Infection broncho-pulmonaire Flashcards
Bronchite aiguë du nourrisson : généralités ?
= bronchopathie obstructive, essentiellement d’origine infectieuse chez le nourrisson
- Concerne 30% des nourrissons = 460 000/an : plus fréquent de 2 à 8 mois, pic épidémique hivernal, hautement contagieux
- Agent infectieux : VRS ++ (60-70%), rhinovirus (20%), parainfluenzae, grippe, métapneumovirus, coronavirus, adénovirus
=> La répétition d’épisodes de bronchiolite aiguë définit l’asthme du nourrisson (≥ 3 épisodes)
Bronchite aiguë du nourrisson : physiopathologie ?
- Contamination interhumaine par sécrétions contaminées (indirectement par les mains ou le matériel souillé), favorisée par la mise en collectivité
- Incubation = 2 à 8 jours
- Multiplication virale dans les cellules des VAS, puis dans les cellules épithéliales des bronchioles
- Obstruction des voies aériennes, endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale), entraînant un piégeage de l’air, avec participation mineure possible d’un spasme bronchique par contraction musculaire lisse
- Elimination du virus en 3 à 7 jours, parfois jusqu’à 4 semaines
Bronchite aiguë du nourrisson : clinique ?
- Début par une rhinopharyngite
- Signes respiratoires : toux, tachypnée (> 40/min chez le nourrisson), signes de lutte respiratoire = tirage intercostal, balancement thoraco-abdo, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien
- Température normale ou peu élevée
- Retentissement alimentaire : prises alimentaires diminuées, vomissements faciles
- Atteinte bronchiolaire : râles bronchiques/sibilants et freinage expiratoire
- Atteinte alvéolaire (= broncho-alvéolite) : râles crépitants et/ou sous-crépitants Situation urgente
Bronchite aiguë du nourrisson : situation urgente ?
- Terrain
- Age < 6 semaines
- Prématurité < 34 SA avec âge corrigé < 3 mois
- Cardiopathie sous-jacente (shunt gauche-droite)
- Pathologie pulmonaire chronique sévère : dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose
- Immunosuppression
- Antécédent de bronchiolite sévère - Sévérité clinique
- AEG, fièvre élevée
- Apnée, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie), malaise
- Fréquence respiratoire > 60/min
- Saturation < 94% en air ambiant et au repos ou lors de la prise des biberons
- Intensité des signes de lutte (et non simple présence de signes de lutte)
- Difficultés alimentaires (prise < 50% du volume habituel), ou troubles digestifs compromettant l’hydratation
- Trouble de ventilation (atélectasie) à la RP - Environnement
- Difficultés de condition de vie et de ressources sanitaires
- Incapacité de surveillance, de compréhension ou d’accès aux soins
Bronchite aiguë du nourrisson : diagnostic différentiel ?
- Pathologie respiratoire chronique (trachéobronchomalacie, mucoviscidose…) : manifestations respiratoires préalables (toux, encombrement)
- Pathologie obstructive congénitale (laryngomalacie, trachéobronchomalacie…) : stridor
- Insuffisance cardiaque : souffle cardiaque, tachycardie, hépatomégalie, oedèmes
- Pathologie cardiaque ou respiratoire chronique : mauvaise prise pondérale
=> Evoquer une myocardite aiguë en cas de dyspnée avec tachycardie et hépatomégalie
Bronchite aiguë du nourrisson : examens complémentaires ?
=> Diagnostic exclusivement clinique : aucun examen complémentaire en cas de forme non sévère
- Virologie respiratoire : recherche de VRS seulement à but épidémiologique ou dans certains cas difficiles
- NFS, CRP, hémoculture : si fièvre mal tolérée ou âge < 3 mois
- Gaz du sang (généralement suffisante sur sang veineux pour mesurer l’hypercapnie) : si détresse respiratoire aiguë sévère avec épuisement respiratoire
- Ionogramme sanguin : si vomissements ou perte de poids > 5%
Bronchite aiguë du nourrisson : traitement symptomatique ?
=> Hospitalisation seulement en cas de critère de gravité (terrain, clinique ou environnement) : minorité des cas
- Isolement respiratoire « gouttelette » de l’enfant malade
- Eviction de collectivité non obligatoire, mais souhaitable à la phase aiguë de l’infection
- Désobstruction rhinopharyngée (essentielle) : lavage des fosses nasales au sérum physiologique, enfant sur le dos, tête penchée d’un côté puis de l’autre, instillation dans la narine supérieure 1 seule pression, bouche fermée par la main => expulsion des mucosités par l’autre narine ou déglutie
- Hydratation suffisante (fluidifie les sécrétions) +/- adaptation alimentaire
- Paracétamol en cas de fièvre élevée ou mal tolérée
Bronchite aiguë du nourrisson : traitement médicamenteux ?
- β2-mimétiques ou adrénaline
= En nébulisation : possiblement indiqué dans les formes sévères ou récidives
- De faible intérêt, peut parfois diminuer l’intensité de la gêne respiratoire - Antibiotique
= Aucune indication en 1ère intention : amoxicilline ou Augmentin
- En cas de suspicion de surinfection (fièvre > 38,5° persistante, surtout si mal tolérée, d’apparition secondaire ou associée à un foyer radiologique), le plus souvent à Haemophilus influenzae non b, pneumocoque, rarement Moraxella
- En cas d’OMA purulente associée
=> Ne pas prescrire : mucolytique (CI chez le nourrisson), corticoïdes oraux ou inhalés (non efficace)
Bronchite aiguë du nourrisson : kinésithérapie respiratoire ?
= Non systématique :
- Sans effet sur la guérison ou la durée d’hospitalisation
- Possible amélioration symptomatique transitoire chez l’enfant très encombré
- Indication : degré d’encombrement, sans critères de sévérité clinique justifiant un recours hospitalier
- Conditions de réalisation : nourrisson à jeun depuis > 2 heures
- Efficacité et tolérance : caractère productif et efficace de la toux, éventuels épisodes sévères durant la
séance (malaise, apnée, cyanose), état clinique au décours (coloration, dyspnée, signes de lutte)
Bronchite aiguë du nourrisson : traitement dans les formes sans gravité, en ambulatoire ?
- Désobstruction rhinopharyngée avant chaque repas et dès que besoin
- Fractionnement des repas, avec éventuellement épaississement du lait artificiel
- Antipyrétique si température > 38,5°
- Mesures associées : pièce aérée, température < 19°C, éviter le tabagisme passif, position proclive
Bronchite aiguë du nourrisson : traitement dans les formes sévères hospitalière ?
- Scope cardiorespiratoire, VVP selon l’état cardiorespiratoire
- Isolement type « gouttelettes » (masque, surblouse, stéthoscope spécifique)
- Désobstruction rhinopharyngée
- Hydratation et apports caloriques suffisants : fractionnement des repas, nutrition entérale si asthénie ou persistance de vomissements, voire arrêt d’alimentation entérale et hydratation parentérale sur VVP si épuisement respiratoire (rarement)
- Kinésithérapie respiratoire : possiblement indiqué si encombrement bronchique manifeste, contre-indiqué si épuisement respiratoire
- Antipyrétique si température > 38,5°
- Oxygénothérapie pour SaO2 > 94%
- Essai de nébulisation de β2-mimétiques ou d’adrénaline
- Antibiothérapie orale si surinfection pulmonaire ou OMA purulente
Bronchite aiguë du nourrisson : suivi du nourrisson ?
- En hospitalier : scope cardiorespiratoire, T°, FR, saturation, FC, signes respiratoires, poids, hydratation
- En ambulatoire = consignes de surveillance (notées) : température, état général, aptitude à la prise alimentaire, surveillance parentale, évaluation de la réponse à la kinésithérapie
Suivi à long terme - Guérison, avec possible toux résiduelle prolongée pendant 3 à 4 semaines - Complication à court terme : majoration de l’encombrement bronchique, syndrome bradyapnéique, complication infectieuse (surinfection pulmonaire, OMA) Récidive : - FdR à court terme : sexe masculin, tabagisme maternel durant la grossesse, tabagisme passif à domicile, fratrie ou fréquentation de collectivités - FdR à long terme : terrain atopique familial ou personnel => 3ème épisode distincts de dyspnée sifflante < 2-3 ans = asthme du nourrisson
Bronchite aiguë du nourrisson : prévention ?
- Mesures générales : éviction des facteurs favorisants, éducation aux désobstructions rhinopharyngées, apprentissage de règles d’hygiène simple, port d’un masque et lavage des mains au SHA de l’entourage en cas d’infection ORL, décontamination quotidienne des objets et surfaces en collectivités
- En milieu hospitalier : « plan bronchiolite » dans les services de pédiatrie
Palivizumab
= Ac monoclonal humanisé anti-VRS : initiée au début de saison épidémique, puis 1 injection IM/mois pendant la période à risque = octobre à mars => réservé aux enfants les plus à risque (coût élevé)
- Prématuré < 32 SA avec dysplasie bronchopulmonaire au moins légère : au début de la période épidémique si âge < 6 mois, ou si traitement à visée respiratoire dans les 6 mois précédant si âge < 2 ans
- Enfant atteint d’une cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
PAC de l’enfant : généralités ?
- Cause majeure de mortalité chez l’enfant < 5 ans dans les pays en voie de développement (4 millions de décès/an)
- Tableaux cliniques atypiques avec signes extra-thoraciques parfois au 1er plan : douleurs abdominales, syndrome pseudo-méningé
- Agent infectieux : pneumocoque < 3 ans, Mycoplasma pneumoniae > 3 ans, légionelle exceptionnelle
- Aucune indication habituelle de fluoroquinolone
PAC de l’enfant : agents infectieux ?
- Chez le nouveau-né : streptocoque B, entérobactérie, CMV, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis => germes de l’accouchement
- Virus à tropisme respiratoire (1/3 des cas) : VRS, parainfluenzae
Bactérie :
- Principalement pneumocoque (à tout âge) et Mycoplasma pneumoniae (> 3 ans)
Plus rarement :
- S. aureus : pleuropneumopathie bulleuse, pneumonie nécrosante à PLV
- Streptocoque A : tableau clinique volontiers sévère
- Haemophilus influenzae b : exceptionnelle depuis la vaccination
Parfois co-infection : virus + bactérie, pneumocoque + mycoplasme
