246 - Hyperthyroïdie Flashcards
Hyperthyroïdie
- Physiopath (enzymes ++)
Synthèse :
1. Captage et organisation ‘ iode par la TPO (thyroperoxydase)
2. Biosynthèse ‘ hormones thyroïdiennes par TG (thyroglobuline)
3. Stockage puis libération endocrine
et liaison ac prot. ‘ transport (= inactive)
4. Désiodation périph (foie muscle): T4L → T3L
Donc:
- T4L = pro-hormone (stock circulant)
- T3L (libre) = seule vraie hormone active
Régulation : - Régulation ‘ T4 : ½ vie = 5 jours T4 à l’équilibre 6S après modif ‘ prod T4 - Rétrocontrole négatif ' axe HT/HT - Au niveau ‘ TPO . Stimulation par TSH (contrôlé par TRH) . Inhibition par excès ‘ iode - Inhibition au niveau périphérique par mdct : ATS / Amiodarone / BB / corticoïdes
Hyperthyroïdie
- Physiopath : effet ‘ thyrotoxicose
- ↗ MVO2 => angor
- Stimulation R-βAd
=> Tachycardie / amyotrophie / accélération ‘ transit - ↗ thermogénèse => thermophobie + sueurs profuses
- ↗ métabolisme => amaigrissement / polyphagie
- Stimulation métabolique
=> hyperglycémie + hypocholesterolémie - Stimulation ‘ érythropoïese
=> polyglobulie ac microcytose - ↗ remodelage osseux => ostéomalacie
Hyperthyroïdie
- Clinique
Sd ‘ thyrotoxicose
- Signes CV (++)
. Tachycardie sinusale / palpitations
. Eréthisme (BdC claqués + choc ‘ pointe)
. ↗ PA systolique
- Signes digestifs
. Amaigrissement malgré polyphagie
. Diarrhée motrice
. Sd polyuro-polydipsique (!! polydipsie first)
- Signes neuro-psy
. Tremblements d’attitude ‘ extrémités, fins + réguliers
. Agitation psychomotrice / anxiété / labilité ‘ humeur (maniaque ou dépression)
. Insomnie ac asthénie
- Signes cutanés
. Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation
. Alopécie / pigmentation / prurit / téléangiectasie
- Signes locomoteurs
. Amyotrophie proximale (signe ‘ tabouret)
. Ostéoporose (femme ménopausée ++)
Retentissement
- Rch ‘ cpl: FA +++ / cpl opthalmo / crise aiguë
- Rch PEAI (type 2): ISL / D1 / Biermer / vitiligo
Orientation étio
- Terrain AI: atcd pers. (PEAI 2) + fam.
- Prise mdct (BB / Amiodarone)
- Atcd viral récent
- Rch goître / nodule
- Ex. ophtalmo: rch ophtalmopathie (x3)
Hyperthyroïdie
- Paraclinique
Diag positif
- 1ère I: TSH seule => diag thyréotoxicose +++
. TSH ↘ ou effondrée: latéraux
Bilan étio - Echo - Scinti (après β-HCG) - TRAK + Ac anti-TPO ± selon contexte: thyroglobuline / iodémie / VS-CRP
Bilan pré-thérapeutique = pré ATS
- NFS-pl +++
- βhCG plasmatiques (PMZ) (cf ATS / scinti = tératogène)
- BH
Hyperthyroïdie
- PEC
Ambulatoire si Ø cpl mais ttt en urgence Hospitalisation si - Crise aigûe thyrotoxique - Cardiothyréose chz vieux ou cardiaque - Orbitopathie maligne - Basedow évolutive chez F enceinte
(!) NPO arrêt Cordarone si hyperthyroïdie iatrogène (PMZ)
Info patient
- Si ttt par ATS : risque ‘ récidive (~ 50% / TRAK ++)
- Si chir: consentement + n. récurrent
Ttt symptomatique - Durée ~ 1M => jusqu'à efficacité ‘ ATS - Repos + AT - Béta-bloquants PO non cardio-sélectif ex Propanolol (Avlocardyl) - Anxiolytiques PO: BZD (ex: Lexomil) - Contraception si femme jeune !! - Si FA sur hyperthyroïdie: AVK jusqu'à euthyroïdie
Ttt mdct = ATS
- Inhibition ‘ TPO (délai ‘ efficacité = 15j)
- Spécialités
. Carbimazole = Néo-mercazole (1ère I mais tératogène)
. Propylthiouracyl = PTU (ok grossesse)
. Benzylthiouracyl = BTU
- Schéma thérapeutique
. Ttt d’attaque pdt 4-6S
. Doses dégressives, adaptées clinique + paraclinique
- Surveillance
. T4L à 6S puis dès euthyroïdie : T4L + TSH /3M
. NFS /10j pdt 2M + CAT si fièvre (arrêt ttt + NFS)
Ttt radical = chirurgie
- HTS au décours A VIE (Levothyrox)
- Thyroïdectomie totale si sujet jeune / grossesse
- Iode radioactif (I.131) si CI ou refus ‘ chir / (!) CI à l’iode
Hyperthyroïdie
- ATS : indications (+ modalités selon étio)
Basedow simple (Ø cardiothyréose ou orbitopathie) - ATS seuls en 1ère I pdt 18M (ttt ‘ attaque pdt 2M puis ↘ progressive) - Si échec : chir
Basedow cpl / adénome toxique / GMHNT
- Obj : euthyroïdie avant ttt radical +++
- ATS pdt 2-3M (jusqu’à N TSH + T4)
(!) ATS non utiles si:
- Surcharge iodée ‘ type 2 => arrêt ‘ mdct
- Thyroïdite ‘ De Quervain => AINS ± corticoïdes
Hyperthyroïdie
- ATS : ES (x3) (+ CAT dans chaque cas)
Agranulocytose iatrogène immuno-allergique (0.5%)
- Arrêt immédiat + CI à VIE
(!) NPO signalement pharmacovigilance
- Hospit en isolement
- ATB IV large spectre (Tazo-Aminosides) + G-CSF
- Thyroïdectomie totale après Lugol jusque euthyroïdie
Tératogénicité => contraception (PMZ)
(!! sauf PTU)
Cytolyse hépatique
Hyperthyroïdie
- PEC spé selon étio : ttt chir ou iode ?
Basedow (2ème I ou cpl) - Prépa par ttt sympto + ATS (PMZ) => risque ‘ crise aiguë thyréotoxique - Thyroïdectomie totale bilatérale - CI ttt radical si : Ø euthyroïdie ou orbitopathie dysthyroïdienne patente
GMNT
- ± prépa med par ATS (Ø risque ‘ crise toxique)
- Thyroïdectomie totale bilatérale
Adénome toxique : lobectomie ± prépa med par ATS
Hyperthyroïdie
- Ttt chir + iode : indications / avantages / inconvénients
Thyroïdectomie totale + anapath - Indications : sujet jeune / grossesse - Avantages : efficacité immédiate / Ø contraception / anapath - ES / EI . Lésion ‘ n. récurrent + parathyroïdes . Hypothyroïdie séquellaire
Iode radioactif (I.131)
- Indications : CI ou refus ‘ chir / Ø CI à l’iode
- Avantages : Ø chirurgie ni AG / peu ‘ récidive
- ES / EI
. Efficacité tardive 1-2 mois
. Hypothyroïdie (30-50%)
. Contraception pdt 6M +++
Hyperthyroïdie
- PEC cpl : orbitopathie dysthyroïdienne
Forme non cpl => soins locaux (PMZ) - Collyres antiseptiques / larmes artificielles / verres teintés - Dormir la tête surélevée = limite exophtalmie + œdème palpébral - Arrêt ‘ tabac
Forme cpl = orbitopathie maligne
- Soins locaux
- Corticothérapie: bolus 1g IV puis PO ↘
- Si échec: RT rétro-oculaire / chir ‘ décompression orbitaire
Hyperthyroïdie
- PEC cpl : cardiothyréose / crise aigue thyréotoxique
Cardiothyréose
- Hospit si sujet âgé ou patient cardiaque
- ATS puis iode radioactif +++
- Cpl
. Si TdR / ins. corronaire = BB cardio-sélectif (Propanolol)
. Si FA = cardioversion + AVK pdt 3M
. Si IC = ttt classique ± sympto si OAP
Crise aiguë thyréotoxique +++ - (!) Urgence vitale = hospit en REA - Ttt symptomatique . Rééquilibration HE et hydratation +++ . Sédation puissante: BZD = Lexomil PO . BB non cardiosélectif IV (Aténolol) . Antipyrétique = Paracétamol IV + glace - Ttt étio . ATS forte dose PO / en asso ac iodures = LUGOL . Iode à forte dose après 24h d’ATS . Corticothérapie IV (inhibition conversion T4/T3 périph) - Rch + ttt FD +++ - Instauration en ttt ‘ fond au décours
Hyperthyroïdie
- PEC hyperthyroïdie chez femme enceinte
Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
- Repos ± BB
- Régression spontanée
Maladie de Basedow
- Pdt grossesse
. Forme mineure : repos + surveillance
. Forme grave : PTU faible dose ± Propanolol
. Surveillance mère = TSH-T4 + Ac / fœtus = écho ‘ dépistage
- Après l’accouchement : surveillance
. Mère : rebond ‘ hyperthyroïdie
. Fœtus : thyrotoxicose néo-natale ou hypothyroïdie iatrogène
Hyperthyroïdie
- MA
AT jusqu’à efficacité ‘ ATS
Contraception efficace +++ (sauf PTU) (PMZ)
Education ’ patient sous ATS (PMZ)
- Risque ‘ agranulocytose => cs à la moindre fièvre
- Ordonnance pr NFS en urgence si fièvre
- Arrêt ‘ ATS jusqu’aux résultats
Si CTC pour orbitopathie: MA corticoïdes
PEC 100% (ALD)
Hyperthyroïdie
- Surveillance
Si ttt médical seul par ATS
- Clinique: fièvre +++ / régression ‘ sd thyréotoxique / exophtalmie
- Paraclinique
* Efficacité
. T4L à 1M puis dès euthyroidie : T4L + TSH /4M
. Dosage TRAK en fin ‘ ttt (pronostic récidive)
. TSH + T4L /an A VIE après fin ‘ ttt
* Tolérance
. NFS /10j pdt 2M puis à chaque contrôle TSH-T4 (/4M)
. ECG à chaque modification poso
. TA: cf risque ‘ cytolyse hépatique
Si ttt radical = rch hypothyroïdie
- TSH + T4L à 1M puis /2M pdt 1an puis TSH /an à vie
- Cpl post-thyroïdectomie à connaître
. Lésion ‘ nerf récurrent = dysphonie
. Lésion ‘ parathyroïdes = hypocalcémie
. Hypothyroïdie séquellaire (cpl attendue)
Hyperthyroïdie
- Cpl
Cpl ‘ thyrotoxicose
- Cardiothyréose : FA / IC / ins. coronaire
- Ostéoporose
- Psy: maniaque / délire / dépression
- Terrain: décompensation ‘ tare
Crise aiguë thyréotoxique (cf)
Orbitopathie basedowienne
Exophtalmie bilatérale, axile, réductible, non pulsatile
- Hyperhémie ‘ paupières + conjonctive
- Asynergie oculo-palpébrale
- Rétraction palpébrale (att. inflammatoire)
=> kératite / ulcères ou perforation ‘ cornée
- Neuropathie optique => BAV ± amputation CV
(hypertonie oculaire = compression n. optique)
Exophtalmie maligne = décompensation oedémateuse maligne
(!) chz sujet tabagique +++
=> Rch SdG d’exopthalmie maligne (x4)
. Exopthalmie > 25mm / irréductible / dl
. Rétraction palpébrale (infiltration oedémateuse)
. Atteinte neuropathique: diplopie / BAV
. Kératite ponctuée superficielle / ulcère ‘ cornée
Rch pathologie associées : PEAI
