Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (terminado)

Question 1

Definição

Answer 1

Doença pulmonar heterogénea que se caracteriza por sintomas respiratórios (dispneia, tosse, produção de expetoração, exacerbações) devido a anomalias nas vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou nos alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente e muitas vezes progressiva

Question 2

Causas

Answer 2

DPOC resulta das interações gene (G) – ambiente (environment – E) que ocorrem ao longo da vida (lifetime - T) do indivíduo (GETomics) que podem danificar os pulmões
e/ou alterar os seus processos normais de desenvolvimento/envelhecimento

Question 3

Principal fator ambiental

Answer 3

Tabaco e inalação de partículas e gases tóxicos resultantes
poluição do ar interior e exterior

Question 4

Principal fator genético estudado

Answer 4

Défice de α-1 antitripsina (mutação no gene SERPINA1)

Question 5

Considerar DPOC, e realizar espirometria, na presença dos seguintes indicadores clínicos:

Answer 5

▪ Dispneia (persistente, de instalação progressiva e que agrava com esforço);

▪ Tosse crónica (pode ser intermitente e pode ser não produtiva);

▪ Sibilância recorrente;

▪ História recorrente de infeções do trato respiratório inferior;

▪ História de FR para a doença [tabagismo; exposição a fumo da combustão de biomassa; exposição ocupacional a poeiras, vapores, fumos, gases e outros químicos; fatores do hospedeiro (p.ex. fatores genéticos, prematuridade, baixo peso ao nascer, anomalias do desenvolvimento, inf. respiratórias na infância)]

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

Espirometria necessária para o diagnóstico: FEV1/FVC pós-broncodilatação <0,70
confirma a presença de obstrução persistente do fluxo respiratório

Question 7

Contexto clínico e resultado da espirometria para confirmação de diagnóstico

Answer 7

No contexto clínico apropriado, a presença de limitação do fluxo aéreo não completamente
reversível avaliada pela espirometria (FEV1/FVC < 0,7 pós-broncodilatação) confirma o diagnóstico de DPOC

Question 8

Pré-DPOC

Answer 8

Indivíduos com sintomas respiratórios e/ou lesões pulmonares estruturais (pex.
enfisema) e/ou anomalias funcionais (incluindo FEV1 no limite inferior do normal, air
trapping, hiperinsuflação, redução da capacidade de difusão e/ou declínio rápido do FEV1) sem obstrução das VA (FEV1/FVC ≥ 0,7 pós-broncodilatação)

Question 9

PRISm

Answer 9

(Preserved Ratio Impaired Spirometry) – termo proposto perante ratio N (FEV1/FVC
normal após BD) numa espirometria alterada (FEV1 <80% pós BD)

Mais prevalente em fumadores, mas não exclusiva destes

Question 10

Pré-DPOC e PRISm - risco

Answer 10

Em risco de desenvolver obstrução das vias aéreas ao longo do tempo, mas nem todos a irão desenvolver

Question 11

Diagnóstico - graus distintos de envolvimento

Answer 11

DPOC com graus distintos de envolvimento do parênquima pulmonar e das vias aéreas (pequenas e grandes). Compartimentos de envolvimento pulmonar:
- bronquite crónica
- enfisema

Question 12

Bronquite crónica - diagnóstico

Answer 12

• Diagnóstico clínico;
• Tosse e expetoração durante pelo menos 3 meses em 2 anos
  consecutivos

Question 13

Enfisema - diagnóstico

Answer 13

• Diagnóstico
  imagiológico/ anatomopatológico
• Destruição alveolar (anomalia estrutural)

(risco aumentado de desenvolver cancro do pulmão)

Question 14

DPOC geneticamente determinada (DPOC-G)

Answer 14

Deficiência de α-1 antitripsina;
Outras variantes genéticas com efeitos menores que atuam em combinação

Question 15

DPOC devido a desenvolvimento pulmonar
anormal (DPOC – D)

Answer 15

Prematuridade; baixo peso ao nascer, etc.

Question 16

DPOC ambiental
1. DPOC associada ao tabagismo (DPOC-C (cigarette));
2. DPOC por exposição a biomassa e poluição (DPOC-P)

Answer 16

1. Exposição a fumo de tabaco, incluindo in utero ou passivo; Vaping ou cigarros eletrónicos; canábis
2. Exposição a poluição doméstica ou ambiental, fumo de incêndios; riscos ocupacionais

Question 17

DPOC e asma (DPOC-A)

Answer 17

Particularmente se asma na infância

Question 18

DPOC - taxonomia

Answer 18

DPOC geneticamente determinada (DPOC-G)

DPOC devido a desenvolvimento pulmonar
anormal (DPOC – D)

DPOC ambiental
1. DPOC associada ao tabagismo (DPOC-C
(cigarette));
2. DPOC por exposição a biomassa e poluição (DPOC-P)

DPOC devido a infeções (DPOC-I)

DPOC e asma (DPOC-A)

DPOC idiopática (DPOC-U (unknown))

Question 19

6 diagnósticos diferenciais

Answer 19

Asma

ICC

Bronquiectasias
- associadas a broncorreia

Tuberculose

Bronquiolite Obliterante
- pode ocorrer em crianças; visto após transplante de pulmão ou MO, por ex.

Panbronquiolite difusa
+ em descendentes asiáticos; + em homens e não fumadores; quase todos com sinusite
crónica; opacidades nodulares centrolobulares difusas e hiperinsuflação no Rx e TC

Question 20

Diagnósticos diferenciais - consideração

Answer 20

Os diagnósticos diferenciais podem coexistir com o de DPOC

Question 21

A avaliação da gravidade da obstrução brônquica deve basear-se…

Answer 21

No FEV1 após broncodilatação,
desde que FEV1/FVC pós-BD < 0,70

Question 22

A avaliação da gravidade da obstrução brônquica deve basear-se no FEV1 após broncodilatação, desde que FEV1/FVC pós-BD < 0,70: (4)

Answer 22

o DPOC grau 1: ligeira, FEV1 ≥ 80% do previsto;

o DPOC grau 2: moderada, 50%≤ FEV1 < 80% do previsto;

o DPOC grau 3: grave, 30% ≤ FEV1 < 50% do previsto;

o DPOC grau 4: muito grave FEV1 < 30% do previsto

Question 23

Classificação da gravidade da obstrução brônquica, segundo a ERS/ATS

Answer 23

ERS/ATS recomenda uso de Z-score:
o Z-score > -1,65: Normal;
o Z-score -1.65 a -2,5: Ligeira;
o Z-score -2.51 a -4: moderada;
o Z-score < -4,1: severa

Question 24

Gravidade da obstrução brônquica e gravidade da doença

Answer 24

A gravidade da obstrução brônquica pode ser diferente da gravidade da doença

Question 25

DPOC – Avaliação Inicial: objetivo

Answer 25

O objetivo é determinar a gravidade da obstrução das vias aéreas, o impacto da doença no estado de saúde do doente e o risco de eventos futuros (exacerbações, hospitalizações ou morte), de forma a orientar a terapêutica

Question 26

Após o diagnóstico de DPOC ser confirmado por espirometria, a avaliação deve assentar nos seguintes 5 aspetos fundamentais:

Answer 26

▪ Gravidade da limitação do fluxo aéreo; ▪ Natureza e magnitude dos sintomas atuais; ▪ História prévia de exacerbações moderadas a graves; ▪ Contagem de eosinófilos no sangue periférico; ▪ Presença de outras patologias e quais (multimorbilidade)

Question 27

DPOC – Classificação combinada

Answer 27

Para o tratamento farmacológico inicial, a DPOC deve ser classificada da seguinte forma, considerando a avaliação da dispneia (mMRC), impacto no quotidiano (CAT) e o número de exacerbações de DPOC no último ano - maior relevância das exacerbações!!

Question 28

DPOC – Classificação combinada: 3 graus

Answer 28

E: - ≥2 exacerbações moderadas ou ≥ 1 com admissão hospitalar num ano - independentemente da severidade dos sintomas A: - 0 ou 1 exacerbação moderada (sem necessidade de admissão hospitalar) num ano - sintomas: mMRC 0-1 e CAT <10 B: - 0 ou 1 exacerbação moderada (sem necessidade de admissão hospitalar) num ano - sintomas: mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10

Question 29

mMRC

Answer 29

* Versão modificada do Medical Research Council Dyspnea Scale * Avaliação do grau de dispneia (0-4)

Question 30

CAT

Answer 30

* COPD Assessment Test * Avaliação do impacto da DPOC no bem estar e no quotidiano (0-40)

Question 31

Para a classificação ABE são apenas consideradas...

Answer 31

As exacerbações moderada a graves da DPOC

Question 32

Exacerbação da DPOC - definição

Answer 32

Quadro de dispneia e/ou tosse e expetoração com agravamento em <14 dias, que se pode acompanhar de taquipneia e/ou taquicardia e que se associa frequentemente a aumento da inflamação local e sistémica causada por infeções, poluição ou outro agente agressor das vias aéreas Tempo de recuperação variável entre 4-6 semanas (c/doentes que não regressam ao estado funcional pré-exacerbação)

Question 33

Impacto das exacerbações da DPOC

Answer 33

Exacerbações da DPOC impactam negativamente o estado de saúde dos doentes, taxas de hospitalização e readmissão e progressão da doença

Question 34

Classificação das exacerbações (após a sua ocorrência): (3)

Answer 34

▪ Ligeira: aquela que é tratada apenas com broncodilatadores de ação curta ▪ Moderada: tratada com broncodilatadores de ação curta e CT oral ± antibióticos ▪ Grave: doente necessita de hospitalização ou recurso ao SU. Também se podem associar a insuf. respiratória aguda

Question 35

Vitamina D e exacerbações da DPOC

Answer 35

Vitamina D com papel imunomodulador e tem sido implicada na patofisiologia das exacerbações Recomendado doseamento a todos os doentes internados devido a exacerbações de DPOC para avaliar défices severos (<10 ng/mL), seguido da devida suplementação

Question 36

DPOC – Classificação combinada (exacerbações): algoritmo

Answer 36

Paciente com DPOC com suspeita de exacerbação - Objetivo: Confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade do episódio ou considerar diagnósticos diferenciais Gravidade ligeira (padrão): . Dispneia VAS < 5 . FR < 24 respirações/min . FC < 95 bpm . SaO₂ em repouso ≥ 92% com ar ambiente (ou a prescrição habitual de oxigénio do paciente) E alteração ≤ 3% (quando conhecida) . PCR < 10 mg/L (se obtida) Gravidade moderada (preenche pelo menos três dos cinco critérios) . Dispneia VAS ≥ 5 . FR ≥ 24 respirações/min . FC ≥ 95 bpm . SaO₂ em repouso < 92% com ar ambiente (ou prescrição habitual de oxigénio do paciente) E/OU alteração > 3% (quando conhecida) . PCR ≥ 10 mg/L - Nota: se obtidos, gases arteriais podem mostrar hipoxemia (PaO₂ ≤ 60 mmHg) e/ou hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg), mas sem acidose Grave . Dispneia, FR, FC, SaO₂ e PCR iguais aos critérios de moderada . Gases arteriais mostram novo início/piorar da hipercapnia e acidose (PaCO₂ > 45 mmHg e pH < 7.35) Determinar etiologia: - Testes virais, cultura de expetoração, outros Considerar Diagnósticos Diferenciais - Insuficiência cardíaca - Pneumonia - Embolia pulmonar . Nota: Proceder a testes apropriados e ao tratamento necessário

Question 37

DPOC – Tratamento inicial: mucolíticos antioxidantes

Answer 37

Nos doentes não tratados com ICS, o uso regular de carbocisteína e NAC podem reduzir exacerbações e melhorar o seu estado de saúde (de forma ligeira) O uso de erdosteína, independentemente do tratamento com ICS, pode ter um efeito significativo nas exacerbações (ligeiras) Deve ser prescrito a todos os doentes com DPOC um broncodilatador de ação curta para alívio imediato de sintomas

Question 38

DPOC – Tratamento inicial por grupo

Answer 38

E: LABA+LAMA (inalador único mais conveniente do que múltiplos inaladores) - Considerar LABA+LAMA+ICS se eosinófilos ≥ 300 cels/µL A: Broncodilatador (++ longa duração de ação) B: LABA + LAMA (inalador único mais conveniente do que múltiplos inaladores)

Question 39

DPOC - objetivo do tratamento

Answer 39

Principal objetivo terapêutico é reduzir sintomas e risco futuro de exacerbações

Question 40

DPOC – Ajuste terapêutico, quando associar ICS aos broncodilatadores de longa ação: uso fortemente recomendado

Answer 40

*Exacerbações de DPOC com necessidade de hospitalização*; *≥ 2 exacerbações moderadas de DPOC/ano* *Eosinofilia ≥ 300 céls/µL; *História de asma ou co-morbilidade com asma Nota: * Apesar de terapêutica de manutenção adequada com broncodilatador de longa duração de ação

Question 41

DPOC – Ajuste terapêutico, quando associar ICS aos broncodilatadores de longa ação: a favor do uso

Answer 41

*1 exacerbação moderada de DPOC/ano; *Eosinofilia entre 100 e <300 céls/µL

Question 42

DPOC – Ajuste terapêutico, quando associar ICS aos broncodilatadores de longa ação: contra o uso

Answer 42

*Pneumonias de repetição; *Eosinofilia <100 céls/µL; *História de infeções por micobactérias

Question 43

DPOC – Seguimento clínico (3)

Answer 43

Realização de consulta médica periódica, de acordo com a necessidade/gravidade do quadro - norma refere, no mínimo, de 6 em 6 meses Espirometria anualmente TC de baixa dose anual recomendado para rastreio de cancro do pulmão nos casos de DPOC-C

Question 44

DPOC – Fatores de risco para Cancro do Pulmão (6)

Answer 44

▪ > 55 anos; ▪ História de consumo tabágico > 30 UMA; ▪ Presença de enfisema no TC; ▪ Presença de limitação no fluxo aéreo FEV1/FVC < 0.7; ▪ IMC < 25 kg/m2; ▪ História familiar de cancro do pulmão

Question 45

Em todas as pessoas com DPOC deve ser prescrito/promovida: (4)

Answer 45

a) Vacinação: 1. Vacina contra a gripe anualmente (evidência B); 2. Vacina antipneumocócica (1 dose de vacina 20 valente (Prevenar 20®) ou Pn15→ Pn23 (evidência B)); 3. Vacina contra a COVID-19 (evidência B); 4. Vacina contra Varicela zoster (≥ 50 anos) (evidência B); 5. Vacina contra tosse convulsa, se não vacinados na adolescência (evidência B); 6. Vacina contra Vírus Sincicial Respiratório (VSR), nos indivíduos com ≥ 60 e/ou doença cardiopulmonar crónica (evidência A) b) Atividade física diária (independentemente da gravidade); c) Reabilitação respiratória nos grupos B e E (essencial); d) Cessação tabágica nos fumadores

Question 46

Vacinação (6)

Answer 46

1. Vacina contra a gripe anualmente (evidência B); 2. Vacina antipneumocócica (1 dose de vacina 20 valente (Prevenar 20®) ou Pn15→ Pn23 (evidência B)); 3. Vacina contra a COVID-19 (evidência B); 4. Vacina contra Varicela zoster (≥ 50 anos) (evidência B); 5. Vacina contra tosse convulsa, se não vacinados na adolescência (evidência B); 6. Vacina contra Vírus Sincicial Respiratório (VSR), nos indivíduos com ≥ 60 e/ou doença cardiopulmonar crónica (evidência A)