Cirurgia Geral - abdómen agudo (terminado) Flashcards
(153 cards)
1
Q
2 componentes
A
- Componente Visceral
- Componente Parietal/Somática
2
Q
Componente Visceral - 5 caraterísticas
A
o Inervação pelo sistema nervoso autónomo
o Inervação bilateral
o Dor visceral vaga e mediana (relacionada com a origem embriogénica)
o Dor “surda”, profunda, mal localizada, estabelecimento lento, região central do abdómen
o Fibras C viscerais aferentes localizadas na parede das vísceras ocas e nas cápsulas dos órgãos sólidos
3
Q
Componente Parietal/Somática - 5 caraterísticas
A
o Inervação pelos nervos somáticos que suprem a parede abdominal
o Inervação unilateral via nervos somáticos espinhais
o Dor mais localizada e intensa; dor aguda e súbita
o Fibras C e A delta
o Irritação direta do peritoneu parietal (pús; bilis; sangue; urina; conteúdo gastro-intestinal→ sinais de irritação peritoneal)
4
Q
Dor referida/irradiação da dor - 3 caraterísticas
A
o Dor sentida numa localização distante do órgão que é responsável pela origem da dor
o Tem origem numa estrutura visceral profunda mas é percebida superficialmente
o Confluência no mesmo corno posterior da medula de fibras nervosas aferentes provenientes de diferentes áreas
5
Q
Dor referida/irradiação da dor - ombro direito (2 causas)
A
- Cólica biliar
- Colecistite aguda
6
Q
Dor referida/irradiação da dor - ombro esquerdo (1 causa)
A
Rutura do baço
7
Q
Dor referida/irradiação da dor - do hipogastro esquerdo para a região supra-púbica (1 causa)
A
Cólica ureteral/renal
8
Q
Dor referida/irradiação da dor - em barra, da região dorsal para epigástrica (1 causa)
A
Pancreatite aguda
9
Q
Dor referida/irradiação da dor - epigástrica para a região dorsal esquerda (1 causa)
A
Rutura de aneurisma
10
Q
Dor migratória - 2 caraterísticas
A
o Migra de uma localização para outra ao longo da evolução do quadro clínico
o Por norma, o local da dor inicial é diferente do local da dor à apresentação
11
Q
Dor migratória - apendicite
A
De supra-umbilical para a FID
12
Q
Dor migratória - úlcera perfurada
A
Dor abdominal generalizada; do QID para a região inguinal direita
13
Q
Caraterização da dor (6)
A
o Início (súbito, gradual) / Tempo de evolução da dor
o Fatores de alívio e fatores agravantes
o Qualidade da dor (cólica; afiada; paroxismos)
o Irradiação
o Localização da dor (quadrante específico ou difusa)
o Sintomas associados à dor
14
Q
Dor com mais de 6h de evolução, de intensidade moderada e com agravamento progressivo
A
Maior probabilidade de necessitar de tratamento cirúrgico
15
Q
Dor que diminui após algumas horas
A
Diminui probabilidade de necessitar de tx cirúrgico
16
Q
Fatores de alívio e fatores agravantes - úlcera duodenal
A
dor alivia com ingestão de alimentos/anti-ácidos
17
Q
Fatores de alívio e fatores agravantes - cólica biliar
A
agrava após as refeições
18
Q
Fatores de alívio e fatores agravantes - peritonite
A
agrava com mobilização, tosse, movimentos respiratórios
19
Q
Fatores de alívio e fatores agravantes - pancreatite
A
decúbito dorsal (posição agravamento) vs prece maometana (posição alívio)
20
Q
Dor em queimor → associada a…
A
Úlcera
21
Q
Dor dilacerante sugere…
A
dissecção da aorta
22
Q
Dor em cólica sugere…
A
distensão de tubo oco (distensão intestinal)
23
Q
Dor afiada desenvolve-se…
A
desenvolve-se quando há inflamação/estímulo nocivo (sangue, ácido gástrico, conteúdo intestinal) contacta com peritoneu parietal
24
Q
Dor difusa - 8 causas
A
- gastroenterite
- isquemia mesentérica
- metabólica (ex. cetoacidose diabética, porfiria)
- malária
- febre mediterrânica familiar
- obstrução intestinal
- peritonite
- síndrome do intestino irritável
25
Dor periumbilical - 4 causas
- apendicite precoce
- gastroenterite
- obstrução intestinal
- rotura de aneurisma da aorta
26
7 causas de dor epigástrica
doença ulcerosa péptica
doença do refluo gastroesofágico
gastrite
pancreatite
EAM
pericardite
rutura de aneurisma da aorta
27
8 causas de dor abdominal no quadrante superior direito
hepatite
colecistite
colangite
cólica biliar
pancreatite
síndrome de Budd-Chiari
pneumonia/ pleurisia empiema
abcesso subdiafragmático
28
5 causas de dor no quadrante superior esquerdo
abcesso esplénico
enfarte esplénico
gastrite
úlcera gástrica
pancreatite
29
7 causas de dor no quadrante inferior direito
apendicite
salpingite
gravidez ectópica
hérnia inguinal
nefrolitíase
doença inflamatória intestinal
adenite mesentérica
30
7 causas de dor no quadrante inferior esquerdo
diverticulite
salpingite
gravidez ectópica
hérnia inguinal
nefrolitíase
síndrome do intestino irritável
doença inflamatória intestinal
31
Sintomas associados à dor
ajudam a estreitar o diagnóstico, especialmente se causas extra-abdominais
32
Sintomas associados à dor - 5 tipos
Vómitos/náuseas
Diarreia
Paragem de emissão de gases e fezes
Sintomas genito-urinários
Colúria, icterícia, acolia
33
Vómitos/náuseas
Pouco específicos, mas a ordem de apresentação dos sintomas pode ajudar
34
Vómitos surgem após o início da dor
Abdómen agudo (ex: obstrução intestinal)
35
Vómitos antes da dor
processo “mais médico”
36
Vómitos auto-limitados
causa mais benigna
37
Tipos de vómitos: Entéricos/fecaloides
obstrução intestinal
38
Tipos de vómitos: Borra de café ou hematémese
ulcera péptica; varizes
39
Tipos de vómitos: biliar
inespecífico
40
Diarreia Aquosa e copiosa
GEA
41
Diarreia Sanguinolenta
DII; colite isquémica, disenteria
42
Diarreia - obstrução
Obstrução intestinal incompleta; obstrução cólica (mecanismo de overflow)
43
Paragem de emissão de gases e fezes
Obstrução mecânica; Ileus paralítico
44
Sintomas genito-urinários (3)
▪ Hemorragia vaginal ou corrimento; Alterações recentes na menstruação
▪ Corrimento peniano; edema ou dor escrotal
▪ Disúria, polaquiúria, retenção urinária
45
Colúria, icterícia, acolia
Causas de hiperbilirrubinemia conjugada/não conjugada
46
Idosos e dor abdominal
A apresentação e características da dor abdominal pode ser MUITO diferente nos idosos
47
História clínica sumária - 6
Idade
Sexo
Cirurgias prévias (bridas, aderências)
Antecedentes médicos
Medicação habitual
Consumo de álcool
48
História clínica sumária - idade (2)
▪ Idosos com doença grave podem apresentar sintomas atípicos
▪ Risco de certas doenças aumentado quando >50 anos (rutura AAA; EAM atípico; cancro colo-retal)
49
História clínica sumária - sexo
Na mulher em idade fértil → gravidez deve sempre ser excluída
50
História clínica sumária - cirurgias prévias
Bridas, aderências
51
História clínica sumária - antecedentes médicos: doença CV
aumenta risco de isquemia mesentérica ou de AAA
52
História clínica sumária - antecedentes médicos: IC ou FA
aumenta risco de isquemia mesentérica por embolo
53
História clínica sumária - antecedentes médicos: VIH
maior risco de pancreatite ou cólica renal
54
História clínica sumária - antecedentes médicos: uso de AINEs
úlcera péptica
55
História clínica sumária - antecedentes médicos: uso frequente de antibioterapia
Colite por C.difficile
56
História clínica sumária - medicação habitual
Corticoides (podem mascarar sintomas)
57
História clínica sumária - consumo de álcool (4)
pancreatite; hepatite; cirrose; PBE
58
Exame físico - sinais vitais
Temperatura
e
Tensão Arterial/ Frequência Cardíaca
59
Tensão Arterial/ Frequência Cardíaca
Hipotensão + taquicardia +pulso filiforme:
Pensar em doença avançada com peritonite generalizada → REFERENCIAR AO SU
60
Febre baixa/moderada (3)
▪ Diverticulite aguda
▪ Apendicite Aguda
▪ Colecistite Aguda
61
Febre elevada (4)
▪ Pneumonia
▪ Pielonefrite
▪ Colangite
▪ Peritonite avançada
62
Hipotermia...
Choque
63
Doente agitado, enrolado
Cólica
64
Doente deitado na cama com joelhos fletidos; doente imóvel; marcha cuidadosa
ponderar peritonite
65
3 sinais a observar à inspeção
Sinais de cirurgias prévias; massas pulsáteis; sinais de doença sistémica
66
Auscultação
Ouvir ruídos intestinais durante ~2 minutos (N: 2-12 borborigmos médios por minuto)
67
Ausência de ruídos intestinais
pensar em peritonite ; ileus; oclusão intestinal (embora na fase inicial da oclusão
os RHA são de frequência aumentada e timbre metálico)
68
Hiperatividade de ruídos intestinais
inflamação no trato GI – GEA
69
Ruídos intestinais com timbre metálico
obstrução mecânica
70
Sinal de Cullen
Equimose na região peri-umbilical → Hemorragia retroperitoneal (pancreatite aguda grave; rutura de gravidez ectópica)
71
Sinal de Grey-Turner
Equimose nos flancos→ Pancreatite aguda grave
(demora 24-48h a aparecer; taxa de mortalidade considerável)
72
Percussão: Ressonância ou Timpanismo
▪ Distensão gasosa – gástrica ou intestinal
▪ Sinal de Jobert – perfuração de víscera oca (desaparecimento da macicez hepática por hipertimpanismo)
73
Sinal de Jobert
perfuração de víscera oca (desaparecimento da macicez hepática por hipertimpanismo)
74
Percussão - se desperta dor
sinal de irritação peritoneal
75
Percussão: macicez nos flancos/ mudança na área de maciez
Líquido livre intra-abdominal
76
Palpação (6)
▪ Doente em decúbito dorsal, com joelhos fletidos
▪ Deve ser feita no sentido dos ponteiros do relógio
▪ Superficial
▪ Profunda
▪ Pesquisa de defesa ou rigidez → quando um área com dor é localizada, realizar manobras para esclarecer a origem
▪ Dor à descompressão
77
Apendicite Aguda - sinal de Blumberg
Dor piora à descompressão do ponto de McBurney
78
Apendicite Aguda - sinal de Rovsing
Palpação do QIE → causa dor no QID
79
Apendicite Aguda - Sinal do Psoas
Dor à extensão passiva da coxa direita, enquanto o observador aplica
contraresistência na anca
* Apendicite retrocecal
* Abcesso em contacto com o músculo psoas
80
Apendicite Aguda - Sinal do obturador
Rotação interna e passiva da coxa direita fletida
* Apendicite pélvico
* Abcesso pélvico
81
Colecistite Aguda - sinal
Murphy Vesicular - quando doente pára subitamente a inspiração profunda durante a palpação do QSD
82
Murphy renal
Dor à percussão da região dorso-lombar
▪ Litíase renal
▪ Litíase ureteral
▪ Pielonefrite aguda
83
Pesquisa de orifícios herniários
(hérnias são causa frequente de oclusão intestinal que muitas vezes passa despercebida)
▪ Anéis inguinais e femorais devem ser pesquisados em ambos os sexos
84
Exame retal (4)
Inspeção
▪ Fissuras; abcessos; corrimentos; sinais de hemorragia
Palpação
▪ Massa retal → neoplasia
▪ Fecalomas
Dedo da luva
▪ Sangue, melenas
Sensibilidade dolorosa
85
No exame físico, não esquecer:
Exame Ginecológico / avaliação testicular
86
9 causas de dor abdominal emergente
* Aneurisma da Aorta abdominal
* Isquemia Mesentérica (50% por embolia arterial)
* Perfuração do Trato GI
* Obstrução intestinal aguda
* Vólvulo
* Gravidez ectópica
* Placenta abrupta
* EAM
o Apresentação atípica de EAM muito comum mulheres >65 anos, diabéticos
o Dor abdominal presente em 1/3 dos casos dos EAM atípicos
* Rutura Esplénica (ex: secundário a EBV; leucemia; trauma)
87
Causas de dor abdominal emergente - EAM
o Apresentação atípica de EAM muito comum mulheres >65 anos, diabéticos
o Dor abdominal presente em 1/3 dos casos dos EAM atípicos
88
Causas de dor abdominal emergente - rutura esplénica
ex: secundário a EBV; leucemia; trauma
89
Aneurisma da Aorta abdominal - rutura
Rutura: causa hemorragia profusa, hipotensão instável
90
Aneurisma da Aorta abdominal - local da hemorragia
Hemorragia pode ser no retroperitoneu → doente pode permanecer normotenso, inicialmente
91
Aneurisma da Aorta abdominal - clínica
Pode apresentar-se com dor lombar e hematúria e confundir-se com nefrolitíase
92
Isquemia Mesentérica - causa
50% por embolia arterial
93
Isquemia Mesentérica - mortalidade
Associada a alta mortalidade
94
Isquemia Mesentérica - clínica: 3 caraterísticas
o Início agudo de dor periumbilical severa, com aumento progressivo, sem fatores de alívio
o Dor desproporcional aos achados do EO
o Naúseas e vómitos são comuns; sudorese; hemorragia digestiva baixa
95
Isquemia Mesentérica - fatores de risco
FRCV; DRC; FA
96
Perfuração do Trato GI - causas
Doença ulcerosa é a causa mais comum! (outras: apendicite, diverticulite, isquemia intestinal, ca. Colon)
97
Perfuração do Trato GI - clínica
o Dor inicial de acordo com origem da perfuração → progressão para dor generalizada, intensa, sem fatores de alívio
o Naúseas/vómitos; sudorese; febre
o Taquicardia; aumento da PA; febre; abdómen com sinais de ventre agudo
98
Perfuração do Trato GI - fatores de risco (2)
Fatores de risco: história de úlcera péptica; abuso de AINE’s
99
Obstrução Intestinal Aguda - parte do intestino envolvido
A maioria das obstruções intestinais envolvem o intestino delgado
100
Obstrução Intestinal Aguda - causas
Causas mais frequentes: aderências (50-70%); hérnias encarceradas (15%); neoplasias (15%); Doença de Crohn muitas vezes apresenta-se com quadros obstrutivos
101
Obstrução Intestinal Aguda - mortalidade
Mortalidade depende da rapidez da cirurgia (varia de 8% se cx antes das 36h a 25% se cx após as 36h)
102
Obstrução Intestinal Aguda - alta (delgado): 4 caraterísticas
▪ Dor insidiosa, generalizada
▪ Nauseas/vómitos, diminuição do transito intestinal
▪ Antec: cirurgias prévias; úlcera péptica; hérnias
▪ EO: abdómen distendido, doloroso, com RHA metálicos; Pesquisar hérnias
103
Obstrução Intestinal Aguda - baixa (cólon): 4 caraterísticas
▪ Dor insidiosa, aumento progressivo
▪ Distensão abdominal, naúseas e vómitos (fecaloides), diminuição do transito intestinal
▪ Antec.: cirurgias prévias; hérnias
▪ EO: abdómen distendido, timpanizado, doloroso; RHA metálicos; FAZER toque retal; Pesquisar hérnias
104
Obstrução Intestinal Aguda Alta - MCDTs
Rx abdominal: distensão de ansas do delgado; SEM ansas do colon visíveis; níveis HA
105
Obstrução Intestinal Aguda Baixa - MCDTs
Rx abdominal: distensão de ansas do delgado (pode não haver) E do colon visíveis; níveis HA
106
Vólvulo - definição
Torção de víscera oca em torno do seu ponto de inserção
107
Vólvulo - mais frequente
Vólvulo sigmoide é o mais frequente
108
Vólvulo - clínica
o Dor abdominal intensa, contínua
o Náusea; obstipação; Vómitos é pouco frequente!!
109
Vólvulo - fatores de risco
Fatores de risco: uso excessivo de laxantes; tranquilizantes; anti-colinérgicos; anti-parkinsónicos
110
Vólvulo - raio x
RX: sinal de U invertido; sinal de Grão de café
111
Vólvulo - tratamento
Tx endoscópico (desrotação)
▪ 1ª linha se ausência de gravidade
112
Gravidez ectópica - clínica
Sintomas clássicos: dor abdominal + amenorreia + hemorragia vaginal
▪ >30% dos casos sem hemorragia vaginal
113
Gravidez ectópica - MCDTs
Exame ginecológico não é diagnóstico → Necessidade de eco ginecológica + beta-HCG
114
Gravidez ectópica - fatores de risco
Fatores de risco: DIP; gravidez tubar prévia; cirurgia tubar prévia; endometriose, uso de DIU
115
Placenta abruta - clínica
Hemorragia vaginal + dor abdominal ou dor lombar + contrações uterinas
116
Placenta abruta - quantidade de hemorragia
Quantidade de hemorragia não correlacionada com grau de separação da placenta
117
Placenta abruta - abordagem
TODAS as mulheres com contrações uterinas + dor abdominal → SU Obstetricia
118
Abdómen agudo – Causas mais comuns: gastrointestinal (12)
apendicite
colecistite/ doença biliar
doença ulcerosa péptica
pancreatite
doença diverticular
hérnia encarcerada
GEA
origem alimentar
doença inflamatória intestinal
hepatite
PBE
síndrome intestino irritável
119
Abdómen agudo – Causas mais comuns: genito-urinária (10)
ITU/ pielonefrite
nefrolitíase
torsão anexial
rotura quisto ovárico
pré-eclâmpsia
DIP
abcesso tubo-ovárico
endometriose
torsão testicular
torsão anexial
120
Abdómen agudo – Causas mais comuns: trauma (2)
rutura esplénica
lesão diafragmática
121
Abdómen agudo – trauma: 3 caraterísticas
* Lesões de trauma podem não manifestar-se durante dias a semanas após o trauma!!
* Importância de questionar antec. de trauma
* TC abdominal importante no trauma!!
122
Abdómen agudo – Causas mais comuns: extra-abdominal (5)
cetoacidose diabética
cetoacidose alcoólica
pneumonia
TEP
herpes zoster
123
Abdómen agudo – Causas mais comuns: outras (7)
fármacos
drogas
neoplasias
porfiria
angioedema
LES
feocromocitoma
124
Urgência cirúrgica mais comum no mundo
Apendicite
125
Apendicite - epidemiologia
Mais frequente em homens
126
Apendicite - causa mais comum
A causa mais comum é a obstrução por um apendicolito, mas também por tumores, linfadenite mesentérica, parasitas e sementes
127
Apendicite - clínica
▪ Sintomas inespecíficos são a apresentação inicial (mal-estar; alterações dos hábitos intestinais)
▪ Anorexia (muito comum) seguida de DOR
- Inicialmente peri-umbilical vaga e cólica moderadamente severa e que MIGRA para o ponto de
Mcburney em 4-6horas (torna-se mais aguda e localizada)
▪ Manobras específicas: sinal de Blumberg; Sinal de Rovsing; sinal de psoas; sinal do obturador
▪ Febre baixa e taquicardia
▪ Vómitos (náuseas e vómitos seguem-se à dor abdominal→ permite o dx diferencial de GEA)
128
Apendicite - MCDTs
Estudo analítico (são uteis no diagnóstico diferencial)
▪ Leucocitose + PCR elevada
Ecografia abdominal
▪ Muito útil em mulheres e crianças (sem radiação)
▪ Revela achados sugestivos MAS operador dependente
TC abdominal
▪ Muito útil quando diagnóstico está em dúvida
129
Apendicite - diagnóstico
Dor umbilical que migra para QID
+
Sinais de irritação peritoneal
+
Leucocitose com neutrofilia e PCR elevada
130
Colecistite - previamente
60-70% relatam crises precedentes que resolveram espontaneamente
131
Evolução para colecistite
Cólica biliar (1 a 5 horas) com agravamento progressivo para colecistite
132
Cólica biliar - clínica
Vários locais de dor máxima + irradiação (ombro ou escápula direitos; região interescapular)
133
Colecistite aguda - clínica
▪ Dor constante no QSD (mais intensa que cólica) – também pode ter irradiação
▪ Febre baixa (arrepios são comuns)
▪ Anorexia, náuseas/vómitos
▪ Murphy vesicular positivo → acuidade aumenta com ecografia
134
Colecistite Aguda - MCDTs
▪ Estudo analítico (aumento dos Parâmetros inflamatórios + aumento ligeiro das transaminases)
▪ Ecografia
. Deteta cálculos em 90% dos casos; distensão, edema + estratificação da parede vesicular; líquido livre
135
Colecistite Aguda - diagnóstico
Hipersensibilidade no QDS
+
Febre
+
Leucocitose
136
Colecistite Enfisematosa - epidemiologia
Rara
▪ Mais comum em homens idosos e diabéticos!!
137
Colecistite Enfisematosa - evolução
Começa por colecistite aguda → isquemia e gangrena → infeção por bactérias produtoras de gás
138
Doença ulcerosa péptica - clínica
▪ Dor epigástrica intermitente que agrava com as refeições
▪ Sintomas de refluxo (pirose, regurgitação); naúseas; anorexia
▪ EO pode ser normal
139
Doença ulcerosa péptica - MCDTs
EDA (avaliação endoscópica com biópsias + pesquisa H.pylori)
140
Doença ulcerosa péptica - tratamento
▪ Importância de evitar alimentos ácidos
▪ Evitar AINE’s
▪ Tratar infeção por H.pylori
141
Doença ulcerosa péptica - tratamento
Tratar infeção por H.pylori
▪ Pylera® - 1ª escolha (associar omeprazol 20 2id, 10 dias)
- bismuto 140 mg
- metronidazol 125 mg
- tetraciclina 125 mg
3 cp 4x dia
▪ Terapêutica quadrupla concomitante (14 dias)
- IBP dose standard, 2 id + Amoxicilina 1g 2id + claritromicina 500 2id + metronidazol 500 2id
142
Pancreatite - clínica
▪ Dor intensa nos quadrantes superiores do abdómen (++QSD) com irradiação dorsal, em barra, contínua; agrava com as refeições
▪ Náuseas/vómitos; anorexia
▪ Antec: alcoolismo; litíase vesicular; hipertrigliceridemia
▪ EO: Abdómen doloroso no HD e no epigastro
143
Pancreatite - MCDTs
▪ Estudo analítico: aumento PCR; leucocitose; aumento da lípase e amílase
▪ Ecografia abdominal
144
Pancreatite - tratamento
Internamento: pausa alimentar + fluidoterapia
145
Colangite aguda - causas
▪ Cálculos (Nos doentes com cálculos biliares, 6-12% tem coledocolitíase)
▪ Estenoses (tumores – via biliar, vesícula biliar, duodeno, pâncreas)
▪ Pós-CPRE; pós-cirúrgica
146
Colangite aguda - guidelines de Tokyo
Atualmente, usadas para
diagnóstico e estratificação
da gravidade da colangite
147
Colangite aguda - clínica
▪ Varia de ligeira a auto-limitada a fulminante/fatal
▪ 2/3 dos doentes têm TRÍADA DE CHARCOT: febre (arrepios) + dor no QSD + icterícia → clássico; pouco usada, atualmente, na prática clínica
▪ PENTADA DE REYNOLDS: tríade de charcot + alteração do estado mental + hipotensão → doença grave
148
Colangite aguda - MCDTs
▪ Estudo analítico: leucocitose + FA aumentada + Bilirrubina aumentada ; ligeiro aumento de TGO, TGP e GGT
▪ Eco abdominal: avalia litíase e dilatação das vias biliares
149
Colangite aguda - tratamento
Internamento: antibioterapia, CPRE; cirurgia, quando necessário
150
Diverticulite - clínica
▪ Dor constante (mais no QIE), de agravamento progressivo
▪ Muitos doentes com episódios prévios semelhantes
▪ Naúseas, anorexia, diarreia, febre
▪ EO: dor no QIE, com defesa; febre
▪ Antec. de colonoscopia com divertículos
151
Diverticulite - MCDTs
▪ Estudo analítico: leucocitose + PCR aumentada
▪ Ecografia: espessamento da gordura + líquido
▪ TC abdominal: é o gold-standard (diagnóstico e complicações)
▪ Colonoscopia: não urgente/ não realizada na fase aguda (risco de perfuração)
- Realizar 3-4 semanas após, se não houver colonoscopia recente (exclusão de CCR)
152
Diverticulite - tratamento
▪ Não complicada → ambulatório
▪ Complicada (estratificada em graus – Classificação de Hinchey)
153
