Maltraitance Flashcards
Maltraitance : définition ?
Maltraitance = toute violence physique, abus sexuel, sévices psychologiques sévères ou négligence lourde ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé et de l’enfant et son développement physique et psychologique
- Violence physique = toute blessure infligée à un enfant : dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) par traumatisme, dépassant le stade de la simple rougeur
- Abus sexuel = toute participation d’un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou la séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux
- Sévices psychologiques = toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptée à l’âge de l’enfant ou ses possibilités, le sadisme verbal,
l’humiliation, l’exploitation
- Négligence lourde = toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité) ou sociale (éduction, socialisation, instruction)
- Enfant à risque = non maltraité, mais dans des conditions d’existence risquant de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens
Maltraitance : épidémiologie ?
- 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 à risque, 60% des cas judiciarisés
- 75% des enfants hospitalisés pour maltraitance sont âgés de moins de 3 ans, et 50% ont moins de 1 an
- Augmentation croissance du nombre de cas recensés : augmentation fréquence et augmentation détection par les professionnels
- 2 enfants meurent chaque jour des suites de maltraitances
Maltraitance : circonstances diagnostiques ?
- Contexte évident de maltraitance, accompagné par un parent ou un autre adulte (rare)
- Situation d’apparence banale mais répétée : traumatismes, chutes
- Symptômes divers : douleur abdominale, céphalées, vomissements
- Complication : convulsion, malaise avec pâleur (hématome sous-dural aigu), dénutrition
- Troubles psycho-comportementaux : anxiété, apathie, dépression, trouble du sommeil, difficultés scolaires
Maltraitance : facteurs de risque ?
Parents/responsables
- Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée, non ou mal surveillée
- Contexte socio-économique : chômage (licenciement récent), pauvreté
- Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
- Contexte psychologique: psychose, dépression, sévices subis dans l’enfance
- Addiction : éthylisme, toxicomanie
Enfant
- Terrain : prématurité, handicap physique ou intellectuel, séparation familiale
- Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Fratrie
- Hospitalisations répétées, mort inattendue du nourrisson inexpliquée
- Placements, décisions judiciaires
Maltraitance : contexte ?
- Mode de vie : accompagnant, mode de garde, entourage, événements récents
- Pathologie de l’hémostase connue
- Retard de croissance staturo-pondéral (nanisme psychosocial)
- Non-respect du calendrier vaccinal, irrégularité de suivi médical
- Nombre de consultations anormalement élevées en services d’urgences, motifs particuliers (intoxication médicamenteuse, fracture…), nomadisme médical
=> La maltraitance existe dans tous les milieux sociaux
=> L’entourage est responsable dans 80% des cas
Maltraitance : éléments de l’interrogatoire évocateurs ?
- Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
- Incohérence entre le motif de consultation et le tableau clinique observé
- Incohérence entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
- Responsabilité reportée sur une tierce personne
- Manque d’intérêt pronostic des lésions diagnostiquées
Maltraitance : examen clinique ?
= Examen physique complet, sur un enfant totalement déshabillé, chez un enfant mis en confiance, en évitant les gestes douloureux ou agressifs inutiles, si possible en présence d’une personne connue et rassurante
- Comportement et réactions de l’enfant : irritabilité, hostilité, indifférence
- Aspect et état général : hygiène corporelle, signes de dénutrition
- Développement psychomoteur, développement staturo-pondéral
- Nourrisson : palpation fontanelle et mesure PC
- Inspection des téguments, OGE et région anale, mobilité des membres et articulations (fracture)
- Avis ophtalmologique avec fond d’œil (hémorragies rétiniennes, œdème papillaire)
Maltraitance : lésions tégumentaires évocatrices ?
Hématomes, ecchymoses :
- Morphologie : linéaire ou en boucle (cravache, ceinture)
- Siège : Visage, cuir chevelu, oreilles, thorax, dos, lombes
Brûlures : morphologie (brûlure de cigarette), siège à la bouche ou au dos des mains
Morsures : suspecte > 3 cm (distance inter-incisives < 3 cm)
Griffures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention
Maltraitance : diagnostic différentiel ?
- Brûlure : lésions vésiculo-bulleuses d’origine infectieuse ou allergique
- Fracture : fragilité osseuse constitutionnelle, rachitisme, scorbut
- Hématome : trouble de l’hémostase, jeux scolaires, rituels d’endormissement
- Ecchymose : tache bleu ardoisé (mongoloïde), thérapeutique parallèle (Cao Gio asiatique : frottement par métal chaud à but antipyrétique)
Maltraitance : contexte clinique évocateur ?
- Morphologie lésionnel évoquant un objet traumatisant
- Absence de plausibilité entre les lésions et l’âge de l’enfant
- Nombre ou répétition dans le temps des lésions observées
- Coexistence d’éléments d’âges ou de natures différents
Maltraitance : bilan systématique ?
= Devant toute situation présumée ou avérée de maltraitance
Biologie :
- NFS, bilan de coagulation (TP/TCA, fibrinogène, facteur XIII)
+/- toxiques et transminases
Rx du squelette +/- scintigraphie
= Bilan Rx complet si âge ≤ 2 ans, voire scintigraphie osseuse ou IRM corps entier :
- Evocateur si : Fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis, fractures des os long avant l’âge de la marche, arrachement métaphysaires, décollements épiphysaires (fémur, humérus)
=> Syndrome de Silverman
- Lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents
- Avec : cals osseux, arrachements métaphysaires, décollements périostés
Imagerie cérébrale systématique si âge < 2 ans :
- TDM à la phase aiguë +/- IRM (en 1ère intention si pas de symptôme)
Avis ophtalmo pour FO
Maltraitance : examens orientés ?
- Traumatisme abdominal : écho abdominal, BU
- Arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
- Bilan d’abus sexuel
- Recherche de toxique
Syndrome du bébé secoué : généralités ?
= Secouement, seul ou associé à un impact, provoquant un traumatisme crânien : déchirures vasculaires, du fait de la mobilité du cerveau dans la boite crânienne du bébé (poids élevé de la tête, faiblesse de la musculature cervicale, largeur des espaces sous-arachnoïdiens, faible myélinisation centrale)
- Généralement chez le nourrisson < 1 an : 200 enfants/an en France
Syndrome du bébé secoué : clinique ?
- Bombement de la fontanelle antérieure, changement de couloir de la courbe du PC
- Convulsions, hypotonie axiale, trouble de vigilance, irritabilité
- Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
- Ecchymose du thorax et des bras (points d’enserrement)
Syndrome du bébé secoué : examens complémentaires ?
IRM cérébro-médullaire
- Hématomes sous-duraux : habituellement pluri-focaux, surtout au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure
- Parfois associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes
- Lésions cérébrales anoxiques, oedémateuses ou contusion
Rx du squelette ± scintigraphie
- Fractures ou cals osseux des côtes, notamment des arcs postérieurs
- Appositions périostés des membres supérieurs
Fond d’oeil
- Hémorragies rétiniennes (absente dans 20% des cas) : pathognomonique si multiples, profuses, éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3),
- Œdème papillaire si HTIC
