Deficit immunitaire héréditaire de l'enfant Flashcards
Déficit immunitaire héréditaire : généralités ?
- rare (1 naissance/4000)
- plus de 340 types décrits
- Symptomatique dès l’enfance dans la majorité des cas, mais peut se révéler tardivement à l’adolescence ou chez l’adulte
Déficit immunitaire héréditaire : signes d’alerte ?
Histoire familiale
- Antécédents familiaux de déficit immunitaire, consanguinité
- Symptômes similaires dans la fratrie
Infections ORL ou des voies aériennes récurrentes
- ≥ 8 OMA/an chez un enfant < 4 ans
- > 2 mois d’antibiotique/an
- ≥ 4 OMA/an chez un enfant ≥ 4 ans
- Fièvre isolée prolongée
- ≥ 2 sinusites/an
- ≥ 2 pneumopathies/an
=> A pondérer selon le mode de garde : infection plus fréquente chez l’enfant gardé en crèche collective que chez l’enfant au domicile
=> Les infections virales respiratoires récidivantes (rhinopharyngite, laryngite, bronchite, bronchiolite) sans signe de gravité ou surinfection bactériennes
suggèrent rarement un déficit immunitaire
Infections sévères ou inhabituelles
- ≥ 1 épisode d’infection sévère ou invasive (sepsis, méningite)
- Infections à bactéries pyogènes récurrentes (folliculite, cellulite, abcès)
- ≥ 1 épisode d’infection par germe opportuniste
- Diarrhée infectieuse persistante
- Muguet ou candidose récidivante
- Infection mycobactérienne ganglionnaire ou osseuse
Autres
- Cassure staturo-pondérale = critère de gravité
- Eczéma, auto-immunité (cytopénie auto-immune)
- ADP, hépatosplénomégalie (inflammation chronique, lymphoprolifération)
Déficit immunitaire héréditaire : examen clinique ?
- Croissance staturo-pondérale
- ORL : tympan, obstruction nasale, amygdales, recherche de muguet
- Cardio-pulmonaire : râles bronchiques, crépitants ou sibilants
- Cutané : eczéma, cicatrices d’infections anciennes et de BCG
- Aires ganglionnaires, palpation abdominale, signes d’auto-immunité, syndrome dysmorphique
Déficit immunitaire héréditaire : bilan de 1ère intention ?
= NFS, dosage pondérale des Ig et sérologies post-vaccinales et post-infectieuses
NFS
- Lignée myéloïde : recherche de neutropénie, anémie, thrombopénie ou thrombocytose
- Ligne lymphoïde : à interpréter selon la lymphocytose physiologique dans les 1ère années de vie (5-9 G/L de 0 à 2 ans, 2,5-5,5 G/L de à 2 à 6 ans, puis 1,5-3,5 G/L > 6 ans)
=> Une lymphopénie oriente le plus souvent vers un déficit de l’immunité cellulaire
- Frottis sanguin si infection bactérienne invasive : recherche de corps de Jolly (asplénie)
Dosage pondéral = IgG, IgA et IgM
- Déficit immunitaire humoral (lymphocytes B) : les plus fréquent, généralement révélé par des infections bactériennes ORL et pulmonaires
- Déficit immunitaire combiné (lymphocytes B et T)
=> Interprétation difficile < 6 mois : IgG principalement d’origine maternelle
=> Interprétation selon l’âge et la technique de dosage utilisée
Sérologies post-vaccinales et post-infectieuses
- Post-vaccinale : antitétanique, antidiphtérique, anti-Haemophilus b et anti-pneumocoque
- Post-infectieuse : après une infection patente (VZV…)
- Apprécie la capacité de production d’Ac spécifiques : anti-protidiques (majoritaires) et anti-polysaccharidiques > 2 ans
=> Interprétation difficile < 6 mois : persistance d’Ac maternels
Des examens d’imagerie peuvent être utiles après ce bilan :
- RP : ombre thymique
- TDM sinusien, thoracique et abominal
Déficit immunitaire héréditaire : bilan si bilan de dépistage anormal ?
- Phénotypage des lymphocytes T, B et NK (à interpréter selon l’âge de l’enfant)
- Prolifération lymphocytaire = test de transformation lymphoblastique (TTL) si lymphocytes T présents : mesure de la capacité proliférative des lymphocytes T vis-à-vis de mitogènes (stimulation non spécifique) ou d’Ag (stimulation spécifique après sensibilisation) différencie un déficit de l’immunité humorale isolé d’un déficit combiné
- Myélogramme si neutropénie
Déficit immunitaire héréditaire : bilan si bilan de dépistage normal et infections tissulaire bactériennes ou fongiques ?
= Abcès cutané ou viscéraux, pneumopathie ou infection aspergillaire : évocateur d’un déficit immunitaire de la phagocytose
- Test au Nitro Blue Tetrazolium (NBT) ou au dihydrorhodamine (DHR) : étude de l’explosion oxydative mise en jeu par les phagocytes => recherche de granulomatose septique chronique
- Etude du chimiotactisme : étude des mouvements des PNN => recherche de défauts d’adhésion leucocytaire
- Dosage des IgE => recherche de syndrome d’hyper IgE (de Job ou Buckley)
Déficit immunitaire héréditaire : cause de neutropénie chez l’enfant ?
- Infection : sepsis sévère, infection virale banale
- Auto-immune du nourrisson (de 6 mois à 36 mois) : généralement isolée, sans risque infectieux
- Maladie auto-immune
- Congénitale : mutation ELA2, maladie de Kostman, Shwachman, Wiskott-Aldrich
Déficit immunitaire héréditaire : généralités sur le déficit immunitaire humoral ?
= DIH les plus fréquent : défaut de production d’Ac, de l’agammaglobulinémie (absence de lymphocyte B et Ig) à un défaut isolé de production d’Ac, parfois secondaire à une absence de lymphocyte T
Déficit immunitaire humoral : déficit immunitaire commun variable (DICV) ?
= Le plus fréquent (1/30 000), âge de révélation plus tardif (adolescent/jeune adulte)
- chute IgG, parfois avec chute IgA ou IgM, et défaut de production d’Ac spécifique, avec présence de lymphocytes B circulants
- Syndrome infectieux (bactérien le plus souvent) : voies aériennes (sinusite, rhinopharyngite, otite, bronchite, pneumopathie), ou plus rarement digestif
(Giardia, Campylobacter, salmonelle)
- Syndrome tumoral (40% des cas) : hyperplasie ganglionnaire, splénomégalie
- Maladie auto-immune (20% des cas)
- TTT : immunoglobuline SC 1/semaine à vie
Déficit immunitaire humoral : agammaglobulinémie lié à l’X ?
= Déficit de développement des cellules B (parfois avec taux d’IgG, IgA ou IgM résiduelles) : généralement diagnostiqué à 30-40 mois
- Réponse vaccinale nulle, chute cellules B circulantes (CD19+ < 0,1%)
- Infection : H. influenzae, pneumocoque, mycoplasme, giardiase, infection chronique à entérovirus
Déficit immunitaire héréditaire : déficit immunitaire combiné ?
= Lymphopénie T et/ou anomalies fonctionnelles des lymphocytes T, associée à des anomalies lymphocytaires B (primitives ou secondaires)
Déficit immunitaire combiné sévère (DICS)
= Absence de lymphocyte T = lymphopénie < 2 G/L : révélation généralement précoce, parfois dès le 1er mois de vie
- Infections récurrentes et sévères, bactériennes, virales, fongiques et à germes opportunistes (pneumocystose, candidose, bécégite…), respiratoires et digestives
- Cassure staturo-pondérale
- Parfois manifestations auto-immunes
- TTT : thérapie génique ou greffe de moelle
Déficit immunitaire héréditaire : bilan si bilan de dépistage normal et infections bactériennes invasives ?
= Sepsis, méningite : évocateur d’un déficit du complément, d’un asplénisme ou hyposplénisme ou d’un déficit de sous-classe d’Ig
- Voie classique du complément = dosage du CH50 : chute en cas de défaut de C1 à C9 => dosage spécifique
- Voie alterne du complément = dosage de l’AP50 : chute en cas de défaut de D, H, I ou properdine => dosage spécifique
- Dosage des sous-classes d’IgG 1 à 4 : recherche de déficit en sous-classe d’IgG
- Frottis sanguin à la recherche de corps de Jolly
