Hjerneinfarkt trombolyse (nevronel)

Question 1

hjerneslag synonymer

Answer 1

apoplexia cerebri
apoplexi
cerebralt insult

Question 2

Klinikk forenelig med hjerneslag skyldes …

Answer 2

… at et bestemt område av hjernen har opphevet sirkulasjon pga ruptur eller okklusjon av et kar.

Question 3

Alle pasienter med nytt hjerneslag skal utredes og vurderes for __. Ved akutt hjerneslag skal pasienten uten opphold straks __. Dersom pasienten er aktuell for __ skal innleggelsen være ved det sykehuset som raskest kan nås og som kan utføre akutt __-undersøkelse.

Answer 3

Alle pasienter med nytt __ skal utredes og vurderes for reperfusjonsbehandling. Ved akutt hjerneslag skal pasienten uten opphold straks innlegges. Dersom pasienten er aktuell for trombolyse skal innleggelsen være ved det sykehuset som raskest kan nås og som kan utføre akutt CT-undersøkelse.

Question 4

Varsel om innleggelse av akutte slagpasienter bør skje via __ . Det bør innhentes opplysninger om tidspunkt for __ (når pasienten sist var våken og symptomfri), hvilke symptomer og funn som tyder på hjerneslag, evt. pågående behandling med __ og tidspunkt for siste dose og tidspunkt for forventet ankomst sykehus.

Answer 4

Varsel om innleggelse av akutte slagpasienter bør skje via trombolysetelefon. Det bør innhentes opplysninger om tidspunkt for symptomdebut (når pasienten sist var våken og symptomfri), hvilke symptomer og funn som tyder på hjerneslag, evt. pågående behandling med antikoagulasjon og tidspunkt for siste dose og tidspunkt for forventet ankomst sykehus.

Question 5

Raskest mulig transport til nærmeste sykehus som kan gi __ prioriteres dersom pasienten kan være aktuell for __ og/eller __. I noen tilfeller transporteres pasienten direkte til sykehus som kan gi trombektomi.

Answer 5

Raskest mulig transport til nærmeste sykehus som kan gi trombolyse prioriteres dersom pasienten kan være aktuell for reperfusjonsbehandling (i.v trombolyse) og/eller trombektomi. I noen tilfeller transporteres pasienten direkte til sykehus som kan gi trombektomi (se kapittel om trombektomi).

Question 6

Før pasienten ankommer sykehuset bør en innhente informasjon (f.eks. sykehusjournal) om __ eller andre forhold som er mulige __ mot i.v. trombolyse.

Answer 6

Før pasienten ankommer sykehuset bør en innhente informasjon (f.eks. sykehusjournal) om tidligere sykdommer eller andre forhold som er mulige kontraindikasjoner mot i.v. trombolyse.

Question 7

Ved ankomst tas pasienten imot i akuttmottaket av et __. __leder teamet. Ambulanspersonell gir muntlig opplysning om vitale tegn, blodsukker, FAST evt andre symptomer og endringer under transport. Det utføres en rask vurdering av nevrologiske symptomer og funn. Nøyaktig __ skåres etter CT og evt oppstart av trombolyse. Sykepleier måler BT, tar blodprøver og får opplysninger om vekt og beregner trombolysedose. Dersom EKG og hurtigtest for blodsukker er tatt i ambulansen gjentas ikke dette før CT-undersøkelsen.

Answer 7

Ved ankomst tas pasienten imot i akuttmottaket av et trombolyseteam. Nevrolog leder teamet. Ambulanspersonell gir muntlig opplysning om vitale tegn, blodsukker, bestående FAST evt andre symptomer og endringer under transport. Det utføres en rask vurdering av nevrologiske symptomer og funn. Nøyaktig NIHSS skåres etter CT og evt oppstart av trombolyse. Sykepleier måler BT, tar blodprøver og får opplysninger om vekt og beregner trombolysedose. Dersom EKG og hurtigtest for blodsukker er tatt i ambulansen gjentas ikke dette før CT undersøkelsen (for samarbeid og arbeidsoppgaver ved mottak av trombolysekandidat følg intern prosedyre).

Question 8

Rask __ prioriteres på linje med vurdering av symptomer og kliniske funn.

Answer 8

Rask CT undersøkelse prioriteres på linje med vurdering av symptomer og kliniske funn.

Question 9

Er det noe ved rask initial undersøkelse som klart peker i retning annen årsak enn hjerneslag (__)? Hvis __ fortsetter videre håndtering med sikte på raskest mulig start av trombolyse.

Answer 9

Er det noe ved rask initial undersøkelse som klart peker i retning annen årsak enn hjerneslag (slagimitator)? Hvis nei fortsetter videre håndteringen med sikte på raskest mulig start av trombolyse.

Question 10

Risiko for __ ved trombolyse gitt til pasient med slagimitator er __ og det anbefales derfor ikke å prioritere å lete etter mulig slagimitator fremfor raskest mulig trombolyse.

Answer 10

Risiko for komplikasjon ved __ gitt til pasient med __ er lav og det anbefales derfor ikke å prioritere å lete etter mulig slagimitator fremfor raskest mulig __.

Question 11

Har pasienten etter rask initial undersøkelse symptomer og nevrologiske utfall som vil medføre __? Hvis ja fortsetter videre håndteringen med sikte på raskest mulig start av __

Answer 11

Har pasienten etter rask initial undersøkelse symptomer og nevrologiske utfall som vil medføre funksjonshemming? Hvis ja fortsetter videre håndteringen med sikte på raskest mulig start av trombolyse

Question 12

bildediagnostikk og trombolyse

Answer 12

-

Question 13

Cerebral __ uten kontrast og deretter CT __ av pre- og intracerebrale arterier.

Answer 13

Cerebral CT uten kontrast og deretter CT angiografi av pre- og intracerebrale arterier.

Question 14

Ved ukjent debuttidspunkt hvor i.v. trombolyse kan være aktuelt, kan MR med påvisning av mismatch mellom MR __ og __ indikere at man er innen for tidsvinduet.

Answer 14

Ved __ debuttidspunkt hvor i.v. __ kan være aktuelt, kan MR med påvisning av mismatch mellom __ DWI og FLAIR indikere at man er innen for __.

Question 15

CT perfusjon kan gi viktig informasjon om truet hjernevev (__) og er aktuelt ved __ tidsvindu, spørsmål om __ tidsvindu (9 t), eller __. Bør ikke benyttes til å selektere pasienter til trombolyse ved kjent debut tidspunkt < 4,5t.

Answer 15

CT perfusjon kan gi viktig informasjon om truet hjernevev (penumbra) og er aktuelt ved ukjent tidsvindu, spørsmål om utvidet tidsvundu (9 t), eller trombektomi. Bør ikke benyttes til å selektere pasienter til trombolyse ved kjent debut tidspunkt < 4,5t.

Question 16

CTP

Answer 16

CT perfusjon

Question 17

I de aller fleste tilfeller kan det gis __ dersom CT ikke viser __ når tidspunkt for debut er < __ t.

Answer 17

I de aller fleste tilfeller kan det gis i.v. trombolyse dersom CT ikke viser blødning når tidspunkt for debut er < 4,5 t.

Question 18

Ved store sikre ferske __ (>1/3 av MCA forsyningsområde) er trombolyse __ (terskelen for når størrelsen og grad av tidlige infarktforandringer er kontraindikasjon er usikker).
Gamle hjerneinfarkter og annen fokal eller generell patologi er som hovedregel IKKE kontraindikasjon mot i.v. trombolyse.!

Answer 18

Ved store sikre ferske infarktforandringer (>1/3 av arteria cerebri medias forsyningsområde) er trombolyse kontraindisert (terskelen for når størrelsen og grad av tidlige infarktforandringer er kontraindikasjon er usikker). Gamle hjerneinfarkter og annen fokal eller generell patologi er som hovedregel ikke kontraindikasjon mot i.v. trombolyse.

Question 19

Hyperdensitet i __ som forsyner symptomgivende område kan tyde på __ (f.eks. dense MCA-tegn).

Answer 19

__ i kar som forsyner __ område kan tyde på storkarokklusjon (f.eks. tett art. cer. media tegn).

Question 20

Etter cerebral CT uten kontrast (og helst før CT __) gis bolusdose __ (Actilyse).

Answer 20

Etter __ CT uten kontrast (helst før CT angiografi) gis bolusdose alteplase (Actilyse).

Question 21

Dersom bolusdose __ er gitt med en gang etter CT tas nå CT __ av pre- og __ kar fra avgangen fra truncus __ og subclavia til __ .

Answer 21

Dersom __ alteplase er gitt med en gang etter CT tas nå CT angiografi av pre- og intracerebrale kar fra avgangen fra truncus braciocephalica og subclavia til vertex.

Question 22

CT angio: Det ses etter okklusjon i __ og store __ kar som distale ICA, ACA, MCA, PCA og basilaris.

Answer 22

CT angio: Det ses etter okklusjon i precerebrale og store intracerebrale kar som distale __, __, __, __ og basilaris.

Question 23

Intracerebral __ er assosiert med __ NIHSS og kortikale symptomer og utfall (>6-8, afasi, neglekt, synsfeltutfall, blikkdeviasjon), men ses også ved NIHSS < 6.

Answer 23

__ storkarokklusjon er assosiert med høy __ og __ symptomer og utfall (>6-8, afasi, neglekt, synsfeltutfall, blikkdeviasjon), men ses også ved NIHSS < __.

Question 24

Trombolyse gis så raskt som mulig og senest innen __ timer etter symptomdebut ved hjerneinfarktutfall som vil medføre __.
Tilstreb alltid “dør-til-nål tid” < __minutter.

Answer 24

Trombolyse gis så raskt som mulig og senest innen 4.5 timer etter symptomdebut ved hjerneinfarktutfall som vil medføre funksjonshemming. Tilstreb alltid “dør-til-nål tid” <30 minutter.

Question 25

Utvidet __: Det bør vurderes å gi i.v. __ til pasienter med symptomdebut 4.5-9 t når __ viser penumbra eller MR viser DWI/__ mismatch og det ikke er indikasjon for eller planlagt __. Det anbefales ikke trombolyse i tidsrommet 4.5-9 t dersom det ikke påvises __ eller mismatch.

Answer 25

Utvidet tidsvindu12-14: Det bør vurderes å gi i.v. trombolyse til pasienter med symptomdebut 4,5-9 t når CT perfusjon viser penumbra eller MR viser DWI/Flair mismatch og det ikke er indikasjon for eller planlagt trombektomi. Det anbefales ikke trombolyse i tidsrommet 4,5-9 t dersom det ikke påvises penumbra eller mismatch.

Question 26

I en metaanalyse som viste effekt av trombolyse 4.5-9 t var __ < 70 ml, forholdet mellom penumbra og __ > 1.2 og mismatch volum > __ ml

Answer 26

I en metaanalyse som viste effekt av trombolyse 4.5-9 t var infarktkjernen  < 70 ml, forholdet mellom penumbra og infarktkjerne  > 1.2 og mismatch volum > 10 ml

Question 27

Ved akutt monokulært synstap pga. sentralarterieokklusjon (__) og ved spinalt infarkt er det ikke evidens for effekt, men trombolyse bør vurderes individuelt om pasienten kommer til vurdering innenfor trombolysevinduet (4.5 t).

Answer 27

Ved akutt monokulært synstap pga. __ (CRAO) og ved __ infarkt er det ikke evidens for effekt, men trombolyse bør vurderes individuelt om pasienten kommer til vurdering innenfor trombolysevinduet (__ t).

Question 28

i.v. trombolyse kontraindikasjoner

Answer 28

Ved kontraindikasjoner er det spesielt viktig å veie risiko opp mot potensiell gevinst av trombolyse.

Question 29

ved trombolytisk behandling vurderes det ulikt hva inngår i __ og __ kontraindikasjoner

Answer 29

ved __ behandling vurderes det ulikt hva inngår i absolutte og relative kontraindikasjoner

Question 30

12 absolutte kontraindikasjoner for i.v. trombolyse

Answer 30

1. INR > 1.7 uansett årsak.
2. DOAK: Pradaxa <12t siden siste inntak, øvrige <24t siden siste inntak.
3. intrakraniell blødning.
4. økt blødningstid vurdert ved aPTT, f.eks heparinbeh.).
5. etablerte ferske infarktforandringer >1/3 av mediagebetet på CT/MR, ASPECTS-score <= 6.
6. CNS-kirurgi el signifikant hodetraume <3mnd.
7. behandlingsrefraktær SBT >185 og/el DBT >110.
8. Aortadisseksjon.
9. Manifest eller nylig alvorlig/livstruende blødning.
10. Akutt pankreatitt.
11. Bakteriell endokarditt.
12. Overfølsomhetsreaksjoner for alteplase, øvrige innholdsstoffer eller gentamicin.

Answer 31

1. Pradaxa (DOAK): minst 12t siden siste inntak og normale aPTT og INR.
2. Eliquis, Xarelto, Lixiana: minst 24t siden siste inntak og:
   - normal nyrefunksjon ELLER normal biokjemi/koagulasjon (INR, trc, osv)
3. Trc < 100
4. glukose < 2.8 el > 22.2 mM
5. heparin siste 48t (doseavhengig)
6. alvorlig leversykdom (svikt, aktiv hepatitt)
7. gjennomgått iskemisk hjerneslag siste 4-6 uker, avhengig av størrelse på infarktområdet
8. gjennomgått hjerneblødning
9. påvist CAA, økende risiko med antall mikroblødninger
10. SAB der aneurismet ikke er behandlet
11. tumor med økt blødningstendens
12. ulcererende GI-sykdom, øsofagusvaricer, portal hypertensjon
13. aortaaneurisme (>5cm)
14. betydelig komorbiditet (mRS >2)
15. ukjent iktus

Question 32

ukjent iktus, lavt funksjonsnivå, dobbel platehemming, høy alder og hjernetumor er absolutte kontraindikasjoner for i.v. trombolyse

Answer 32

NEI!

Question 33

praktisk gjennomføring av intravenøs trombolyse

Answer 33

-

Question 34

Dosering er __ mg/kg kroppsvekt (pasientens vekt anslås), maks dose __ mg.

Answer 34

Dosering er 0.9 mg/kg kroppsvekt (pasientens vekt anslås), maks dose 90 mg.

Question 35

Overføringskanylen tilsluttes først til hetteglasset med __ og deretter til hetteglasset med __. Oppløsningen er __ mg/ml.

Answer 35

Overføringskanylen tilsluttes først til hetteglasset med sterilt saltvann og deretter til hetteglasset med tPA. Oppløsningen er 1mg/ml.

Question 36

Intravenøs trombolyse, tre deler

Answer 36

1. bolusdose: 10 % av totaldose gis ufortynnet over 1-2 minutter.
2. infusjon: rest. 90 % settes inn i pose 100ml NaCl 0.9% over 1t.
3. etterskylling

Question 37

etterskylling ved intravenøs trombolyse

Answer 37

Når 100 ml-posen er tom, henges det opp ny pose 100 ml NaCl på samme hastighet for å sikre at hele tPA dosen går inn. Slangesettet rommer ca 20 ml. Når etterskyllingen har gått i 10 minutter lar man resten gå raskt inn.

Question 38

intravenøs trombolyse gis ALLTID med full dose 0.9 mg/kg

Answer 38

kan gi redusert dose 0.6 mg/kg

Question 39

når kan jeg vurdere redusert Actilyse-dose?

Answer 39

Redusert dose kan imidlertid gi færre blødningskomplikasjoner og kan unntaksvis vurderes hos pasienter med antatt økt risiko for blødning/flere relative kontraindikasjoner

Question 40

redusert dose alteplase er så og si like effektivt som full dose

Answer 40

Redusert dose (0,6 mg/kg) var i en studie ikke like effektiv behandling som full dose (0,9 mg/kg) for å redusere risiko for død og funksjonshemming etter 90 dager.

Question 41

Blodtrykksgrenser ved iv trombolyse

Answer 41

BT skal være < 185/110 før, under og etter trombolyse. Rask behandling av BT hvis høyere. Husk å kupere smerter, uro, urinretensjon - som kan bidra til høyt BT.

Question 42

streng BT-kontroll !!

Answer 42

1. valg Trandate støtdoser i.v.
   - Utelukk høygradig AV-blokk på skop eller EKG.
   - 10-20 mg repeterte boluser
   - Før tPA for rask effekt: 20 mg (vurder startdose 10 mg på svært gamle/labile/hjertesvikt)
   - Kan gjentas hvert 5. min. Max. dose 200 mg
   - BT og rytme følges på skop
2. valg Nitroprussid / nitro-infusjon
   - Intensivavd
   - Styres av anestesilege

Question 43

2 fryktede komplikasjoner ved trombolysebehandling

Answer 43

1. blødning
2. angioødem / anafylaksi

Question 44

Posttrombolysefasen

Answer 44

• Spl på Slagenheten følger Trombolyseskjema.
• BT < 185/110 de første 24t.
• CT caput ved økende utfall, fallende bevissthet, forvirring, hodepine, kvalme.
• CT-kontroll rutinemessig 24t etter trombolysestart/bolusdose.
• Antitrombotisk behandling (sekundærprofylakse) startes med engang etter CT-kontroll 24t dersom blødning er utelukket.
• Mobilisering: i utgangspunktet faste og sengeleie første 24t, kateterisering, men…

Question 45

trombolyse og tidspunkt for mobilisering

Answer 45

Tidspunkt for mobilisering. Nytte av tidlig mobilisering før 24 timer er fortsatt uavklart på hjerneslag generelt. Forslag til praktisk rutine etter trombolyse:

• Ingen/minimale utfall, klar tale, ingen mistenkte svelgvansker, god allmenntilstand, ikke kvalm: Etter 6 timer: svelgtest, drikke forsiktig, svelge medisin, vannlatning i sittende stilling. Etter 12 timer/(neste morgen) og avtalt med lege: Mobilisering på rommet og til toalett. Kan spise.
• Markerte utfall, antatt hjelpebehov i basal ADL, markert dysartri, mistenkte svelgvansker: Faste og sengeleie i 24 timer.