233 - Diabète : cpl aigues Flashcards
Diabète : cpl aigues
- Acidocétose diabétique : physiopath
Insulinopénie sévère (> 90%) = hyperglycémie + lipolyse (↗ AG) - Hyperglycémie => sd cardinal - Lipolyse = cétogénèse => cétonurie + AM (acido-cétose)
Dyskaliémie
- Hyperkaliémie apparente car AM
(cf échangeur H+/K+)
- Hypokalicytie => supplémentation VIP ++
Diabète : cpl aigues
- Acidocétose diabétique : étio
- Déficit absolu en insuline inaugural (10% D1)
- Arrêt ‘ insulinothérapie
- Diabète (ttt ou non) + FD = IDM / infection / CTC
- Etio inconnue 25%
Diabète : cpl aigues - Acidocétose diabétique : def coma acido-cétosique + SdG (x7)
Coma acido-cétosique
- Glycémie ≥ 2,5 g/L
- BU: Glycosurie > 2X / Cétonurie ≥ 2X
- Bio: pH veineux < 7,25 / HCO3 < 15
Critères ‘ gravité
- Sujet âgé
- Vomissements incohercibles
- Coma profond
- Instabilité tensionnelle
- Non reprise ‘ diurèse après 3h
- pH < 7
- Kaliémie < 4 ou > 6 mmol/L
Diabète : cpl aigues
- Acidocétose diabétique : clinique
D1 + D2
Diagnostic positif ‘ acido-cétose - Phase de cétose . Sd cardinal . Trbl dig (SdG) : dl abdo / n-v / diarrhée - Phase de céto-acidose . Polypnée ± Kussmaül (pH < 7.2) . Trbl neuro (SdG): confusion ± coma . DG: DEC > DIC (!! mais hypoNa) - 2 examens en urgence +++ . BU: glycosurie > 2X / cétonurie ≥ 2X . Glycémie capillaire: hyperg ≥ 2.5g/L
Rch FD (x4) (PMZ) (cf DIABETES) - Iatrogène : . Inadaptation ‘ insulinothérapie / saut d’injection / observance . Mdct : corticoïdes - Infection intercurrente +++ - IDM +++ (même terrain, silencieux) - Autres: grossesse / stress (chirurgie, psy..) / thyrotoxicose...
Diabète : cpl aigues
- Acidocétose diabétique : paraclinique
Diag positif - Clinique +++ : . BU : Glycosurie >2X / Acétonurie ≥2X . DEXTRO : glycémie ≥ 2,5 g/L - Glycémie veineuse > 2,5 g/L - GDS + lactates : . Acidose métabolique non compensée . TA ↗ à lactates N = corps cétoniques
Bilan étio = rch FD (x2) (PMZ)
- Bilan infectieux
- IDM: ECG + troponine (systématique)
Bilan retentissement - GDS: AM non compensée à TA ↗ - Iono-urée-créat S+U: . K : normo/hyperK mais hypokalicytie . Na : fausse hypoNa (hyperglycémie) . Créat : IRA fonctionnelle hypovolémique - ECG: rch signes hypo ou hyperK - NFS: ↗ hématocrite + hyperL à PNN
Diabète : cpl aigues
- Acidocétose diabétique : PEC + surveillance
Hospitalisation en urgence
REA / ± SU si Ø diurèse après 3h
(!) Arrêt ‘ ttt (ADO: Metformine +++ PMZ)
Insulinothérapie IVSE
= Insuline rapide bolus 10 UI/h (0.1UI/kg/h)
jusqu’à disparition ‘ cétonurie à la BU
(!) si hypoglycémie: ↗ apports en G5
Ré-équilibration HE - Remplissage / réhydratation +++ . Φ isotonique / 4-7L sur 4h . puis G5/G10 dès glycémie < 2.5g/L => P° hypoglycémie ‘ correction - Supplémentation potassique (PMZ) . Diffu-K 3-4g systématique, adapté iono . (!) Ajout avant insuline si K+ < 4mM \+ signes ECG d’hypokaliémie
Ttt étio (PMZ) : rch + ttt FD
Surveillance
- Horaire: BU (cétonurie) / DEXTRO / diurèse +++ / PA / conscience
- /4h: glycémie veineuse / iono (kaliémie) / ECG / GDS / T°C / FR
A distance: - Ré-équilibration ‘ ttt - Reprendre éducation ‘ patient . Maintien inj même si inappétence . CAT si cétonurie à domicile 1. Inj 4UI insuline par X ‘ cétone 2. Contrôle +2h : glycémie + BU 3. Cs hôpital si échec CAT x3
Diabète : cpl aigues
- Hypoglycémie + coma : clinique
D1 + D2
Sd neuro-végétatif
- (!) Absent si: épisodes multiples / neuropathie végétative / BB
- Signes adrénergiques:
sueurs / pâleur / tremblements / palpitations
- Ø signes neuro +++
(sinon = sd neuro-glucopénique)
Sd neuro-glucopénique - Déficit sentivo-moteur (paresthésies / hémiplégie transitoire) - Sd confusionnel / trbl ‘ comportement - Trbl visuels / ophtalmoplégie - Crises comitiales généralisées (++)
Coma hypoglycémique
- Sueurs profuses
- Babinski bilatéral
- Coma agité
- (!) Ø signe ‘ localisation
Diabète : cpl aigues
- Hypoglycémie : paraclinique + rch FD
AUCUN examen ne doit retarder la PEC
Resucrage = test diagnostique +++
Glycémie capillaire
=> Chez diabétique < 0.60 g/L (3.3mM)
Rch FD (PMZ) (cf DIABETES)
- Iatrogène: surdosage en insuline +++
- Prise mdct : Sulfamides ATB / AINS++ / diurétiques / AVK
- Erreur d’adaptation: exercice physique / repas sauté / stress…
- Intox alcoolique aiguë
(!! risque d’hypoglycémie sévère)
- Anomalie ‘ absorption: lipodystrophie / gastroparésie
Diabète : cpl aigues
- Hypoglycémie : PEC
Traitement = resucrage
Si sd neurovégétatif seul
- PEC ambulatoire
- Apport sucre 10-15g PO en urgence (3 morceaux ou soda)
- Puis sucre lent (pain) : P° récidive
Si signes neuro et/ou dig - Hospitalisation en urgence - Arrêt ‘ mdct (Sulfamides +++) (mais keep insuline ac adaptation poso) - PLS + LVAS / VVP - Ttt symptomatique . G30 IVD (50mL) . Puis G10 IVL (1L/4h puis 1L/12h) - Ttt étio ++ : rch + arrêt FD (mdct ++)
Rq ++: hypoglycémie sous insuline
=> NE Ø arrêter l’insuline (PMZ) :
poursuite ac adaptation poso (cf risque d’acidose ++)
Surveillance : obj maintient gly > 2g/L
=> Glycémie capillaire /h puis /4h
A distance:
- Ré-équilibration ‘ ttt
- Reprendre éducation ‘ patient : CI FD DIABETES
Diabète : cpl aigues
- Hypoglycémie : FD (+mnémo)
Mnémo = « DIABETES » - Diète / exercice physique intense - Insulinothérapie inadaptée = mauvaise éducation / observance - Alcool - Bêtise mdct = iatrogène - Événement intercurrent aigu (infection, IDM) - Trbl ‘ résorption : lipodystrophie - Endocrinopathie + m coeliaque + IS - Stase gastrique (dysparésie)
Diabète : cpl aigues
- Coma hyper-osmolaire : physiopath / FDR (x5)
Physiopath
- Hyperglycémie → diurèse osmotique
→ perte eau > Na => DIC
- Ø cétogénèse car still insuline (!! D2)
FDR
- Sujets âgés (D2) > 80 ans : sensation ‘ soif altérée + Ø plainte
- Mauvaise accessibilité aux boissons : maison ‘ retraite / démence
- Diurétiques +++
- Corticothérapie
- Infections aigues
Diabète : cpl aigues
- Coma hyper-osmolaire : def
Coma hyper-osmolaire
- Glycémie > 6g/L
- Osmolalité > 350 mg/kg
- Natrémie corrigée > 155 mmol/L (DIC)
- Ø cétose ou acidose
Diabète : cpl aigues
- Coma hyper-osmolaire : clinique
Terrain
- D2 / sujet âgé / peu autonome / soif altérée
- Ttt par ADO mal équilibré
- Installation progressive
Coma hyperosmolaire - Sd cardinal : polyurie sans polydipsie - Déshydratation globale majeure - 2 examens en urgence . BU = glycosurie 3X sans cétonurie +++ (DD acido-cétose) . DEXTRO : glycémie > 6 g/L
Rch FD +++ (PMZ) - Any cause ‘ DEC = vomissements / diarrhée / diurétiques - Any cause d'hyperglycémie = mdct hyperglycémiants / sodas... - Any pathologie intercurrente
Diabète : cpl aigues
- Coma hyper-osmolaire : paraclinique
Diag positif
- Glycémie veineuse: > 6g/L
- BU: glycosurie (4X) sans cétonurie
- Osmolalité = ([Na]x2 + glycémie) > 350 mOsm/kg
- Natrémie corrigée > 155 mmol/L
Retentissement
- NFS = hémoconcentration (cf DEC)
- Iono: hyperNa (!! après correction)
- Créat = IRA fonctionnelle (par hypovolémie)
- GDS = Ø acidose
Bilan étio
- Bilan infectieux
- IDM = ECG + troponine (PMZ)
Diabète : cpl aigues
- Coma hyper-osmolaire : PEC + surveillance
(idem acido-cétose en surveillant la glycémie only)
Hospitalisation en urgence
REA ± sonde urinaire si IRA
(!) Arrêt ‘ ttt (Metformine +++ PMZ)
Insulinothérapie
- Insuline rapide IVSE par bolus 10 UI/h
(ou 0.1UI/kg/h)
- Obj : glycémie ↘ 1g/L par heure mais maintient > 2.5 g/L
Ré-équilibration HE
- Si choc hypovolémique
=> remplissage par cristalloïdes 500cc/20min
- Réhydratation lente + prudente !!
= NaCl 9‰ 6-10L /24h tant que glycémie > 2.5g/L
- Puis G5: dès que glycémie < 2.5g/L
=> P° hypoglycémie ‘ correction
- Supplémentation potassique
(!) même si hyperK sauf si anurie ou signes ECG
Ttt étio : rch + ttt FD +++ (PMZ)
Surveillance
- Clinique: scope / PA / FC / diurèse / conscience
- Paraclinique
. Glycémie capillaire /h (vs acido-cétose !)
. Glycémie veineuse
. Iono-urée-créat
A distance:
- Ré-équilibration ‘ ttt
- Reprendre éducation ‘ patient
