Gastrointestinal blödning Flashcards
GI blödning innebär en blödning utgående från kanalen mellan mun och anus och kan beskrivas utifrån tid, lokalisation och vad/var för blod man ser?
Tid:urakut,subakut,ej akut
Lokalisation:övre GI, nedre GI.Skiljedelaren är Lig. Treitz. Ett anatomiskt landmärke för kirurgen.
Terminologi:hematemes,(hemoptys),hematochezi,melena
- Hematemes: blodig kräkning, “kaffesump”
- (Hemoptys): blodig upphostning
- Hematochezi: rött blod rektalt
- Melena: svartfärgad avföring, en särskild doft
Lita på det patienten säger men per rektum är väldigt viktigt.
Tre diagnoser som är de vanligaste orsaker till blödning.Vilken underösknign är “Golden” vid en blödning diagnostik?
- Ulcus: ventrikel + duodenum, står för ca 50% av alla diagnoser
- Esofagusvaricer
- Esofagit
Med hjälp av gastroskop kan man ställa diagnos och behandla det som blöder. Genom att ställa diagnos kan man också evaluera hur stor sannolikhet det är att patienten blöder igen. Ev att man måste göra om undersökningen inom snar framtid.
Det finns en skala för att klassificera ulcus, vad kallas skalan och vad innebär de olika graderna?
Skalan kallas för Forrest skalan.
* Forrest 1: underdelas i A (sprutande blödning) och B (sivande blödning)
* Forrest 2A: har blött men blödningen har avstannat, man ser kärlbiten det blött ifrån, ska behandlas endoskopiskt
* Forrest 2B: koagel, ingen pågående blödning, blött nyligen, ska behandlas endoskopiskt. Ta bort koageln för att se var det blöder ifrån. Kan ibland vara svårt. Större delar av ventrikel kan vara täckt av ett större koagel, kan vara svårt att spola bort för att se var blödningen är. Misstänker man att det kan finnas mycket blod kan det vara av värde att ge erytomycin då det påverkar ventrikeln så den tömmer sig. Förhoppningen är att ventrikeln skulle vara tom.
* Forrest 2C: Läkningsprocessen har gått längre vid 2C, har bildats en sårskorpa.
* Forrest 3: såret i pågående läkning
Hur behandlar man de olika ulcus blödningarna beroende på Forrest grad?
2C och 3 behandlas inte endoskopiskt, dvs ingen adrenalin. 2c innebär att det har redan bildats sårskorpa och Forrest 3 är ett sår i pågående läkning. Man ger PPI till dessa!
De andra: behandla med clips.
före endoskopin med misstänkt blödning brukar man ge en behandling för att tömma ventriklen, vad är det för behandling?
Före endoskopin bör 125-250 mg erytromycin (Abboticin) ges i.v. en eller två gånger för att tömma ventrikeln och därmed öka sikten vid gastroskopin.
Tips: vid svårigheter att inspektera proximala ventrikeln p g a koagler, vänd patienten till höger sidoläge (koaglet förflyttas till distala ventrikeln).
Under förutsättning att man noga kan följa Hb och EVF är det fördelaktigt (framför allt ur koagulationssynpunkt) att avvakta med blodtransfusion om Hb > 80 g/l. Hänsyn måste dock tas till ålder och associerade sjukdomar. Vid förekomst av hjärt-kärlsjukdom så är målvärdet för Hb över 90-100 g/l.
Varför vill man ofta omskopera patienter som har blött men nu är åtgärdade/blöder inte?
OBS! Re-blödningrisken inom 4 h är ganska hög, vill gärna omskopera även om patienten inte har symtom på blödning. Därför finns det behov av en ny gastroskopi inom kommande 24 timmar: de som haft pågående blödning, dvs forrest 1A och B, men även 2A, 2B . Man vet att risken avtar i takt med att själva hemostasen kommer igång.
Ulcussjukdomar kan delas in i två grupper, vilka?
1.Ventrikelulcus–>Tumör?NSAID?HP-test? Man ska aldrig äta NSAID igen om man har haft ulcus.
2.Duodenalulcus–> H.pylori. I regel är alla duodenalulcus H. pylori positiva och ska alltid eradikeras med ab i samband med hemgång.
Vad består behandlingen av vid ulcus?
- PPI högdos, minsta dos 40 mg, kan gå upp till 40 mg x2, ffa i initalskedet, startar med PPI innan gastroskopi, ges iv, i östergötland esomeprazol 40 mg x 2 .För att kroppen ska kunna stoppa blödningsorsaken krävs det ett mer neutraliserat pH i magsäcken, det gör PPI.
- Behandlar endoskopiskt med adrenalin och Clips
- Påvisar man ett ulcus tar man ett snabbtest för H. pylori, alla duodenalulcus ska eradikeras, men även de ventrikelulcus som är HP-positiv
o Amoxicillin
o Klaritromycin
Om de fortsätter blöda kan man göra en till undersökning och stoppa blödning, vilken? Om det ändå blöder kan man göra ett operativt ingrepp vilken då?
Om de fortsätter blöda kan man göra angiografi och stoppa blödningen inifrån. Clips fyller ytterligare bra funktion med att stoppa blödning och ett metallföremål som lyser på röntgen. Kan lättare hitta lokalen där patienten blött ifrån. Vanligaste är A. gastroduodenalis man kan få bekymmer med. I ett fåtal fall går man vidare med kirurgi om det inte går att stoppa blödningen.
* Operation: Laparotomi, egentligen gör man det man skulle gjort i endoskopi, försöker sätta stygn
Eradikering av HP görs med två antibiotikor vilka är de?
Amoxicillin 1gx2+klaritomycin 500 mg x2 i en vecka
Vad ges det för antibiotika om patienten är HP positiv och är allergisk mot penicillin?
Då ger man metroniadazol 500g x2 +klaritromycin 500 mg x2
Vad har klaritromycin som används för HP eradikering för farmakodynamik?
Klaritromycin är ett antibiotikum som tillhör gruppen makrolider. Substansen utövar sin antibakteriella verkan genom bindning till ribosomala 50s-subenheter på mottagliga bakterier och undertrycker translokation av aktiverade aminosyror. Den hämmar den intracellulära proteinsyntesen hos känsliga bakterier.
14-hydroxi-metaboliten (en produkt av modersubstansens metabolism) av klaritromycin har också antimikrobiell verkan. Metaboliten är dock mindre aktiv än modersubstansen mot de flesta mikroorganismer, inklusive mycobacterium spp. Ett undantag är H. influenzae där 14-hydroxi metaboliten är dubbelt så aktiv jämfört med modersubstansen.
Vad har Amoxicillin som används för HP eradikering för farmakodynamik?
Amoxicillin är ett semisyntetiskt penicillin (betalaktamantibiotikum) som hämmar ett eller flera enzymer (kallas ofta penicillinbindande proteiner, PBP) vid biosyntesen av bakteriellt peptidoglykan, som är en väsentlig komponent i bakteriernas cellväggar. Hämning av peptidoglykansyntesen leder till försvagade cellväggar, vilket oftast leder till att cellen bryts ned och dör.
Vad är metronidazole för preparat?
Antibiotika om patienten är HP positiv och är allergisk mot penicillin.
Metronidazol är ett nitroimidazolderivat som har hämmande effekt på främst strikt anaeroba bakterier. Effekten orsakas sannolikt genom att medlet efter anaerob reduktion interagerar med DNA och olika metaboliska processer.
Esofagus kan också leda till en GI blödning t.ex. om det finns en inflammation i esofagus. Inflammationen kan klassificeras med en skala, vilken och hur?
Inflammation i esofagus, klassificeras med LA-klassifikationen:
* Grad A: lindrigaste formen
* Grad D: värst
* Grad C och D: rekommenderar skopi på nytt för att se att det läker ut
Varicer kan blöda väldigt mycket. Det kan vara dramatiskt när patienten kommer in. Bakomliggande cirrossjukdom. Varicer ska alltid IVA-vårdas, ska inte ligga på vanlig vårdavdelning. De behöver noga övervakning.
Hur handlägger man varicer, beskriv de 3 viktiga stegen?
- Sänker trycket i porta: ofta glypressin
- AB: sker alltid translokation av bakterier, ffa cefalosporin (cefotaxim)
- Hjälper inte medicinsk behandling med glypressin (dvs sänker inte trycket så mycket och patienten fortsätter blöda) måste man stoppa blödningen, det görs med kompression. Det finns två sätt:
o Placerar esofagusstent som komprimerar blödande vener
o Sengtakensond
