248 - Hypothyroïdie Flashcards
Hypothyroïdie
- Etios
Insuffisance thyréotrope
Carence en iode
Iatrogène
Thyroïdites AI : Hashimoto / Thyroïdite atrophique
Thyroïdite subaigue de De Quervain
Thyroïditite ‘ post-partum
Hypothyroïdie congénitale
Hypothyroïdie
- Clinique
Sd ‘ insuffisance thyroïdienne 1) Signes d'hypométabolisme - Signes généraux . Hypothermie / frilosité / hyposudation . Prise ‘ poids ac perte d’appétit - Signes CV . Bradycardie ± assourdissement ‘ BdC . HypoTA (ssi forme évoluée) - Signes digestifs : constipation +++ - Signes neuro-psy = ralentissement . Physique: asthénie / lenteur ‘ gestes . Psychique: somnolence / sd dépressif / trbl mnésiques / sd démentiel (vieux) - Signes gynéco/sexuels . Aménorrhée IIR (hyperPRL) . ↘ libido
2) Signes d’infiltration
- Myxœdème
(!) Ø si ins. thyréotrope (centrale)
. Comblement creux sus-claviculaires
. Faciès lunaire : pâle / rond / bouffi
. Mains + pieds boudinés
- Infiltration muqueuse
. Langue = macroglossie
. Cordes vocales = voix rauque
. Trompe ‘ Eustache = hypoacousie
. Muqueuse nasale = ronflements
- Trbl cutanés + phanères
. Peau sèche + squameuse / teint cireux
. Alopécie + dépilation diffuse
. Cyanose ‘ lèvres
- Infiltration musculaire = sd myogène
. Déficit moteur proximal ++ (“marche dandinante”)
. Myalgies / crampes
± pseudo-hypertrophie musculaire
Evaluation ‘ retentissement / cpl
- CV: ins. coronaire (ECG) / péricardite
- Neuro-psy: dépression / sd myogène / canal carpien
- Endoc: hyperPRL IIR (aménorrhée + galactorrhée)
- Hémato : sd anémique
Orientation étio
- Interrogatoire
. Rch atcd AI (PEAI => ISL ++)
. Rch iatrogène: mdct / thyroïdectomie
. Anamnèse: rch épisode récent ‘ thyrotoxicose
- Examen physique :
rch goître / mélanodermie / asthénie (cf sd Schmidt)
DD ac insuffisance thyréotrope => rch
. SIAH
. Sd sécrétant (hyperPRL ++)
. Sd tumoral: HTIC / CV / diplopie
Hypothyroïdie
- Paraclinique
Diag - 1ère I: TSH only . ↗ TSH (> 5 ug/L) = périph . TSH N (rarement ↘) = ins. thyréotrope - 2nde I: T4L . T4L ↘ = hypothyroïdie patente . T4L N = hypothyroïdie frustre
Retentissement
- NFS: anémie arégénérative normo ou macrocytaire
(!) Biermer si macrocytose non régressive sous ttt
- Iono: hypoNa ‘ dilution (HIC isolée)
- EAL : hyperC ± HyperTG
- Enzymes musculaires (sd myogène): CPK + LDH + ASAT
- Prolactine: hyperPRL IIR
Bilan étio
- Bilan immuno : Ac anti-TPO
- Echo : goitre vs thyroïdite
- Scinti inutile !!
- Rch PEAI 2: glycémie (D1) / ± cortisol-aldo (ISL)
Bilan pré-th : HTS
- ECG +++ : rch ins. coronaire (PMZ)
Hypothyroïdie
- Indications HTS : hypothyroidie patente / frustre / grossesse / enfant
1) Hypothyroïdie patente: always
=> obj TSH N à 2M
2) Hypothyroïdie frustre (infra-clinique)
- Risque élevé d’hypothyroïdie => HTS
= TSH > 10 mUI/L et/ou Ac anti-TPO (+)
- Risque intermédiaire => HTS discutable
= TSH 4-10 mUI/L + dysL / s. cliniques
- Risque faible => surveillance TSH à 6M puis /an
= TSH 4-10 + Ac anti-TPO (-) / Ø RCV
3) Grossesse :
- ↗ poso HTS +50% dès grossesse connue +++
- Obj: T4L normale + TSH < 2,5 mUI/L
4) Chez l’enfant => (!) urgence absolue +++
=> Lévothyrox 10ug/j (délai mep < J15)
Hypothyroïdie
- PEC
Ambulatoire hors cpl
HTS - L-Thyroxine PO A VIE . Poso = 1.6 ug/kg / à jeun le matin ac ↗ progressive chq semaine . Surveillance TSH à 6S après chgmt dose puis TSH /6M puis /an - (!) Si patient âgé ou RCV => obj T4 N . Hospitalisation / ECG +++ . béta-bloquants . Poso initiale faible / ↗ pallier 4S
Education ‘ patient +++ (PMZ)
- Observance: A VIE / JAMAIS arrêter
- Auto-surveillance
- Ø régime pp
- Signes ‘ alarme + CAT
- Check IM (pansements gastriques / inducteurs)
- Carte tjrs sur soi ac poso HTS
Ttt ‘ cpl associées
- Anémie: fer + folates PO jj correction
- Dyslipidémie: Ø ttt si correction /s THS
- Si sujet agé coronarien: ↗ ttt (BB)
Hypothyroïdie
- PEC coma myxoedémateux
Urgence thérapeutique +++ (pronostic vital engagé)
Hospitalisation en REA
Ttt symptomatique
- Réchauffement progressif externe +++
- Rééquilibration HE (hypoNa)
- Expansion volémique : obj PAM >65 mmHg
- O2 car hypoventilation (SpO2>95%)
Ttt curatif en urgence +++
- HTS: L-Thyroxine IVSE puis relais PO
- Hydrocortisone IVSE : P° décompensation ISA
Ttt étio : rch + ttt FD +++ (PMZ)
Hypothyroïdie
- Surveillance
Clinique
- Cs MT /an A VIE
- Régression ‘ symptômes hypothyroïdie
- Cpl ‘ ttt
Paraclinique
- TSH à 2M puis /an A VIE
- Chq modif ‘ poso: ECG + TSH (+2M)
Hypothyroïdie
- Cpl
Cpl ‘ insuffisance thyroïdienne
- Insuffisance coronaire +++
. Svt asympto car ↘ Qc (hypométabolisme)
=> “démasquée” par HTS +++
. ECG systématique si hypothyroidie (PMZ)
- Péricardite myxoedémateuse (rare)
- SAOS => rch
Coma myxoedémateux (rare ms grave M=50%)
- Terrain
. Femme âgée non traitée +++
. FD = chute / froid / infection / sédatif
- Examen clinique
. Signes gnl: hypothermie / hypoNa sévère
. Signes cardio: bradycardie + hypoTA (voire choc)
. Signes neuro: sd confusionnel / convulsions / coma
- Paraclinique
. ECG + TSH-T4L en urgence
. Anémie / hypoNa
. Rhadmomyolyse (↗ CPK)
. (!) NPO bilan infectieux (PMZ) => FD + DD = choc septique
Hypothyroïdie
- Pathologie associée à rch
PEAI type 1 (rare)
- Hypoparathyroïdie (80%)
- Insuffisance surrénale (70%)
- Candidose diffuse (70%)
- Alopécie (30%)
- Autres: Biermer / diabète
PEAI ‘ type 2 (fq)
- Insuffisance surrénale (100%)
- Dysthyroïdie (70%)
- Diabète type 1 (50%)
- Biermer
- Vitiligo / ovarite AI / connectivites (LED, PAR…)
Sd ‘ Schmidt
= hypothyroïdie + ISC AI (PEAI 2)
=> Rch signes ISC : mélanodermie +++
Hypothyroïdie
- Mdct nécessitant ↗ poso TSH
- Interférence ac absorption intestinale ‘ T4
= fer / calcium - ↗ clairance T4
= AE / Rifampicine / Phénitoïne / Chloroquine - ↘ disponibilité sanguine = ttt oestrogénique
( !! ttt hormonal ds ménopause)
Hypothyroïdie
- Hashimoto : physiopath / étio à rch
Maladie AI
- Infiltration lymphocytaire ‘ parenchyme thyroïdien post réaction AI
- Destruction progressive ‘ thyréocytes => ↗ TSH
- Inhibition ‘ TPO par auto-Ac anti-TPO
Rch PEAI associée
(diabète D1, vitiligo, IS ou IOvarienne, PR, Biermer)
Hypothyroïdie
- Hashimoto : clinique / paraclinique
Clinique - Femme ++ / âge = 40-60ans - Rch atcd AI : PEAI ++ / Basedow - Goître : irrégulier / hétérogène / ± volumineux / mobile / avasculaire
Paraclinique
- Ac anti-TPO (+) (95%)
- Echo thyroidienne: goitre hypoéchogène / hétérogène / vascu hétérogène
- Scinti: INUTILE
Hypothyroïdie (résumé)
- Iatrogène : mdct
Cordarone (surcharge iodée)
ATS
INF / Lithium
Post-ttt : chir ou iode / RT cervicale
Hypothyroïdie
- Thyroïdite atrophique : clinique / paraclinique
Clinique - Femme en post-ménopause +++ (âge = 50-60ans) - Atcd : PEAI / surchage iodée iatrogène - (!) Ø goître = thyroïde impalpable
Paraclinique
- Ac anti-TPO (taux faibles)
- TRAB en 2ème I
- Echo thyroïenne: atrophie / hypoéchogène / hétérogène
- Scinti : INUTILE
Hypothyroïdie
- Carence en iode : terrain / goitre / paraclinique
Terrain : zones endémiques goitreuses
Goitre ancien / homogène ± remaniement nodulaire
Paraclinique
- ↗ TSH
- ↘ T4 > ↘ T3
- Iodurie 24h ↘
