transit précoce
• Vomissements tardifs, alimentaires puis bilieux
• Ballonnement

Occlusion haute

• Vomissements précoces, bilieux
• Arrêt du transit tardif ± selles diarrhéiques (vidange d’aval)
• Ventre plat ou météorisme à la partie supérieure de l’abdomen

Question 3

Syndrome occlusif : examens complémentaires ?

Answer 3

ASP debout = référence :

• occlusion colique : niveau hydro-aérique périphérique plus haut que large
• occlusion grêlique : niveau hydro-aérique centraux plus larges que haut
• Echographie abdominale : souvent difficile à réaliser (distension gazeuse)
• Lavement opaque : parfois indiqué chez le nouveau né
• TDM abdomino-pelvien avec et sans injection : indication limitée chez l’enfant jeune
• NFS, ionogramme, CRP

Question 4

Syndrome occlusif : traitement ?

Answer 4

• Réhydratation IV
• Pose d’une sonde naso-gastrique en aspiration douce à -20 cm d’H2O
• Antalgique de palier 1 (généralement suffisant) ou 2
• Surveillance : aspiration gastrique, compensation des pertes, diurèse toutes les 3h
• Traitement chirurgicale ou médical selon l’étiologie

Question 5

Occlusion mécanique haute : volvulus du grêle ?

Answer 5

• ASP : grisaille diffuse, avec distension gastrique
• Echo : anomalie de position des vaisseaux mésentériques, enroulement du grêle (tour de spire)
• Lavement opaque (si doute diagnostique) : diagnostic = absence de l’angle de Treitz
  = Urgence chirurgicale : détorsion du volvulus et section de brides

Question 6

Occlusion mécanique haute : sténose du pylore ?

Answer 6

= Entre 3 et 6 semaines de vie, prédominance masculine

• Vomissements post-prandiaux tardifs (1-2h), raréfaction des selles
• Bio : alcalose hypochlorémique
• Echographie = référence : hypertrophie du muscle pylorique > 4 mm
• Réhydratation, mise en condition pré-opératoire
• Chirurgie : pyloro-myotomie extra-muqueuse

Question 7

Occlusion mécanique haute : atrésie duodénale ou jéjunale proximale ?

Answer 7

= Obstacle congénital de la lumière digestive, complet = atrésie ou partielle = diaphragme

• Diagnostic souvent prénatal : image en double bulle
• Bilan : anomalie du caryotype (trisomie 21) et malformations associées (cardiaque…)
• Obstacle sus-vatérien : vomissements alimentaire ou salivaire
• Obstacle sous-vatérien : vomissements bilieux
• ASP : image de double bulle ou dilatation proximale sans aération d’aval en cas d’obstacle
• TTT chirurgical : anastomose duodéno-duodénale

Question 8

Occlusion mécanique basse : occlusion sur brides ?

Answer 8

= Occlusion post-opératoire survenant après une intervention chirurgicale abdominale

• ASP : anses dilatées, niveaux hydro-aériques grêliques ou coliques
• TDM abdominal (si diagnostic difficile) : jonction grêle plat-grêle dilaté
• TTT symptomatique + opacification à la gastrograffine à 24-48h pour décision
• Chirurgie : en urgence si tableau d’emblée compliqué (défense, fièvre), différé si persistance de la douleur sous traitement symptomatique

Question 9

Occlusion mécanique basse : hernie inguinale étranglée ?

Answer 9

• Tuméfaction inguinale douloureuse, érythémateuse, irréductible, avec syndrome occlusif
• Essai de réduction par taxis chez l’enfant sédaté + intervention dans les 2-3 jours si succès
• Chirurgie : si échec de taxis, ou d’emblée si hernie ovarienne ou hernie compliquée

Question 10

Occlusion mécanique basse : occlusion néonatale ?

Answer 10

• Iléus méconial = occlusion distale par un méconium épais, lié à une mucoviscidose => traitement par
  lavement à la gastrograffine ± chirurgie si échec
• Malformation anorectale (anus non perméable): traitement chirurgical ± colostomie provisoire
• Sténose colique post-entérocolite ulcéro-nécrosante
• Micro-colon gauche : guérison spontanée ou favorisée par un lavement opaque
• Syndrome du bouchon méconial : occlusion par un bouchon méconial, éliminé au lavement opaque

Question 11

Occlusion fonctionnelle ?

Answer 11

• Maladie de Hirschsprung
• Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) : pathologie neuronale intestinale (neurogène) ou du muscle entérique (myogène), parfois associé à un dysfonctionnement vésical (méga-vessie, dilatation urétéréale)
• Occlusion réactionnelle : à une pathologie intra-péritonéale ou rétro-péritonéale