Hemograma - prescrição, interpretação e causas (terminado) Flashcards
(172 cards)
1
Q
Principais situações clínicas: (8)
A
o Suspeita ou monitorização de eritrocitopatia primária ou secundária
o Suspeita ou monitorização de trombocitopatia primária ou secundária
o Suspeita ou monitorização de leucopatia primária ou secundária
o Síndrome Febril indeterminado
o Doente com comorbilidades médicas
o Monitorização terapêutica das anemias carenciais
o Monitorização terapêutica pós-transfusional
o Monitorização da neutropenia em doentes submetidos a quimioterapia
2
Q
Indicações para prescrição, INDEPENDENTEMENTE da situação clínica (5)
A
o Grávida
o Criança dos 6-12meses em condições socioeconómicas desfavorecidas
o Admissão hospitalar: internamento ou SU
o Idosos institucionalizados
o Pré-operatório
3
Q
Estudo Morfológico do Sangue Periférico (EMSP): quando realizar?
A
Deve ser realizado sempre que a clínica ou qualquer alteração inesperada nas contagens e/ou respetivos índices hematimétricos assim o sugiram
4
Q
Estudo Morfológico do Sangue Periférico (EMSP): sinais e sintomas que indiquem a sua realização
A
- Sugestiva de anemia
- Icterícia não explicável
- Drepanocitose
- Trombocitopenia
- Neutropenia
- Doença mielo ou linfoproliferativa
- Esplenomegalia
- Dor óssea
- Sintomas sistémicos (febre, sudorese, prurido, emagrecimento, palidez)
5
Q
Estudo Morfológico do Sangue Periférico (EMSP): alteração laboratorial que justifique a sua realização
A
Hb < 7 ou 2 g/dl acima da VR
MCV < 75 ou > 105
Plaquetas < 100 ou > 1000
Leucócitos < 4 ou > 30
Neutrófilos < 1 ou > 20
Linfócitos > 7
Monócitos > 1.5
Eosinófilos > 2
Basófilos > 0,05
6
Q
Estudo Morfológico do Sangue Periférico (EMSP) - Alterações Patológicas: (2 tipos)
A
Morfológicas
ou
Dos tipos celulares
7
Q
Estudo Morfológico do Sangue Periférico (EMSP) - Alterações Patológicas: morfológicas
A
▪ Alterações dos eritrócitos ou das plaquetas
▪ Visualização de corpos de Dohle
▪ Visualização de granulações tóxicas ou de vacúolos
8
Q
Estudo Morfológico do Sangue Periférico (EMSP) - Alterações Patológicas: tipos celulares
A
▪ Células blásticas
▪ Metamielócitos, mielócitos, promielócitos
▪ Linfócitos atípicos
▪ Eritroblastos
▪ Plasmócitos
9
Q
A repetição do hemograma…
A
A repetição do hemograma só se justifica se a condição clínica do doente se alterar!
10
Q
Rastreio para deficiência de ferro
A
Não é recomendado o rastreio da população em geral para a deficiência de ferro
11
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - hemoglobina
A
Homens - 13,6 a 16,9
Mulheres - 11,9 a 14,8
12
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - hematócrito
A
Homens - 40 a 50
Mulheres - 35 a 43
13
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - eritrócitos
A
Homens - 4,2 a 5,7
Mulheres - 3,8 a 5,0
14
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - MCV
A
82,5 a 98
15
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - MCHC
A
32,5 a 35,2
16
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - RDW
A
11,4 a 13,5
17
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - contagem de reticulócitos
A
Homens - 16 a 130
Mulheres - 16 a 98
18
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - contagem de plaquetas
A
Homens - 152 a 324
Mulheres - 153 a 361
19
Q
Parâmetros hematológicos normais nos adultos - contagem de leucócitos
A
3,8 a 10,4
20
Q
Anemia - definição
A
Definição: representa uma redução da massa de eritrócitos → importante sinal de doença!!
o ♂ Hb < 13,0g/dL
o ♀ Hb < 12,0 g/dL
21
Q
Anemia - o cut-off pode não ser aplicado em… (6)
A
o Atletas
o Pessoas que vivem em altas altitudes
o Fumadores
o Afro-americanos
o Presença de doença crónica
o Idosos
22
Q
Anemia - 3 causas principais
A
Produção diminuída de eritrócitos
▪ Deficiências nutricionais
▪ Doença hematológica primária
▪ Resposta à doença sistémica
Perda elevada de sangue
Destruição celular por hemólise:
▪ Por anormalidades intrínsecas do eritrócito
▪ Destruição imunomediada do eritrócito
▪ Por processo vascular sistémico
23
Q
Anemia - principais componentes da avaliação laboratorial
A
o Contagem de reticulócitos
o Esfregaço de sangue periférico
o Índices eritrocitários
o Estudos nutricionais
o Aspirado e biópsia da medula óssea
24
Q
O que são reticulócitos:
A
Eritrócitos recém-libertados da medula óssea, que
ainda contém pequenas quantidades de RNA
25
Os eritrócitos podem ser detetados por:
- métodos automatizados
- através de esfregaço de sangue periférico
26
Reticulócitos - relação com anemia
Em resposta ao stress da anemia -> aumento da produção de eritropoietina -> aumento da produção e libertação de reticulócitos
27
Contagem de Reticulócitos - expressa...
Pode ser expressa em percentagem (nº reticulócitos/nº total de eritrócitos) OU em número absoluto
▪ Valores normais: 0,5-1,5% OU 20,000 a 75,000/uL
28
Contagem de Reticulócitos - quando expressa em %
Quando expressa em %, deve ser corrigida para o grau de anemia
* Método: multiplicar a % de reticulócitos pelo rácio hematócrito do
doente/hematócrito normal
A vantagem de usar a contagem absoluta é que essa correção não é necessária
29
Contagem de Reticulócitos - reflete...
Reflete a resposta da medula óssea à anemia
30
Contagem de Reticulócitos - objetivo
Permite a distinção inicial entre dois grandes grupos de anemias
31
Contagem de Reticulócitos - permite a distinção inicial entre dois grandes grupos de anemias
Falha na produção de eritrócitos pela medula óssea
Destruição periférica aumentada (hemólise)
OU
Perda acentuada de sangue
32
Contagem de Reticulócitos - permite a distinção inicial entre dois grandes grupos de anemias: falha na produção de eritrócitos pela
medula óssea
Resposta inapropriada da medula óssea
(anemia hipoproliferativa)
Contagem de reticulócitos não elevada
33
Contagem de Reticulócitos - permite a distinção inicial entre dois grandes grupos de anemias: destruição periférica aumentada (hemólise) OU perda acentuada de sangue
Resposta apropriada da medula óssea
Contagem de reticulócitos maior que 2%
ou >100.000/uL
34
Anemia estável com reticulócitos baixos (<2%) sugere...
Anemia estável com reticulócitos baixos (<2%) sugere, fortemente, deficiente produção de eritrócitos (ou seja, a resposta eritropoiética da medula à anemia está reduzida)
35
Reticulócitos - hemólise ou perda de sangue pode estar associada a
Hemólise ou perda de sangue pode estar associada a Reticulócitos baixos, se houver condições que comprometam a produção de hemácias:
▪ Infeção
▪ Quimioterapia
▪ Outras causas de supressão da medula óssea
36
Índices eritrocitários (5)
- Hematócrito
- Volume Globular Médio (VGM)
- Hemoglobina Globular Média (HGM)
- Concentração Média de Hb Globular (CMHG)
- RDW
37
Componentes do eritrograma
RBC
HGB
HTC
MCV
MCH
MCHC
RDW
38
RBC
Contagem de eritrócitos
- se diminuição da contagem = eritrocitopenia
(quando acompanhado de diminuição da Hb - anemia)
. se aumento da contagem = reticulocitose
(quando acompanhado do aumento do Ht e Hb - poliglobulia)
39
HGB
Concentração de hemoglobina
40
HTC
Hematócrito
- é o volume de massa eritróide de uma amostra de sangue; correlaciona-se com a viscosidade sanguínea
- aumento da volemia = hemodiluição
- diminuição da volemia = hemoconcentração
41
MCV
Volume globular médio - determina o volume médio de cada eritrócito
Avalia os tipos de anemias: macro, micro e normocíticas
42
MCH
Hemoglobina globular média - conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito
43
MCHC
Concentração média de hemoglobina globular - índice calculado a partir do valor da hemoglobina e hematócrito, que significa quanto de hemoglobina média percentualmente está contida em cada eritrócito
44
MCH e MCHC classificam as anemias quanto...
À concentração de hemoglobina: hiper, hipo e normocrómicas
45
RDW
Dispersão do volume eritrocitário - é a expressão numérica de anisocitose
Inversamente proporcional à homogeneidade da população eritroide
46
Em doentes com anemia,
Hb e Hematócrito...
Em doentes com anemia,
Hb e Hematócrito diminuem, em paralelo
47
VGM>115fL
VGM>115fL são quase
sempre vistos em défice de
vit B12 ou défice folatos
48
MCHC < 32
MCHC < 32 → mesmas
causas que VGM e MCH
baixas
49
MCHC > 35
MCHC > 35 → quase
sempre, presença de
esferocitose congénita ou
adquirida; outras anemias
hemolíticas congénitas
50
RDW ↑ (4 causas)
- Def. ferro
- Síndrome mielodisplásico
- Hemoglobinopatias
- Pós-transfusão
51
Avaliação morfológica para estudo da causa da anemia - 1º
Avaliar VGM
- Anemia Macrocítica (VGM > 100fL)
- Anemia Microcítica (VGM < 80fL)
- Anemia Normocítica (VGM 80-100fL)
+
Procurar outros “flags” no hemograma/leucograma (presença de hemácias anormais)
OU
Avaliar esfregaço de sangue periférico
52
Avaliação da anemia no adulto de acordo com VGM - avaliação inicial
Avaliar o VCM (volume corpuscular médio) e verificar outras alterações no hemograma para presença de eritrócitos anormais ou examinar o esfregaço periférico
53
Avaliação da anemia no adulto de acordo com VGM - se VCM baixo (<80 fL)
(ou VGM normal (80 a 96 fL) com população minor de eritrócitos microcíticos presente)
Estudos de ferro:
- Ferro baixo, TIBC alto (Capacidade Total de Ligação ao Ferro), ferritina baixa:
. Deficiência de ferro: determinar a causa
- Ferro baixo, TIBC normal ou baixo, ferritina normal ou alta:
. Anemia de doença crónica: infeção, inflamação ou malignidade
- Ferro normal a alto, qualquer TIBC, ferritina normal a alta:
1. Sobrecarga de ferro presente, Siderócitos no esfregaço periférico, Sideroblastos na medula óssea
-> Anemia sideroblástica: determinar a causa
2. Hemácias em gota (teardrop red cells), células-alvo, esplenomegalia, positividade para histórico familiar:
-> Alfa ou beta talassemia: realizar eletroforose de hemoglobina
54
Avaliação da anemia no adulto de acordo com VGM - se VCM normal (80 a 96 fL)
Exige testes adicionais, como:
- Exame de esfregaço periférico para eritrócitos anormais
- Presença de hemólise:
. LDH elevado, bilirrubina indireta elevada, haptoglobina reduzida
- Presença de perdas hemáticas
- Supressão da medula óssea (resposta reticulocitária baixa)
- Insuficiência renal (creatinina elevada)
55
Avaliação da anemia no adulto de acordo com VGM - se VCM elevado (>100 fL)
(ou VGM normal (80 a 96 fL) com população minor de eritrócitos macrocíticos presente)
- Características displásicas presentes; citopenias presentes:
. Transtorno mielodisplásico
- Níveis de vitamina B12 e folato no soro; metilmalonato elevado (se necessário), homocisteína elevada (se necessário):
. B12 baixo, metilmalonato elevado, homocisteína elevada:
1. Deficiência de vitamina B12: determinar causa
. Folato baixo, metilmalonato normal, homocisteína elevada:
1. Deficiência de folato: determinar causa
- Outras causas:
. Reticulócitos aumentados
. Doença hepática
. Hipotiroidismo
. Medicamentos
56
Anemia Macrocítica (VGM > 100fL) - caraterística
Um aumento de VGM é uma característica normal dos reticulócitos → qualquer condição que cause
reticulocitose marcada dará um aumento de VGM
57
Anemia Macrocítica (VGM > 100fL) - causas
Metabolismo dos ácidos nucleicos dos precursores eritroides anormal
▪ Deficiência de folatos e vitamina B12
▪ Fármacos: zidovudina; hidroxiureia
Maturação dos GV anormal
▪ Sindrome mielodisplásico, leucemia aguda…
Outras:
▪ Abuso do álcool
▪ Doença hepática
▪ Hipotiroidismo
58
Anemia Microcítica (VGM <80 fL) - caraterística
Microcitose é, normalmente, acompanhada de diminuição de HGM (hipocromia)
59
Anemia Microcítica (VGM <80 fL) - causas
Processos patológicos que levam à produção de hemácias microcíticas e hipocrómicas
▪ Reduzida disponibilidade de ferro
- Deficiência de ferro; anemia de inflamação
▪ Patologia adquirida da síntese do heme
- Intoxicação por chumbo; anemias sideroblásticas adquiridas
▪ Reduzida produção de globinas
- talassemias; outras hemoglobinopatias
▪ Doenças congénitas raras
- Anemia sideroblástica; porfiria; defeitos na absorção, transporte, utilização e reciclagem do ferro
60
Anemia Microcítica (VGM <80 fL) - 3 causas mais frequentes de microcitose na prática clínica
Anemia ferropénica
Talassemia alfa e beta
Anemia da inflamação
61
Anemia Microcítica (VGM <80 fL) - causas: anemia ferropénica
- Ferritina ↓
- Saturação transferrina ↓
- Ferro sérico ↓
62
Anemia Microcítica (VGM <80 fL) - causas: Talassemia alfa e beta
- Frequentemente,
heterozigotia
- Hx famíliar negativa,
frequentemente
- Esfregaço periférico: células em alvo; pontilhado
basofílico
-> fazer: Electroforese Hb:
- níveis aumentados de HbA2 (talassemia beta)
- Talassemia alta→ métodos moleculares
63
Anemia Microcítica (VGM <80 fL) - causas: anemia da inflamação
- Ferritina ↑ ou N
- Saturação transferrina ↓
- Ferro sérico ↓
64
Anemia Normocítica (VGM 80-100 fL) - avaliar...
Avaliar esfregaço sangue periférico
&
o Pesquisar/determinar o mecanismo que pode estar a causar a anemia
65
Anemia Normocítica (VGM 80-100 fL) - causas
Doenças Sistémicas
- Avaliar sintomas; urina II; Rx torax; função renal e hepática; VS; PCR; proteinograma
Anemia da doença renal crónica (multifatorial)
Anemia do Síndrome Cardio-renal (anemia + IC + DRC)
Anemia associada a neoplasia (multifatorial)
Anemia adquirida em doentes hospitalizados (multifatorial)
- Perdas hemáticas; hemodiluição por fluídos ev; resposta eritropoiética comprometida associada a
doença grave
66
Causas de Anemia em Adultos - se microcítica (VCM < 80 fL)
Contagem de reticulócitos baixa ou normal:
- Deficiência de ferro (fase tardia)
- Anemia de doença crónica / inflamação
- Anemias sideroblásticas
- Deficiência de cobre; intoxicação por zinco
Contagem de reticulócitos aumentada:
- Talassemia
- Hemólise
67
Causas de Anemia em Adultos - se normocítica (VCM 80 a 100 fL)
Contagem de reticulócitos baixa ou normal:
- Hemorragia (aguda)
- Deficiência de ferro (fase inicial)
- Anemia de doença crónica / inflamação
- Supressão da medula óssea (cancro, anemia aplástica, infeção)
- Insuficiência renal crónica
- Hipotiroidismo
- Hipopituitarismo
- Consumo excessivo de álcool
Contagem de reticulócitos aumentada:
- Hemorragia (com recuperação da medula óssea)
- Hemólise
- Recuperação da medula óssea (ex.: após infeção, reposição de vitamina B12 ou ácido fólico, ou ferro)
68
Causas de Anemia em Adultos - se macrocítica (VCM > 100 fL)
Contagem de reticulócitos baixa ou normal:
- Deficiência de vitamina B12 ou folato
- Consumo excessivo de álcool
- Síndrome mielodisplásico
- Doença hepática
- Hipotiroidismo
- Infeção por VIH
- Medicamentos que interferem na maturação nuclear (ex.: hidroxiureia, metotrexato, alguns agentes quimioterápicos)
Contagem de reticulócitos aumentada:
- Hemólise
- Recuperação da medula óssea (ex.: após infeção, reposição de vitamina B12 ou ácido fólico, ou ferro)
69
Anemia - procurar outros “flags” no hemograma/ leucograma
Leucopenia + anemia
Leucocitose + anemia
Hemácias nucleadas em circulação
Trombocitopenia
Trombocitose
70
Anemia - procurar outros “flags” no hemograma/ leucograma: leucopenia + anemia
▪ Anemia aplástica
▪ Supressão da medula óssea
▪ Hiperesplenismo
▪ Défice de cobalamina
71
Anemia - procurar outros “flags” no hemograma/ leucograma: leucocitose + anemia
▪ Infeção
▪ Inflamação
▪ Neoplasia hematológica
72
Anemia - procurar outros “flags” no hemograma/ leucograma: hemácias nucleadas em circulação
▪ Eritropoiese “stressed” ou Eritropoiese extra-medular
▪ Doença hematológica (anemia células falciformes; talassemia major; anemia
hemolítica pós-esplenectomia)
73
Anemia - procurar outros “flags” no hemograma/ leucograma: trombocitopenia
Anemia aplástica; hiperesplenismo; leucemias; doença auto-imune, sepsis, défice de folato
74
Anemia - procurar outros “flags” no hemograma/ leucograma: trombocitose
▪ Doença mieloproliferativa
▪ Ferropenia crónica
▪ Doenças infeciosas ou inflamatórias
75
A avaliação morfológica para estudo da causa da anemia
Maioria dos casos podem ser diagnosticados com este avaliação
Quando há mais de que um mecanismo a contribuir para anemia/
situações mais complicadas → abordagem cinética
76
Avaliação morfológica para estudo da causa da anemia - abordagem cinética
1) Há evidência de diminuição da produção de hemácias? → avaliar reticulócitos
2) Há evidência aumento da destruição das hemácias? → LDH ↑ + Haptoglobina ↓ + bilirrubina indireta ↑ + icterícia
3) Há história/sinais de hemorragia? → avaliar cinética do ferro
77
Neutrofilia - definição
Aumento dos neutrófilos séricos periféricos em pelo menos 2 desvios-padrão
78
Neutrofilia - para adultos
>7700 neutrófilos/microL (tipicamente, visto em adultos com >11,000 leucócitos/microL)
▪ ~60-70% dos leucócitos no sangue periférico são polimorfonucleares neutrófilos
▪ Por isso, o limite de neutrófilos é, na maioria dos laboratórios, ~7700/microL
79
Neutrofilia - para crianças
Valores são baseados na idade (tabelas)
80
Neutrofilia - pode ser causada por 2 mecanismos
o Produção aumentada na medula óssea e/ou
o Desmarginação de neutrófilos periféricos
81
Neutrofilia - repetição
Uma contagem de leucócitos/neutrófilos anormal deve ser repetida a fim de excluir erros laboratoriais ou outras falsas-causas
82
A urgência da avaliação da neutrofilia depende de:
Estado geral do doente (história clínica + exame objetivo)
Presença de achados preocupantes no esfregaço
Gravidade e taxa de aumento da neutrofilia
83
A urgência da avaliação da neutrofilia depende do estado geral do doente: história clínica
▪ Infeção/inflamação passada ou ativa
▪ Doenças hematológicas
▪ Asplenia
▪ Hábitos tabágicos
▪ Exercício intenso
▪ Stress emocional ou físico extremo
▪ Condições que podem cursam com neutrofilia (gravidez, pós-parto, tempestade tiroideia)
▪ Hx familiar de neutrofilia
84
A urgência da avaliação da neutrofilia depende do estado geral do doente: exame objetivo
Evidência de infeção/inflamação ou
neoplasia:
▪ Febre
▪ Adenopatias
▪ Hepatoesplenomegalia
▪ Dor abdominal
▪ Artrite
▪ ….
85
A urgência da avaliação da neutrofilia depende da presença de achados preocupantes no esfregaço
▪ Presença de Blastos mieloides → Leucemia mieloide aguda
▪ Desvio esquerdo de granulócitos (metamielócitos, mielócitos) → sepsis/ leucemia mieloide crónica
▪ Leucócitos displásicos → leucemia mielomonocítica crónica
86
Neutrofilia - a avaliação de outros parâmetros laboratoriais podem ser úteis
o PCR e VS (marcadores inflamatórios)
o Estudo da coagulação (coag. Intravascular disseminada)
87
Classificação da neutrofilia
Espúria
Primária (sem outras doenças associadas evidentes)
Secundária
88
Classificação da neutrofilia - espúria: causas
Agregação plaquetária
Crioglobulinemia mista
89
Classificação da neutrofilia - primária (sem outras doenças associadas evidentes): causas
Doenças mieloproliferativas (ex.: LMC, PV, ET) +++
Neutrofilia hereditária
Neutrofilia idiopática crónica
Doença mieloproliferativa familiar
Anomalias congénitas e reação leucemóide
Síndrome de Down
Deficiência do fator de adesão leucocitária
Urticária familiar ao frio e leucocitose
90
Classificação da neutrofilia - secundária: causas
Infeção
Stress (físico ou emocional, exercício vigoroso)
Tabagismo
Fármacos:
- Glucocorticoides +++
- G-CSF recombinante ou GM-CSF +++
- Catecolaminas (epinefrina)
- Lítio
- Ácido retinóico (trans-retinoico)
- Relatos de casos isolados com outros fármacos ocasionais
Neoplasias não hematológicas
Golpe de calor
Estimulação generalizada da medula óssea (como na hemólise)
Asplenia e hiposplenismo
91
Neutrofilia - causas: as mais frequentes são...
Doenças mieloproliferativas (leucemia mieloide crónica; Policitemia Vera; Trombocitemia essencial)
Infeções
Tabagismo
Fármacos
▪ Glucocorticoides
▪ Drogas para aumentar contagem neutrófilos: G-CSF recombinante
92
Neutrofilia - causas: doenças mieloproliferativas
LMC (leucemia mieloide crónica)
▪ Esfregaço: células imaturas (blastos, mielócitos…)
▪ Trombocitose
▪ Policitemia
▪ Esplenomegalia
93
Neutrofilia - causas: infeções
Leucocitose, habitualmente, diminui dentro de dias após o início do tratamento
Neutrofilia com um desvio para a esquerda pode ser visto em infeções bacterianas agudas:
▪ Esfregaço com: granulações tóxicas;
corpos de Dohle; vacúolos
citoplasmáticos
94
Neutrofilia - causas: tabagismo
Provavelmente, a causa mais frequente de neutrofilia ligeira em adultos
95
Neutrofilia - causas: fármacos
▪ Reações alérgicas a fármacos podem ser
acompanhadas com eosinofilia ligeira
▪ Neutrofilia pode surgir horas após administração ou dias/semanas mais tarde
▪ Resolução da neutrofilia após suspensão do
fármaco pode comprovar a relação causal
96
Neutrofilia - outras causas (2)
▪ Obesidade (leucocitose isolada)
▪ Stress/exercício (EAM, cirurgias, convulsões, exercício)
97
Neutropenia - definição
Diminuição dos neutrófilos séricos periféricos em pelo menos 2 desvios-padrão
98
Neutropenia - para adultos
<1500 neutrófilos/microL
99
Neutropenia - para crianças
Valores são baseados na idade (tabelas)
100
Neutropenia - diferença de valores
Os valores cut-off de neutrófilos é mais baixo em determinadas populações/ etnias
101
Neutropenia - pode ser classificada em...
o Ligeira: entre 1000-1500 neutrófilos/microL
o Moderada: entre 500-1000 neutrófilos/microL
o Grave: <500 neutrófilos/microL
102
Neutropenia crónica - definição
Neutropenia durante >3meses
103
Neutropenia: agranulocitose - definição
<200 células/microL (Todos os granulócitos: todos menos os linfócitos)
104
Neutropenia - epidemiologia
Prevalência de 0-10% em indivíduos saudáveis, assintomáticos
▪ Mais elevada em doentes com doenças auto-imunes, tais como: Artrite Reumatóide, LES
105
Neutropenia - pode resultar de 3 mecanismos básicos
o Diminuição da produção/diferenciação de neutrófilos na medula óssea
o Marginação (redistribuição dos neutrófilos circulantes para o espaço endotelial vascular ou para o baço)
o Destruição imune (ex.: reação a fármacos; auto-imunidade)
106
Neutropenia - a urgência da avaliação da neutropenia depende de:
Estado geral do doente (história clínica + exame objetivo)
Presença de achados preocupantes no esfregaço
Gravidade da neutropenia
107
Neutropenia - a urgência da avaliação da neutropenia depende de: estado geral do doente (história clínica)
Infeção/inflamação passada ou ativa
Episódios de úlceras aftosas e/ou infeções
▪ Periodicidade de 2-3 semanas → Neutropenia cíclica
Doenças oncológicas
Doenças GI (défice de vit B12, folato ou cobre); doença hepática (relacionada com infeções, doenças reumatológicas)
Fármacos
Alimentação; consumo excessivo de álcool
108
Neutropenia - a urgência da avaliação da neutropenia depende de: estado geral do doente (exame objetivo)
Evidência de infeção /inflamação ou neoplasia:
▪ Febre
▪ Úlceras orais/genitais
▪ Artrite
▪ Linfadenopatias
▪ …
109
Neutropenia - a urgência da avaliação da neutropenia depende de: presença de achados preocupantes no esfregaço
Neutrófilos
▪ Granulações tóxicas ou Corpos de Dohle → sepsis
▪ Bilobados → síndromes mielodisplasicos ou doenças congénitas
▪ Hipersegmentados → doenças megaloblásticas
▪ Imaturos → leucemia
Linfócitos
▪ Atípicos → causa viral (EBV, CMV)
110
Neutropenia - a urgência da avaliação da neutropenia depende de: gravidade da neutropenia
▪ Todos os doentes com sinais de sepsis, instabilidade hemodinâmica, independentemente do grau de neutropenia → SU
▪ Neutrófilos <500/microL ou achados preocupantes no esfregaço (blastos, esquizócitos) → SU/ Internamento
▪ Neutropenia moderada (500-1000 neutrófilos/ microL) e assintomáticos e sem achados preocupantes
no esfregaço → repete leucograma em 1-2 semanas → se persistir neutropenia → Referenciar
▪ Neutropenia ligeira (>1000 neutrófilos/microL) e assintomáticos e sem achados no esfregaço →
repete em 2-6semanas
111
Neutropenia: todos os doentes com sinais de sepsis, instabilidade hemodinâmica, independentemente do grau de neutropenia
SU
112
Neutrófilos <500/microL ou achados preocupantes no esfregaço (blastos, esquizócitos)
SU/Internamento
113
Neutropenia moderada (500-1000 neutrófilos/microL) e assintomáticos e sem achados preocupantes no esfregaço
Repete leucograma em 1-2 semanas → se persistir neutropenia → Referenciar
114
Neutropenia ligeira (>1000 neutrófilos/microL) e assintomáticos e sem achados no esfregaço
Repete em 2-6semanas
115
Causas de neutropenia
o Neutropenia étnica benigna
o Neutropenia familiar
o Neutropenia congénita
o Infeções
o Medicações
o Défices nutricionais
o Doenças hematológicas malignas
o Doenças reumatológicas
o Neutropenia Auto-imune
o Anemia aplásica
o Neutropenia idiopática crónica
116
Causas de neutropenia - neutropenia étnica benigna
Causa hereditária de neutropenia ligeira/ moderada em indivíduos com descendência africana
117
Causas de neutropenia - neutropenia familiar
Neutropenia ligeira inexplicada em famílias
de grupos étnicos não tipicamente associadas a BEN
118
Causas de neutropenia - neutropenia congénita
Síndromes que, normalmente, são
diagnosticados na infância
Associados a infeções frequentes
Sinais frequentes no EO:
▪ Envelhecimento prematuro do cabelo
▪ Anormalidades nas unhas ou no esqueleto
119
Causas de neutropenia - infeções
Vírus
▪ Hepatites, VIH, EBV
▪ Infeções virais agudas pode causar neutropenia ligeira e transitória que
resolve em 1-2 semanas
Bactérias
Parasitas
Rickettsioses
120
Causas de neutropenia - medicações
Citotóxicos e imunossupressores são os
mais comuns
Normalmente, associada a
trombocitopenia e/ou anemia
121
Agranulocitose - definição
Diminuição dos granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos)
122
Agranulocitose - fármacos mais comuns que provocam agranulocitose
AINEs
Antibióticos
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
Antagonistas do recetor da histamina (H2)
IECAs (enalapril, captopril)
Isotretinoína
Carbamazepina
Valproato
Diuréticos tiazídicos
Furosemida
Espironolactona
123
Agranulocitose - fármacos que provocam agranulocitose
Fármacos antitiroideus (tionamidas)
- metimazol
- carbimazol
- propiltiuracilo
Fármacos anti-inflamatórios
- sulfasalazina
- AINEs
- sais de ouro
- penicilamina
- fenilbutazona
- antipirina
- dipirona
- fenacetina
Antibióticos
- macrólidos
- trimetropim-sulfametoxazol
- cloranfenicol
- sulfonamidas
- penicilinas semi-sintéticas
- vancomicina
- cefalosporinas
- dapsona
Fármacos anti-maláricos
- amodiaquina
- cloroquina
- quinina
Fármacos psicotrópicos
- clozapina
- fenotiazinas
- antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos
- meprobamato
- cocaína/ heroína (adulterados com levamisol)
Fármacos GIs
- sulfasalazina
- antagonistas do recetor da histamina H2
Fármacos CVs
- agentes anti-arrítmicos (tocainida, procainamida, flecainida)
- ticlopidina
- IECAs (enalapril, captopril)
- propranolol
- dipiridamol
- digoxina
Fármacos dermatológicos
- dapsona
- isotretinoína
Miscelânio
- clorfeniramina
Agentes anti-fúngicos
- anfotericina B
- flucitosina
Agentes anti-virais
- oseltamivir
- ganciclovir
- aciclovir
Anticonvulsivantes
- carbamazepina
- fenitoína
- etosuximida
- valproato
Diuréticos
- tiazídicos
- acetazolamida
- furosemida
- espironolactona
Sulfonilureias
- clorpropamida
- tolbutamida
Agentes quelantes de ferro
- deferiprona
124
Causas de neutropenia - défices nutricionais
▪ Défice vit. B12, folato ou cobre
▪ Normalmente, associado a outras citopenias
▪ A suplementação melhora a neutropenia, mas pode demorar até >4semanas a
resolver
125
Causas de neutropenia - doenças hematológicas malignas
▪ Normalmente, manifestadas por
pancitopenia
▪ Ocasionalmente, como neutropenias isoladas: leucemia granular linfocítica;
leucemia células cabeludas
126
Causas de neutropenia - doenças reumatológicas
▪ Artrite reumatóide
▪ LES
▪ Atentar no EO
▪ Orientar a suspeita clínica
127
Causas de neutropenia - neutropenia auto-imune
Surge com neutropenia isolada ou associada a outras condições (trombocitopenia, por ex.)
128
Causas de neutropenia - anemia aplásica
Pancitopenia, mas neutropenia pode ser o
1ºsinal
129
Causas de neutropenia - neutropenia idiopática crónica
▪ Neutropenia crónica sem causa
óbvia/identificada.
▪ Apresentação clínica variável: desde assintomáticos, a ulceras aftosas, gengivites e infeções recorrentes
130
Causas de neutropenia - as mais frequentes de NEUTROPENIA LIGEIRA ISOLADA
Neutropenia étnica benigna (BEN)
Neutropenia induzida por fármacos (ex: citotóxicos)
Infeções (normalmente, virais)
Outras:
▪ Défices nutricionais
▪ Doenças reumatológicas
▪ Doenças hematológicas
131
Causas de neutropenia - as mais frequentes de NEUTROPENIA GRAVE ISOLADA
▪ Neutropenia induzida por fármacos (ex: citotóxicos)
▪ Sepsis
▪ Infeções virais
132
Trombocitopenia - definição
Plaquetas < 150,000/microL (150 x 10^9/L) (N: 150-450)
133
Trombocitopenia - pode ser classificada em...
o Ligeira: 100,000-150,000/microL
o Moderada: 50,000 – 99,000/microL
o Severa: <50,000/microL → confere risco maior para hemorragia
134
Trombocitopenia - relação com risco de hemorragia
Relação entre nº de plaquetas e risco de hemorragia varia de acordo com a causa subjacente e pode ser imprevisível
o Preditores clínicos: episódios de “wet purpura” (ex: púrpura na mucosa oral)
135
Relação entre nº de plaquetas e risco de hemorragia varia de acordo com a causa subjacente e pode ser imprevisível - exemplos (3)
o Hemorragia cirúrgica pode ser uma preocupação com plaquetas <50,000/microL; mas para procedimentos
invasivos minor já é seguro (ex: biópsia cutânea)
o Hemorragia espontânea grave é mais provável quando plaquetas <20,000/microL
o Púrpura Trombocitopénica auto-imune (PTI): risco de hemorragia é menos provável do que noutras
patologias, para o mesmo número de plaquetas.
▪ É mais preocupante plaquetas de 30,000/microL numa anemia aplástica do que numa PTI
136
Trombocitopenia - risco de trombose
Raramente, doentes com trombocitopenia estão em risco de trombose
137
Trombocitopenia - condições com risco de trombose
o Trombocitopenia induzida por heparina
o Síndrome anti-fosfolipídeo
o Coagulação intravascular disseminada (sepsis)
o Microangiopatia trombótica (ex: síndrome hemolítico urémico)
o Hemoglobinúria paroxística noturna
o PTI com doença trombótica concomitante
138
Trombocitopenia - causas (4)
Diminuição da produção na medula óssea
▪ Patologias da medula óssea
▪ Doença hepática (produção de trombopoietina)
Destruição plaquetária periférica por anticorpos/Consumo
▪ PTI; PTI secundária (LES)
▪ Consumo em trombos (ex: CID; microangiopatias trombóticas)
Hemodiluição (transfusão)
Redistribuição/ Hiperesplenismo
- em indivíduos com Hipertensão Portal e/ou esplenomegalia
139
Trombocitopenia - as causas prováveis dependem da apresentação clínica
▪ Se assintomáticos + trombocitopenia isolada → pensar em PTI
▪ Trombocitopenia em doente hospitalizado → pensar em sépsis, infeção, fármacos
140
Apresentações comuns de pacientes com trombocitopenia - no consultório
Assintomático, com trombocitopenia descoberta acidentalmente, ISOLADA
- mais comum:
. trombocitopenia imune (ITP)
. trombocitopenia gestacional durante a gravidez
- menos comum:
. doença hepática oculta
. síndrome mielodisplásica
. trombocitopenia congénita
. infeção por HIV
Sintomático, com trombocitopenia grave
- comum:
. trombocitopenia induzida por fármacos
. trombocitopenia imune (ITP)
141
Apresentações comuns de pacientes com trombocitopenia - no consultório (as 2 mais comuns)
Trombocitopenia imune (ITP)
Ttrombocitopenia gestacional durante a gravidez
142
Apresentações comuns de pacientes com trombocitopenia - a nível hospitalar
Trombocitopenia como parte de uma doença multissistémica
- comum:
. trombocitopenia induzida por fármacos
. trombocitopenia induzida por heparina
. doença hepática
. sépsis com coagulação intravascular disseminada
. cancro com coagulação intravascular disseminada
. gravidez
- pré-eclâmpsia
- síndrome de HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas, e diminuição das plaquetas)
- placenta abruptio com coagulação intravascular disseminada
. síndrome de falência multi-orgânica
- menos comum:
. púrpura trombocitopénica trombótica (TTp, adquirida ou hereditária)
. microangiopatia trombótica induzida por fármacos (DITMA)
. síndrome hemolítica urémica
. linfoma
. leucemia aguda
. síndrome anti-fosfolipídica
. hemoglobinúria noturna paroxística
. deficiência de nutrientes (vitamina B12, folato, cobre)
143
Apresentações comuns de pacientes com trombocitopenia - a nível hospitalar: 3 mais comuns
Trombocitopenia induzida por fármacos
Doença hepática
Sépsis com coagulação intravascular disseminada
144
Trombocitopenia - causas
o Gravidez
▪ Trombocitopenia gestacional; Pre-eclâmpsia; Síndrome de HELLP
o Hiperesplenismo ou doença hepática crónica
o Trombocitopenia imune
o Doença plaquetária congénita
o Infeção (viral, bacteriana, parasitas, VIH)
o Fármacos
o Álcool
o Suplementos/bebidas
o Deficiência nutricional (vitB12; folato; cobre)
o Neoplasias
o Microangiopatias trombóticas
o Doenças da medula óssea (mielodisplasia; leucemia aguda)
o Doenças reumatológicas (LES; Sindrome antifosfolipideo)
145
Trombocitopenia imune induzida por fármacos - 5 mais comuns
Heparina - também pode causar trombose
Trimetropim-sulfametoxazol (bactrim)
Acetaminofeno
Ibuprofeno
Naproxeno
146
Trombocitopenia imune induzida por fármacos - lista de fármacos
Heparina (também pode provocar trombose)
Quininas
Sulfonamidas (trimetropim-sulfametoxazol - bactrim)
Acetaminofeno
Cimetidina
Ibuprofeno
Naproxeno
Ampicilina
Piperacilina
Vancomicina
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
147
Trombocitopenia imune induzida por alimentos e bebidas
Nozes +++
Bebidas que contém quinina (ex. tónicos, Schweppes de limão)
Alguns chás de ervas
148
Trombocitopenia imune induzida por alimentos - mais comum
Nozes
149
Trombocitopenia imune induzida por infeções - 4 mais comuns
HIV
Hepatite C
Helicobacter pylori
Malária
150
Trombocitopenia imune induzida por infeções - lista de infeções
HIV
Hepatite C
Vírus de Epstein-Barr (EBV; pode estar associado a mononucleose infeciosa)
Helicobacter pylori - suspeitar em utentes com sintomas de dispepsia ou doença ulcerosa péptica
Sépsis com coagulação intravascular disseminada
Parasitas intracelulares (ex. malária, babesia)
151
Trombocitopenia imune induzida por hiperesplenismo
Hiperesplenismo devido a doença hepática crónica
152
Pseudotrombocitopenia
Falsa contagem de plaquetas baixas
153
Pseudotrombocitopenia - 4 causas
Causado in vitro por aglutininas dependentes de EDTA (anticorpos que ocorrem naturalmente)
Causado in vitro por espécime insuficientemente anticoagulada
Causado in vitro por inibidores da glicoproteina IIb/IIIa (ex. abciximab) - também pode causar trombocitopenia verdadeira!
Contagem de plaquetas gigantes por contador automático como leucócitos em vez de plaquetas
154
Trombocitopenia - como abordar? (3)
o A trombocitopenia é real?
o A trombocitopenia é de novo?
o Há outras alterações hematológicas?
155
Trombocitopenia - como abordar: a trombocitopenia é real?
Repetir hemograma
▪ Sintomáticos OU trombocitopenia severa → repetir no imediato
▪ Assintomáticos com trombocitopenia moderada → repetir em 1-2 semanas
▪ Trombocitopenia isolada ligeira → repetir em 1-2 meses
156
Trombocitopenia - como abordar: a trombocitopenia é de novo?
Avaliar contagens de plaquetas anteriores
- Se de novo, mais preocupante
- Insistir na anamnese + exame objetivo
▪ Se febre → infeção/sepsis
▪ Hepatoesplenomegalia → hiperesplenismo, doença hepática
▪ Linfadenopatias → infeção; linfoma
▪ Uso de fármacos
157
Trombocitopenia - como abordar: a trombocitopenia é real? (repetir hemograma - se sintomáticos OU trombocitopenia severa)
repetir no imediato
158
Trombocitopenia - como abordar: a trombocitopenia é real? (repetir hemograma - se assintomáticos com trombocitopenia moderada)
repetir em 1-2 semanas
159
Trombocitopenia - como abordar: a trombocitopenia é real? (repetir hemograma - se trombocitopenia isolada ligeira)
repetir em 1-2 meses
160
Trombocitopenia - como abordar: se febre
infeção/sepsis
161
Trombocitopenia - como abordar: se hepatoesplenomegalia
hiperesplenismo, doença hepática
162
Trombocitopenia - como abordar: se linfadenopatias
infeção; linfoma
163
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas?
avaliar hemograma + esfregaço de sangue periférico
164
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (se anemia, leucocitose ou leucopenia)
pensar em patologias mais graves (neoplasias)
165
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (esfregaço de sangue periférico: Esquizócitos)
sugere processo microangiopático
166
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (esfregaço de sangue periférico: Hemácias nucleadas e corpos de Howell-Jolly)
pós-esplenectomia ou função do baço comprometida
167
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (esfregaço de sangue periférico: Esferócitos)
anemia hemolítica imuno-mediada ou esferocitose hereditária
168
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (esfregaço de sangue periférico: Células em lágrima, hemácias nucleadas ou granulócitos imaturos)
doença infiltrativa da medula
169
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (esfregaço de sangue periférico: Leucocitose com desvio esquerdo (predomínio de bastões))
infeção
170
Trombocitopenia - como abordar: há outras alterações hematológicas? (esfregaço de sangue periférico: Mieloblastos, leucócitos displásicos)
leucemia ou mielodisplasia
171
Trombocitopenia - púrpura trombocitopénica idiopática
Normalmente, assintomática, achado acidental
Trombocitopenia ligeira
Avaliar
▪ Esfregaço de sangue periférico
▪ VIH
▪ HCV
172
