Urgência Médica - Via verde de sépsis (terminado)

Question 1

Definição de sépsis

Answer 1

Sépsis: resposta inflamatória extrema a uma infeção, que pode levar à falência dos órgãos e até à morte

Question 2

Equipa de Sépsis

Answer 2

Deve existir em todos os Serviços de Urgência (SU) – no mínimo – um médico e um enfermeiro

Question 3

Equipa de Sépsis - SU de nível 1

Answer 3

SU nível 1: não dispõem de serviço de medicina intensiva

Question 4

Equipa de Sépsis - SU de nível 2

Answer 4

SU nível 2: dispõem de serviço de medicina intensiva, reconhecido pela
Ordem dos Médicos, e apoio laboratorial e de radiologia 24 horas/dia

Question 5

Equipa de Sépsis - VMER e INEM

Answer 5

VMER e Heli do INEM são equiparados a SU nível 1

Question 6

Processo de Via Verde Sépsis (VVS) define 4 passos sequenciais:

Answer 6

1. Identificação precoce de Caso Suspeito VVS, em sede de triagem no SU, na VMER ou no Heli;
2. Identificação de Caso Confirmado VVS, pela equipa de Sépsis nos SU ou pelo médico VMER ou Heli;
3. Cumprimento do Algoritmo Básico de avaliação e terapêutica;
4. Cumprimento do Algoritmo Avançado de avaliação e terapêutica

Question 7

Via verde de Sépsis - passo 1

Answer 7

Identificação de Caso Suspeito VVS - perante suspeita clínica de infeção, fazer avaliação obrigatória

• Avaliação sistemática de todas as pessoas, no momento da triagem, como possíveis candidatos à VVS.
• 1 critério de presunção de infeção + ≥1 critério associado a inflamação sistémica

Question 8

10 critérios de presunção de infeção

Answer 8

• Alteração da temperatura + cefaleias
• Alteração da temperatura + confusão e/ou diminuição aguda do nível de consciência
• Alteração da temperatura + dispneia
• Alteração da temperatura + tosse
• Alteração da temperatura + dor abdominal (distensão ou diarreia)
• Alteração da temperatura + icterícia
• Alteração da temperatura + disúria ou polaquiúria
• Alteração da temperatura + dor lombar
• Alteração da temperatura + sinais inflamatórios cutâneos extensos
• Critério clínico do responsável

Nota: a alteração da temperatura é definida como temperatura auricular < 35ºC ou > 38ºC medida ou referida

Question 9

3 critérios de inflamação sistémica

Answer 9

• Confusão e/ou alteração do estado de consciência
• Frequência cardíaca > 90 bpm com tempo de preenchimento capilar aumentado
• Frequência respiratória > 22 cm

Question 10

Via verde de sépsis - passo 2

Answer 10

Passo 2: Identificação de Caso Confirmado VVS
* Rápida reavaliação pela Equipa de Sépsis
* Confirmação de caso suspeito + Inexistência de critérios de exclusão + ≥1 critério de gravidade

Question 11

7 critérios de exclusão de via verde de sépsis

Answer 11

• doença cerebrovascular aguda

-doente sem reserva fisiológica para medidas avançadas de diagnóstico e terapêutica

• estado de mal asmático
• gravidez
• hemorragia digestiva ativa
• ICC descompensada/ síndrome coronária aguda
• politrauma/ grandes queimados

Question 12

3 critérios de gravidade

Answer 12

• hiperlactacidemia > 2 mmol/l
• hipotensão arterial (TAS < 90 mmHg)
• hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente ou P/F < 300 mmHg)

Question 13

Via verde de sépsis - passo 3

Answer 13

Algoritmo básico de avaliação e terapêutica

• Todos os elos do processo, SU (N1 e N2), Heli e VMER devem realizar o algoritmo básico

Question 14

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - administração de até 20-30 ml/kg de cristaloide

Answer 14

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 15 minutos

Guiar a administração inicial por critérios clínicos - corrigir hipovolémia e hipoperfusão tecidular

A escolha da solução cristaloide deve considerar o risco de acidemia hiperclorémica

Question 15

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica -administração de oxigénio

Answer 15

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 15 minutos

Guiar a administração por critérios clínicos

Question 16

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica -gasimetria arterial com lactatos

Answer 16

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 15 minutos

Question 17

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - hemoculturas

Answer 17

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos

Realizar antes da administração do antibiótico para que este possa ser administrado na primeira hora

Realizar duas hemoculturas em locais diferentes

Realizar pelo menos uma hemocultura por punção vascular

Realizar uma hemocultura por cada cateter venoso central existente há mais de 48 horas

Question 18

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - outros exames microbiológicos de acordo com o foco provável de infeção

Answer 18

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos

Não atrasar administração de antibiótico por necessidade de exames microbiológicos

Question 19

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - administração de antibióticos adequada

Answer 19

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos

Conforme orientações e normas locais e nacionais

Question 20

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - avaliação laboratorial

Answer 20

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos

Hemograma com plaquetas, estudo da coagulação, ionograma, ureia, creatinina, glicose, bilirrubina total e direta

Question 21

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - identificação (confirmada ou presumida) do foco

Answer 21

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos

Realização de avaliação clínica, analítica e imagiológica (se necessária e com base na suspeita do foco) conducente à identificação e controlo do foco

Question 22

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - avaliação do CODU/ INEM

Answer 22

Tempo máximo para início de administração ou procedimento: 60 minutos

Se o doente se encontrar em N1, para transporte para N2

Question 23

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada (definição)

Answer 23

Ativa contra o(s) microrganismo(s) causal(ais) provável(eis); em doses
maximizadas com boa penetração no foco de infeção; administrado na 1ª hora

Question 24

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco respiratório

Answer 24

ATB a utilizar: amoxicilina-ácido clavulânico (2,2g) ou ceftriaxona (2g) + macrólido

ATB alternativo: piperacilina+tazobactam (4,5g), nos casos referidos em baixo

Notas:
- são fatores de risco para infeção por Pseudomonas aeruginosa: patologia pulmonar estrutural, consumo de ATB há menos de 2 meses, internamento hospitalar há menos de 30 dias, corticoterapia sistémica recente ou imunossupressão significativa
- se existirem fatores de risco de Pseudomonas aeruginosa, usar piperacilina/tazobactam 4,5 gr em vez de amoxicilina/ácido clavulânico ou ceftriaxone
- a levofloxacina (500 mg) é uma alternativa se houver história de intolerância grave a BL

Question 25

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco abdominal

Answer 25

ATB a utilizar - ceftriaxone (2g) + metronidazol (500 mg) ou piperacilina/tazobactam (4,5g) ATB alternativos - ertapenem (1g) se FRs para MoMRs Notas: - Tempo decorrido até controlo do foco é determinante para o prognóstico - Nas pessoas com risco elevado de infeção por MoMRs, nomeadamente internamento recente ou exposição a AB nos últimos 3 meses, considerar pip/taz ou ertapenem

Question 26

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco biliar

Answer 26

ATB a utilizar - Ceftriaxone (2g) + metronidazol (500mg) ATB alternativo - Ertapenem (1g) se FRs para MoMRs Notas: - A opção por medidas de controlo de foco menos invasivas (p. ex. colecistostomia vs colecistectomia) não deve levar a atrasos superiores a 3h na sua implementação - Nas pessoas com risco elevado de infeção por MoMRs, nomeadamente internamento recente ou exposição a AB nos últimos 3 meses, considerar pip/taz ou ertapenem

Question 27

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco urinário

Answer 27

ATB a utilizar - Amoxicilina/clavulanato (2.2g) ou Ceftriaxone 2g ATB alternativo - Ertapenem (1g) Notas: - No caso de prostatite, preferir uso de levofloxacina 500 mg

Question 28

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco associado a CVC de longa duração

Answer 28

ATB a utilizar - Vancomicina 25mg/Kg + piperacilina / tazobactam (4.5g) Notas: - Na presença de choque séptico a remoção precoce do CVC associa-se a melhor prognóstico - Colheita de HCs por todas as vias do CVC + pelo menos uma por punção venosa e envio da ponta do CVC para exame cultural

Question 29

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco SNC

Answer 29

ATB a utilizar - Ceftriaxone (2g) ATB alternativo - Ampicilina (2g) em associação se idade>65 A, DM, gravidez ou alcoolismo Notas: - A precocidade da administração do antibiótico é fundamental para bom resultado terapêutico - A menos que seja possível realizar punção lombar imediatamente, isto é no momento da suspeita diagnóstica, não atrasar a administração do antibiótico para realização da punção - Associar ampicilina se idade >65A, diabetes, gravidez, alcoolismo ou imunossupressão

Question 30

Passo 3: Algoritmo básico de avaliação e terapêutica - terapêutica antibiótica adequada, se foco pele/ tecidos moles

Answer 30

ATB a utilizar: - Amoxicilina/clavulanato (2.2g) + clindamicina 600mg ATB alternativo: - Vancomicina (25mg/kg) + amoxicilina/clavulanato (2.2g) + clindamicina (600mg) Notas: - Presença de gás nos tecidos deve motivar avaliação cirúrgica emergente - Se existir choque séptico, associar clindamicina à amoxicilina/clavulanato - MRSA “comunitário” é muito infrequente em Portugal; FRs - “crowding”; toxicodep. ev

Question 31

Passo 4

Answer 31

Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica

Question 32

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - tutelado por...

Answer 32

Medicina intensiva

Question 33

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - objetivo

Answer 33

Objetivo: maximizar a entrega tecidular de O2: otimizando a volémia com cristaloides, normalizando a TAM, se necessário, com vasopressores; e, quando indicado, melhorando débito cardíaco e conteúdo arterial de O2

Question 34

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - descrição da abordagem

Answer 34

Após a 1ª hora de ressuscitação com fluídos, avaliar a resposta Decidir sobre necessidade de vasopressores

Question 35

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - fluidoterapia excessiva

Answer 35

Face aos efeitos negativos da fluidoterapia excessiva (aumento de mortalidade em pessoas em estado crítico): A utilização de uma dose cumulativa total de 30ml/kg de cristaloides com persistência de TAM <65 mmHg → Deve levar à instituição de suporte vasopressor, recomendando-se a instituição inicial de noradrenalina (dose máxima de 2,0µg/kg/min)

Question 36

Cálculo da TAM

Answer 36

Pressão arterial média = 1/3 x TAS + 2/3 TAD - TAM >= 60 mmHg acredita-se ser suficiente para manter uma adequada perfusão tecidular - TAM >= 65 mmHg é recomendada para pacientes com sépsis grave e choque séptico

Question 37

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - para obtenção de pressão de perfusão de órgão adequada...

Answer 37

Para obtenção de pressão de perfusão de órgão adequada, pode ainda ser considerada a administração de: o adrenalina (maior ação 𝛽-adrenérgica) em associação com noradrenalina; o vasopressina (dose fixa de 0,03 U/min) em associação com noradrenalina; o dobutamina (efeito inotrópico predominante) na dose de 2,5-5,0µg/kg/min em pessoas com evidência de disfunção miocárdica e (preferencialmente) sob monitorização hemodinâmica com avaliação de débito cardíaco contínuo

Question 38

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - maximização da entrega tecidular de O2

Answer 38

Pretende-se maximizar da entrega tecidular de O2, através da reposição da TAM (≥65mmHg) (≥75mmHg, em pessoas com AP de HTA)

Question 39

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - eficácia das medidas

Answer 39

A eficácia das medidas deverá ser avaliada pela: melhoria da perfusão cutânea; redução dos lactatos séricos ≥10% a cada 2 horas; reposição de débito urinário (≥0,5ml/kg/h)

Question 40

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - é fortemente recomendada a colocação de (2)

Answer 40

Cateter arterial: nas pessoas com hipotensão arterial Cateter venoso central: nas pessoas com hipotensão arterial refratária à administração de fluídos e com necessidade de instituição de suporte vasopressor

Question 41

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - monitorização hemodinâmica

Answer 41

É recomendada a instituição de monitorização hemodinâmica durante o processo de ressuscitação avançada de pessoas em sépsis grave ou choque séptico - A escolha do método de monitorização dependerá da especificidade das competências do médico intensivista e da equipa clínica

Question 42

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - em função da evolução clínica e da condição fisiológica da pessoa, poderão ser consideradas outras intervenções (3)

Answer 42

o Transfusão de concentrado de eritrócitos se Hb ≤7,0g/dl; Para Hb > 7,0g/dl, a decisão deve ser individualizada, não havendo evidência de benefício generalizado o Hidrocortisona 200 mg/dia preferencialmente em perfusão contínua apenas em pessoas com hipotensão (TAM <65 mmHg) refratária a fluidoterapia e doses elevadas de vasopressores o Sedação e suporte ventilatório invasivo - decisão individualizada, baseada na avaliação clínica e na persistência de hipoxemia, hiperlactacidemia, esforço respiratório excessivo e/ou saturação de oxigénio do sangue venoso central baixa (SvcO2<65%)

Question 43

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Cristaloides

Answer 43

Se TA média <65 mmHg ou lactato>=2 mmol/l e evidência de responsividade a fluídos

Question 44

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Noradrenalina

Answer 44

Para manter TA média >65mmHg preferencialmente após correção volémica

Question 45

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - cateter arterial

Answer 45

Se TA média <65 mmHg ou necessidade presumida ou real de vasopressores após o algoritmo básico de avaliação e terapêutica

Question 46

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Cateter Venoso Central

Answer 46

Se for necessário vasopressor ou avaliação de SVCO2 ou delta de CO2

Question 47

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Ventilação mecânica

Answer 47

Decisão individualizada, baseada nomeadamente na avaliação clínica, persistência de hipoxemia, hiperlactacidemia, esforço respiratório excessivo ou saturação de oxigénio do sangue venoso central baixa (SvcO2<65%)

Question 48

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Dobutamina

Answer 48

Se manutenção de sinais de hipoperfusão ou hipoxia tecidular, ausência de resposta a fluídos e existência de disfunção cardíaca, avaliados por métodos validados e em que a equipa tenha experiência

Question 49

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Transfusão

Answer 49

Transfusão de concentrado de eritrocitos se valor de hemoglobina ≤ 7,0 g/dl, sendo de admitir valores mais elevados em populações selecionada

Question 50

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Corticoides

Answer 50

Em pessoas com hipotensão (TAM<65 mmHg) refratária a fluidoterapia e vasopressores administrados em dose elevada, no sentido de diminuir as doses de vasopressores, embora possivelmente sem efeito de redução na mortalidade

Question 51

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Reavaliação gasimetria arterial com lactato

Answer 51

Para avaliação de depuração de lactato, pelo menos, às 2 horas após início do algoritmo terapêutico

Question 52

Passo 4: Algoritmo avançado de avaliação e terapêutica - Controlo do foco sético

Answer 52

Nas primeiras 6 horas