241 - Cancer thyroïdiens Flashcards
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes papillaire (résumé) :
fq / risque ‘ récidive / anapath / extension / clinique
Fréquence : 70%
Récidive : risque faible
Anapath
- Tumeur différenciée ++ / non encapsulée
- Micro-calcifications
Extension
- Extension lymphatique : ADP +++
- Méta tardives: os / poumon
Clinique
- Sujet jeune / F > H
- Nodule isolé
- ADP cervicales
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes vésiculaire (résumé) :
anapath / extension / clinique / risque ‘ récidive
Fréquence : 15%
Risque ‘ récidive : élevé
Anapath
- Tumeur encapsulée
- Travées vésiculaires
- Tissu ~ normal
Extention
- Extension hématogène : Ø ADP
- Méta osseuses +++
Clinique
- Sujet âgé / H > F
- Nodule isolé
- Métas > ADP
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes papillaire et vésiculaire : clinique
Interrogatoire - Terrain . Ages extrêmes < 20ans (papillaire) ou > 60ans (vésiculaire) / H > F . Atcd ‘ polypose colique (asso épidémio) - FDR: atcd familiaux / irradiation / surcharge ou carence iodée - S. généraux (-) : dysthyroïdie ou AEG
Nodule thyroïdien - Schéma daté + signé (PMZ) - Signes ‘ malignité . Locaux: nodule dur / pierreux / adhérent / fixe / évolutif (!) taille = Ø signe ‘ malignité mais indication op . Régionaux: ADP / compression "4D" - Bilan d'extension clinique . Locale: signes ‘ compression = "4D" Douleur Dysphonie ↔ compression n. récurrent Dysphagie ↔ compression oesophage Dyspnée ↔ compression trachée . Régionale: ADP cervicales (cancer papillaire +++)
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes papillaire et vésiculaire : paraclinique
Bilan thyroïdien
- Euthyroïdie : TSH ± T4L N
- Dosage thyroglobuline (suivi)
Echo thyroïdienne - Nodule thyroïdien suspect . Hypoéchogène / contenu tissulaire . Contours flous / larges > hauts . Micro-calcifications (si papillaire) . Vascularisation intra-nodulaire . ADP: globuleuses / hypoéchogène / micro-calcifications
Scinti thyroïdienne (non systématique)
- Nodule hypofixant (= froid) à 90%
- Si nodule fixant = signe ‘ bénignité
Cytoponction à l’aiguille fine
- Malignité si (+) mais certitude diag par HISTO
- Bénin ssi x2 cytoponctions (-)
- (!) Si doute (fq) => anapath per-op (PMZ)
Bilan d'extension - Locale: écho thyroïdienne - Régionale: TDM cervico-thoracique (!! sans injection d’iode: PMZ) - Générale : Scinti corps entier à I.131
Bilan pré-thérapeutique - Bilan d'opérabilité: CV / respi / Karnofsky - Bilan pré-op - Bilan phospho-calcique +++ (cf risque lésion ‘ parathyroïdes)
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes papillaire et vésiculaire : PEC
RCP + PPS (PMZ)
Hospit programmée / en chir ORL
- Info + consentement éclairé pré-op
- A jeun / bilan pré-op / bilan ‘ extension
Ttt chir = thyroïdectomie totale - I: dès que cytoponction douteuse +++ - Modalités . Thyroïdectomie totale +++ . Anapath => extempo + HISTO (PMZ) . Exploration + curage ganglionnaire - Cpl spécifiques ‘ thyroïdectomie . Hypo-parathyroïdie +++ . Paralysie récurentielle . Hypothyroïdie (systématique)
Radiothérapie à l’iode 131
- I: si risque ‘ récidive élevé (vésiculaire)
- Modalités:
. Sous freinage maximal ‘ TSH
= injection TSH ‘ synthèse 5j avant (+++)
ou 4-6S post-thyroïdectomie totale sans HTS
(= 1M d’hypothyroidie..)
. (!) β-hCG + contraception si F jeune (PMZ)
. Suivi: scinti à J5 pr évaluation ‘ résultat
HTS + freinatrice (PMZ)
- Systématique / A VIE / par L-thyroxine (Lévothyrox)
- Rôles x2 = substitutrice (cf thyroidectomie)
+ freinatrice (cf TSH = GF ‘ tumeur)
- Même principe que ds hypothyroïdie
(surveillance a vie / TSH à +2M / ECG +++)
- Obj [TSH]: < 0.1mU/L si risque faible /
<0.01 si risque élevé ‘ récidive
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes papillaire et vésiculaire : surveillance
Clinique:
- Cs à 6M / 1an puis /3ans A VIE
- Check récidive ++
- Tolérance ‘ HTS / palpation / rch ADP
Paraclinique: écho / thyroglobuline / TSH
Cancer thyroïdiens
- Carcinomes papillaire et vésiculaire : critères pr évaluation ‘ risque ‘ récidive
Risque ‘ récidive faible = 4 critères réunis
- TNM : taille < 1cm (T1) ou N0 ou M0
- Histo = papillaire
- Unifocal
- Thyroidectomie totale
Risque ‘ récidie élevé: si >1 critère parmi
- TNM : T > 4cm (T3-T4) ou N1 ou M1
- Histo = vésiculaire
- Plurifocal
- Thyroidectomie subtotale
Cancer thyroïdiens
- CMT : génétique / anapath / extension
Génétique - Forme familiale => T° AD ++ par mutation ‘ proto-oncogène RET - NEM 2 => à dépister +++ CMT (100%) + phéo (60%) + hyperparathyroïdie (30%)
Anapath
- ¢ tumorales dérivées des cellules C
= ¢ parafolliculaires (non épithéliales ++)
- Sécrétion ‘ calcitonine + ACE
=> diarrhées motrices + bouffées vasomotrices
Extension
- ADP bilat ++ (hématogène + lymphatique)
- Méta +++ : foie / os / poumon / cerveau
Cancer thyroïdiens
- CMT : clinique
Interrogatoire - Atcd familiaux +++ (Tº AD à expression variable) . Rch NEM2: phéo / hyperparathyroïdie - Signes généraux +++ (par calcitonine) . Diarrhées motrices . Bouffées vasomotrices (= flushes)
Examen physique - Nodule thyroïdien ac signes ‘ malignité . Dur / pierreux / adhérent / fixe / irrégulier . Apparition récente / évolutif - Signes spé ‘ CMT . Nodule sensible: dl à la palpation . Loc 1/3 supérieur + moyen ‘ thyroïde - Bilan ‘ extension clinique . Signes ‘ compression: "4D" . Rch ADP (schéma daté +++) . Rch méta
NPO rch NEM2 (PMZ) - Phéo (triade paroxystique) = palpitations + céphalées + sueurs - Hyperparathyroïdie = s. neuro + digestifs + cardio + néphro...
Cancer thyroïdiens
- CMT : diag + extension + bilan pré-th
Echo thyroïdienne = signed ‘ malignité
- Nodule : hypoéchogène / contours flous / large > haut / vascularisé
- ADP : hypoéchogène / micro-calcification
Marqueurs tumoraux
- Calcitonine +++ (base + post-stim. par Pentagastrine)
- ACE : non Spé / à visée pronostique
Autres examens devant un nodule
- Bilan thyroïdien: euthyroïdie
- Cytoponction: valeur que si (+)
- Scinti: nodule froid (car Ø captation ‘ iode par ¢ C)
Bilan ‘ extension (si calcitonine > 100 pg/mL) - Echo cervicale : aires ganglionnaires - TDM (ou IRM) cervico-thoracique - Echo hépatique + BH - Scinti osseuse au Tc99m
Bilan pré-th
- Bilan pré-op
- Bilan d’opérabilité: éliminer phéo +++
(pronostic vital sinon)
Cancer thyroïdiens
- CMT : bilan étio
NEM 2: systématique +++ - Rch mututation ‘ proto-oncogène RET . Dès diag (= calcitonine ↗) . (!) Après info + consentement écrit . Cs spécialisée et enquête familiale génétique +++ - (!) Si mutation RET (+) : 100% CMT => thyroïdectomie prophylactique
Rch ‘ autres néoplasies ‘ NEM 2
- Phéo = métanéphrines + NM urinaires 24h (PMZ)
- Hyperparathyroïdie = bilan Ph-Ca + PTH
Cancer thyroïdiens
- CMT : PEC
Hospitalisation / en chirurgie
(!) info : risques opératoires + consentement écrit
Bilan pré-op + opérabilité
=> phéo à éliminer (PMZ) / équipe spé !!
Ttt chirurgical à visée curative
- Thyroidectomie totale ac anapath
- Curage ganglionnaire cervical bilatéral
HTS substitutive au décours
- L-Thyroxine (Levothyrox) A VIE
- (!) Cellules C insensibles à TSH / iode
=> HTS substitutive only / Ø freinatrice
(radiothérapie I131 ou scinti inutile)
Cancer thyroïdiens
- CMT surveillance
Clinique:
- A VIE +++ / cs annuelle
- Efficacité = palpation loge thyroïdienne + cervicale
Paraclinique
- Dosage post-op ‘ calcitonine à J8 (efficacité)
- Contrôle ‘ HTS: TSH à +2M ac ECG
Rch ‘ récidives +++ = annuel / A VIE
- Dosage calcitonine + ACE (+ test à la pentagastrine)
- Echo thyroïdienne (cervicale)
- Phéo (cf)
