233 - Cpl diabète : RD Flashcards
Rétinopathie diabétique
- Résumé (ac physiopath)
Micro-angiopathie
- Evolution simultanée ‘ lésions œdémateuses + ischémiques
- Csq pb : BAV + cpl prolifération ‘ néo-vss
Maculopathie = capillaropathie œdémateuse
=> RD non proliférative
- Région centrale (macula) => BAV
- Hyperperméabilité capillaire → exsudat
→ œdème maculaire (± cystoïde) + exsudats secs
Rétinopathie = capillaropathie ischémique
=> RD proliférative
- Région périphérique => néo-vaisseaux
- Occlusion capillaire → ischémie → néo-vascularisation rétine puis vitré
. Rupture ‘ néo-vaisseaux : HIV puis DR après résorption
. Prolifération ‘ néo-vss vers la chambre antérieure : glaucome néo-vasculaire / rubéose irienne
Rétinopathie diabétique
- Epidémio
- FDR + facteurs aggravants
1ère cause ‘ cécité avant 50 ans en France
40% diabétiques
Après 20 ans d’évolution: 95% D1 (!) + 50% D2
FDR : ancienneté ‘ diabète / mauvais équilibre / HTA
Facteurs aggravants
- Puberté / Grossesse
- Poussées tensionnelles (décompensation HTA ou IRC)
- Equilibration ‘ glycémie trop rapide
- Chirurgie ‘ cataracte
Rétinopathie diabétique
- Facteurs aggravants + surveillance pp
- Prévention
Puberté + adolescence => surv. usual / 6M
Grossesse
- FO avant++ début ‘ grossesse
- Si Ø RD => surveillance /6M
- Si RD ou Ø programmation => surveillance /mois
Equilibration trop rapide ‘ glycémie + RD proliférante
=> Photocoagulation panrétinienne
avant ou pdt équilibration
Décompensation tensionnelle ou rénale
Chirurgie ‘ cataracte
=> Risque ‘ prolifération
Prévention +++
- Examen ophtalmo : initial + /an
- Optimisation ‘ contrôle glycémique + TA
- Ttt laser (photocoagulation) si RD proliférante
Rétinopathie diabétique
- Classification RD + maculopathie
RDNP minime
- Micro-anévrismes isolés (points rouges)
- Hémorragies rétiniennes ponctiformes peu nbx
RDNP modérée
- Micro-anévrismes nbx
- Hémorragies rétiniennes punctiformes nbx
- Nodules cotonneux
- Exsudats profonds
RDNP sévère = RD pré-proliférante
- Hémorragies intra-rétiniennes en nappe / taches
- AMIR
- Veines irrégulières: en chapelet ou boucles
RD proliférante
- Néo-vascularisation +++ : rétinienne (périph) ± irienne / papillaire
- ± Cpl: HIV / DR par traction / glaucome néo-vasculaire
Maculopathie - Œdème maculaire focal : œdème localisé entouré ‘ exsudats - Œdème maculaire diffus : œdème maculaire étendu / cystoide ou non - Maculopathie ischémique
Rétinopathie diabétique
- Signes d’ischémie / néovascularisation / atteinte maculaire
Signes d’ischémie + pré-prolifération
- Hémorragies ponctiformes
= micro-anévrismes rétiniens (précoce++)
- Hémorragies profondes = ischémie rétinienne
- Nodules cotonneux (périph rétine)
- Dilatation veineuse irrégulière « en chapelet »
- AMIR : anomalies micro-vasculaire intra-rétinienne
Signes de néo-vascularisation
- Néo-vaisseaux pré-rétiniens + pré-papillaires
- HIV → résorption ac risque ‘ DR
Atteinte maculaire
- Œdème maculaire diffus (± cystoïde) ou focal (“profond”)
- Aspect cystoïde si microkystes intra-rétieniens
- Exsudats
- Hémorragies
Rétinopathie diabétique
- Clinique
Diabète: ancienneté / équilibre / ttt / autres cpl
Ex.ophtalmo complet / bilat + comp (PMZ)
- AV : BAV tardive progressive
- LAF : rch néo-vss ds segment antérieur
- TO : rch glaucome par néovaisseaux
- FO ac dilatation pupillaire : rch (5+2+3)
Rétinopathie diabétique
- Indications dépistage + suivi
FO +++ dés découverte (D2»>D1) puis /an
Examen ophtalmo complet périodique
(AV + TO + LAF + FO après dilatation)
Angiographie à la fluorescine si lésions au FO
Rétinopathie diabétique
- Paraclinique
FO +++ ref (diag + suivi VIP)
- Après dilatation pupillaire ou photo sans dilatation
- Cf aspect
Angiographie à la flurorescéine +++
=> stade + évolutivité ‘ RD
- I: dès la découverte si D2 / après 3 ans si D1
- Néo-vaisseaux laissent diffuser la fluorescéine +++
- Mee zones ischémiques
OCT : œdème maculaire (diag + suivi)
- Visualisation ‘ modifications intrarétiniennes liées à l’œdème (exsudat, kyste)
- Quantification reproductible ‘ œdème
Echo en mode B si HIV => rch DR
Rétinopathie diabétique
- PEC : RD + maculopathie
Contrôle médical ‘ diabète +++
- Equilibre strict ‘ glycémie
(!) Discuter insulinothérapie si encore sous ADO
(!) Ø pompe à insuline: risque d’aggravation si normalisation trop rapide
- Equilibre strict ‘ PA : obj = 13/8
Education ‘ patient +++ :
- Risque ‘ cpl même si acuité visuelle N
- Symptômes tardifs : BAV / trbl vision ‘ couleurs / déformation ‘ img
Ttt RD proliférante
1) Photocoagulation pan-rétinienne (PPR) +++
- I : systématique devant toute RD proliférante
discussion si RDNP sévère si risque d’évolution rapide (cf)
- Modalités
. Ambu / AL / au laser Argon / bilatérale
. Photocoagulation étendue ‘ rétine périphérique : destruction ‘ zones ischémiques périphériques
2) VEGF + Vitrectomie
- I : si RD proliférante cpl ac HIV ou DR
- Injections intra-oculaire d’anti-VEGF
- Vitrectomie au laser
Ttt maculopathie oedèmateuse
1) Photocoagulation au laser
- Oedème maculaire diffus ac BAV persistante
- Oedème focal (profond) menaçant la macula
Rétinopathie diabétique
- Surveillance ophtalmo selon stade ‘ RD
FO + photographie systématiques
Ø RD OU RNNP minime => surv. usual /an
RDNP modérée → sévère
=> Angiographie /6M ± PPR si sévère
RD proliférante
=> PPR + contrôle à 2M après fin ttt
Rétinopathie diabétique
- Cpl (x6)
(= 6 causes ‘ cécité ds RD +++)
Cpl ‘ prolifération néovasculaire
- HIV par saignement ‘ néo-vss pré-rétiniens ou pré-papillaires
- DR par traction
- Glaucome néo-vasculaire
(obturation ‘ angle irido-cornéen par néo-vss iriens)
- Rubéose irienne post néovascularisation irienne
Cpl maculaires = maculopathie diabétique
- Maculopathie oedémateuse
. Diffuse = œdème maculaire diffus ± cystoïde
. Focale = exsudats profonds menaçant la macula
- Maculopathie ischémique
. Plages noires hypofluorescentes à l’angiographie
Cécité (PMZ)
Rétinopathie diabétique
- Autres cpl ophtalmo ‘ diabète hors RD (x2)
Cataracte : fq / précoce chez diabétique
Paralysie oculomotrice isolée (III, IV, VI)
= mononeuropathie diabétique
symptômes isolé / sans autre anomalie
régression spontanée en qq mois
