233 - Diabète D1 Flashcards
Diabète D1
- Physiopath : mécanisme d’insulinopénie
Méca ‘ insulinopénie - Prédisposition génétique au D1 (HLA) - Facteurs environnementaux ? - Maladie AI = auto-Ac détruisant ¢ β . Ac anti-ilôts = ICA (90%) . Ac anti-insuline (60%) : ado => rch PEAI type 2 - D1 idiopathique (sans auto-Ac)
Diabète D1
- Physiopath : csq insulinopénie
Dysfonction ‘ métabolisme glucidique 1. Insulinopénie => Ø inhibition glycogénolyse + néoGG 2. Hyperglycémie sévère non contrôlée 3. Sd cardinal: - Seuil ‘ réab tubulaire (1.8g/L) dépassé => glycosurie - ↗ [glucose]urinaire = ↗ Posm(u) => diurèse osmotique = polyurie
Dysfonction métabolisme lipidique => acido-cétose 1. Insulinopénie => Ø inhibition ‘ lipolyse → Σ AG +++ 2. β-Ox: AG → Acétyl CoA +++ → saturation cycle ‘ Krebs 3. Déviation: cétogénèse hépatique => cétonémie puis cétonurie 4. Corps cétoniques = acides faibles => acidose métabolique
Diabète D1
- Clinique
Triade :
âge < 35 ans / maigreur / cétose
Interrogatoire - Terrain : . Sujet jeune (< 35ans) . Rch atcd fam-pers : D1 / maladies AI . Rch FDRCV (évaluation ‘ risque ‘ cpl) - Anamnèse : app svt brutale (sur coma acido-cétosique ++)
Diag positif
- Sd cardinal +++
. Asthénie ac amaigrissement ± polyphagie
. Sd polyuro-polydipsique
ac déshydratation globale: DEC + DIC
- Acido-cétose diabétique
. Acidose: polypnée (Kussmaül) ± SdG neuro
. Cétose: haleine cétonique ± SdG dig (dl / n-v)
- 2 examens systématiques (PMZ)
. Glycémie capillaire => rch hyperG
. BU => rch cétonurie + glycosurie
Retentissement = rch cpl (x6)
- CV: ECG / auscultation / pouls / PA
- Ophtalmo: cs ophtalmo ac FO
- Néphro: diurèse / palpation lombaire / BU
- Neuro: rch neuropathie
- Infectieux: examen stomato + ORL
- Pied: examen clinique (MPP)
(!) NPO : rch signes
- Etio diabète IIR: hyperthyroïdie / hypercorticisme…
- PEAI 2 (dysthyroïdie / IS / biermer / vitiligo / connectivites)
- Maladie coeliaque
Diabète D1
- Paraclinique
Diag positif - Triade clinique compatible : âge < 35 ans / maigreur / cétose - Hyperglycémie veineuse . GaJ > 1.26 g/L (7mM) x2 prlvmts . Sd cardinal + glycémie > 2g/L
Bilan étio - Immuno si doute : auto Ac (x4) . A distance ‘ épisode d'acido-cétose . Ac anti-ilôts / anti-insuline / anti-GAD / anti-IA2 - Rch diabète secondaire sujet jeune => foie + pancréas + TSH
Bilan retentissement
(!) doit être normal / 1er bilan = réf
- CV: EAL / ECG
- Rénal: iuc / micro-albu / protéinurie 24h
- Ophtalmo: FO / angiographie à +3ans
- Infectieux: cs stomato (pano) + ORL / ECBU
HbA1c +++ (suivi)
Diabète D1
- Objectif ‘ ttt (x4)
- Maintien ‘ équilibre glycémique
- Maintien HbA1c < 7% (!! à adapter au patient)
- Maitrise ‘ FDRCV
(retarde + ↘ gravité ‘ cpl micro + macro) - Qualité ‘ vie satisfaisante
Diabète D1
- PEC
Hospitalisation pr bilan initial ± mise en route ‘ insulinothérapie Ambulatoire / au long cours / pluridiscplinaire + globale / ac MT Réseau ‘ soins +++
MHD (1ère I ds D2 +++) - Régime diététique : . Equilibré / diversifié / orienté / régulier / personnalité / réaliste / adapté = normocalorique ++ . Insuline adaptée aux apports +++ - Exercice physique régulier + adapté - Hygiène corporelle (P° infections)
Insulinothérapie « intensifiée » - Objectifs glycémiques . Pré-prandiale = 0.8 - 1.2 g/L . Post-prandiale (H2) = 1.2 - 1.8 g/L . HbA1c < 7% (!! à adapter au patient) . Zéro hypo grave + 3-5 hypo modérées /S - Surveillance ES (cf) - Insuline A VIE (PMZ) - Schéma thérapeutique => optimisation + adaptation ‘ schéma selon patients (autonomisation + objectifs) 1. Schéma "basal-bolus" ++ . Insuline lente (Lantus) x1-2/24h . Insuline rapide avant chq repas 2. Pompe à insuline si diabète récent / très instable / DG (T3) cpl dégénératives graves - Doses < 1 UI /kg ac auto-adaptation rétrospective + instantanée : glycémie / activité physique / alimentation prévue
Education ‘ patient +++ (x7)
- Objectifs glycémiques
- Observance
- Maîtriser la technique d’injection d’insuline
- Auto-surveillance glycémique
- Auto-contrôle + adaptation ‘ ttt
- Situations ‘ urgence (cpl métaboliques)
- Surveillance ‘ ES
Contrôle ‘ FDRCV (PMZ)
- Arrêt ‘ tabac :
- Contrôle ‘ PA < 130/80 mmHg
- Contrôle ‘ bilan lipidique : LDLc < 1.6g/L
- Contrôle ‘ poids
Diabète D1
- PEC : éducation ‘ patient (x6) (détaillée)
Objectifs glycémiques
- Pré-prandiale = 0.8 - 1.2 g/L
- Post-prandiale (H2) = 1.2 - 1.8 g/L
- HbA1c < 7% (!! à adapter au patient)
- Zéro hypo grave + 3-5 hypo modérées /S
Objectifs : dextro / HbA1c / PA / IMC / LDL
Observance
- Traitement A VIE : ne JAMAIS arrêter
- Ne jamais arrêter de s’alimenter (jus ‘ fruit si intolérance)
Technique ‘ injection ‘ insuline
ac changement ‘ site chaque jour
Auto-surveillance glycémique (ASG)
- Glycémies capillaires avant + après chq repas
- Surveillance rapprochée si stress / infection / cétonurie
- Carnet ‘ surveillance glycémique (heure + dose + site)
Auto-adaptation ‘ ttt si insuline
- Connaitre les facteurs ‘ variation
- Adapter l’insuline lente à GaJ du matin
- Adapter l’insuline rapide au :
dextro pré-prandial / repas / activité phy
Situations d’urgence (cpl métaboliques)
- CAT si urgence / entourage (glucagon) / sucre sur soi
- Signes d’alerte + CAT => BU si glycémie > 2g/L
(!) hypoglycémie + acido-cétose
Diabète D1
- PEC : détail MHD
Régime diététique (!! non restrictif !!)
- Personnalisé: cs nutritioniste / enquête alimentaire
- Adapté: normocalorique / Ø restriction hydrosodée
- Equilibré: G55 (lents++) / L30 / P15
- Diversifié: 5 fruits + légumes par jour
- Régulier: 3 repas à heures fixes / Ø collations
- Orienté: éviter alcool + aliments ‘ IG(+)
(mais Ø CI)
- Adapter les inj d’insuline à l’apport alimentaire +++
Exercice physique : régulier + adapté
(3x30min / semaine)
Hygiène corporelle
- Prévention ‘ cpl infectieuses
- Examen quotidien + hygiène ‘ pieds
Diabète D1
- PEC : détails FDRCV
Arrêt ‘ tabac : soutien psy / substituts nicotiniques
Contrôle ‘ PA < 130/80 mmHg
=> MHD ± IEC (vs D2 ac ARA2)
Contrôle ‘ bilan lipidique
- Obj: LDLc < 1.60g/L (< 1g/dL si IRC)
- Ttt: MHD ± Statines
Contrôle ‘ poids
- Obj : IMC 18,5 - 25
- MDH ± régime si surpoids
Diabète D1
- MA
Implication ‘ patient + entourage (parents ++ car enfants) Adhésion à une asso ‘ diabétiques Carte ‘ diabétique Trousse ‘ diabétique (kit ‘ glucagon ++)
Vaccination : grippe + pneumocoque
PEC 100% (ALD8)
Diabète D1
- Surveillance
Quotidienne = par le patient
- Clinique: auto-examen ‘ pieds /
signes d’hypo + hyper (acido-cétose)
- Paraclinique: glycémie capillaire ± BU
Trimestrielle = par MT => éducation + équilibre + cpl cliniques - Clinique . Education / carnet ’ auto-surveillance . Prise ‘ poids (IMC) . Rch lipodystrophie . Rch clinique ‘ cpl chroniques +++ : 1) Cardio : FDRCV / souffle + pouls (athérosclérose) / PA / mesure ‘ IPS 2) Ophtalmo : BAV 3) Néphro : œdèmes / hématurie 4) Neuro : ex. neuro + test monofilament / hypoTA orthostatique / gastroparésie / DE 5) Infection : épisodes infectieux / ex. cutané - Paraclinique = équilibre ' diabète . HbA1c ± GaJ veineuse . BU ± protéinurie si anomalie
Annuelle = par diabétologue
=> éducation + équilibre + cpl paraclinique
- Cf cs trimestrielle
- PC = dépistage ‘ cpl chroniques +++
0) HbA1c
1) Cardiovasculaire:
. ECG repos + EAL
. ± ETT / EE si risque CV élevé
. EchoD TSA+MI si IPS < 0,7 ou clinique
2) Ophtalmo:
. Photo ‘ FO (dilatation)
. Angiographie à la fluorescéine (+3ans)
3) Néphro : créat (clairance) / micro-albu ± prot 24h
4) Neuro : ex. neuro ± EMG si anomalie (NP)
5) Infectieux : cs dentaire ac pano /ORL / RxT + ECBU
Diabète D1
- Ordonnance ‘ sortie typique
Identification patient-médecin / date / signature
Ordonnance à 100% (ALD)
Insulinothérapie
- Insuline lente (Lantus) SC le soir au coucher
(! ) A adapter à la glycémie ‘ matin
- Insuline rapide (Novorapid) SC x3/j avant chq repas
(!) A adapter à la glycémie pré-prandiale
- Stylo à insuline + aiguilles jetables
Autosurveillance
- Lecteur ‘ glycémie + lancettes:
au réveil / avant-après chq repas / carnet
- BU: dès que glycémie capillaire > 2 g/L
=> CAT : +1 inj. si cétonurie
Si hypoglycémie
- Glucagon 1mg IM (trousse d’urgence)
- Tjrs avoir 2 sucres sur soi
Diabète D1
- ES insulinothérapie (x3)
- Hypoglycémie
- Prise ‘ poids
- Lipodystrophies
Diabète D1
- Raisons de mauvaise observance
- Causes d’instabilité ‘ ttt
(ac bonne observance)
Raisons ‘ mauvaise observance
- Non-acceptation de la maladie
- Refus des contraintes (autosurveillance, régime, inj) : ado++
- Schémas d’insuline inadaptés à la physiologie ou aux modes de vie
- Erreurs techniques : injections trop profondes ou trop superficielles, réalisées toujours au même endroit et responsables de lipodystrophies
- Peur ‘ ES : hypoglycémies (nocturnes ++) / prise ‘ poids
- TCA / sous-insulinisation pr contrôle du poids
Autres causes d’instabilité
- Maladie surajoutée méconnue
(infection / candidose génitale)
- Gastroparésie
- Déficit des systèmes contra-insuliniques
= ins. endocriniennes (thyroïde, surrénales, hypophyse)
- Ac anti-insuline à un titre élevé.
