2.3 Therapie van perifeer vaatlijden

Question 1

Hoe ontstaat een Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)?

Answer 1

Door atherosclerose

Plaque kan scheuren waardoor er een trombus ontstaat en de bloedvaten dicht gaan zitten

Question 2

Met wat is PAV sterk geassocieerd?

Answer 2

• COPD
• Wondgenezingstoornissen

Question 3

Wat zijn de risicofactoren van PAV en hoe kunnen deze eventueel gereguleerd worden?

Answer 3

• Leeftijd
• Mannelijk geslacht
• Roken -> Stoppen
• Diabetes Mellitus type 2 -> Regulatie
• Beroerte, TIA -> Secundaire preventie
• Hyperlipidemie -> Statine
• Cardiaal (Hypertensie, MI) -> Antihypertensiva

Question 4

Wat voor ziekte is PAV?

Answer 4

PAV is een systeemziekte

Als de bloedvaten in de benen verkalkt zijn zullen ze waarschijnlijk ook rondom het hart en de hersenen verkalkt zijn

Question 5

Wat is de 1-jaars en 5-jaars mortaliteit voor CI en hoeveel is dit voor kritieke ischemie?

Answer 5

1-jaars:
- Kritieke ischemie: 25% (25% amputatie, 50% met beide benen, 25% CV mortaliteit)
- CI: 20%

5-jaars:
- Kritieke ischemie: 50%
- CI: 20% (Zonder kritieke ischemie met aanhoudende levensstijl)

Question 6

Hoe kan een PAV voorkomen worden?

Answer 6

Primaire preventie (asymptomatische problemen):
- Voorkomen van atherosclerose in de bevolking
- Door informatie (levensstijl-verbetering)

Secundaire preventie (Ze hebben symptomatische problemen -> TIA/CVA/MI/CI):
- Voorkomen van problemen van atherosclerose bij symptomatisch vaatlijden
- Voorkomen van nog een event na het doormaken van MI en CVA

Question 7

Wat is de secundaire preventie bij PAV?

Answer 7

• Statine (Cholesterolverlager <1.8)
• Clopidogrel 75 mg (Trombocytenaggregatieremmer)

Ook medicatie voor de hypertensie

Question 8

Wat is de fontaine classificatie?

Answer 8

I: Geen klachten
IIa: Meer dan 200m lopen (niet invaliderend)
IIb: Minder dan 200m lopen (invaliderend)
III: Rustpijn (Nacht wakker worden door teen pijn of juist opstaan uit bed en lopen)
IV: Gangreen/wonden/weefselverlies

Klasse II is vooral discussieerbaar, want hangt erg af met wens patiënt en kwaliteit van leven
Vanaf III is het kritische ischemie

Question 9

Hoe kan er worden gekeken of iemand PAV heeft?

Answer 9

EAI wordt in de arm en been gemeten en komt een ratio uit

Tussen 0,9 en 1,4 is dit goed
Onder de 0,9 is er een stenose

Question 10

Wat is de eerste behandeling bij de meeste patiënten met niet kritieke ischemie?

Answer 10

Looptraining (Als eerste keuze)
- Zorgt voor collateralisatie (Neovasculogenesis)
- 50-70% heeft er baat bij en een toename van 28%-> 210% naar de loopafstand
- 30 minuten 3 keer per week voor 6 maanden lang en tot pijngrens lopen

CI -> Management risicofactoren -> Looptraining -> Succes (top!)

Question 11

Wat is het aanvullend onderzoek naast de EAI voor PAV?

Answer 11

• Duplex: Kijken waar de stenose zit, hier zal het bloed sneller stromen
• CTA: Hierbij zie je de kalk
• MRA: Hierbij geen straling
• Conventionele angiografie

Question 12

Wat wordt er gedaan als de looptraining na 3 maanden niet werkt?

Answer 12

• Open behandeling: Bypass (kunststof, veneus) en endartectomie
• Endovasculair: Percutane Transluminale Angioplastiek (PTA)

CI -> Management risicofactoren -> Looptraining -> Geen succes -> Ingreep

Question 13

Wat zijn de voor- en nadelen van open chirurgie (bypass en endartectomie) en endovasculair?

Answer 13

Open chirurgie:
- Duurzaam
- Grote complicaties

Endovasculair:
- Minder belastend
- Minder duurzaam -> Stenose keert vaak terug

Question 14

Hoe wordt de keuze gemaakt voor het type interventie?

Answer 14

• Ernst van de klachten (Bij CI geen bypass bijv.)
• Patiënt karakteristieken (Oude mensen geen grote operatie)
• Letsel karakteristieken

Na 6 maanden is de verbetering van loopafstand en kwaliteit van leven gunstiger bij PTA dan open chirurgie, maar na 2 jaar is het verschil teniet

Question 15

Wat gebeurt er bij de endovasculaire operatie (PTA)?

Answer 15

Ballon duwt bloedvat open. Stent soms geplaatst om het open te houden. Verloopt via de lies. Wordt gedaan bij korte laesies

Patency is heel laag, neemt af vanaf iliacaal, femoraal en cruraal. Na een jaar is 50% nog maar open als er geen stent is geplaatst

Expertise van de arts speelt hierbij een grote rol

Question 16

Wat is Drug-Eluting Balloon (DEB)?

Answer 16

In de ballon wat het bloedvat open drukt zit chemo in wat in de vaatwand komt. Dit remt de neo-intimi hyperplasie

Question 17

Wat gebeurd er bij een endarteriectomie?

Answer 17

Bij korte laesies op buigpunten. Het wordt meestal in de lies uitgevoerd -> a. femoralis communis (of de a. carotis interna)

De athersclerotische intima en media worden nu verwijderd. Vaak wordt er een patch ingehecht (kan van kunststof, bio of vene zijn)

Voordeel van vene is:
- Liefst bij lies operaties (minder ontstekingskans en betere patency)
- Bij de carotis (anders zijn ze niet genoeg elastisch)

Question 18

Wanneer wordt er een bypass geplaatst bij PAV?

Answer 18

Bij hele lange en complex letsels. Er wordt nu een omleiding gevormd

De (proximale) patency is heel hoog: Na 5 jaar is 80% nog open

Hoe disteler, hoe minder outflow, hoe mindere patency

Question 19

Wat zijn de voorwaarden voor een bypass operatie?

Answer 19

• Inflow (Centraal, aorto-iliacaal)
• Outflow (Perifeer, femoro-distaal)
• Conduit (de bypass zelf)

Conduit -> Veneus (saphena magna of parva) of van kunststof. Dus bij langere vene langere bypass mogelijk

Question 20

Bij een kritieke ischemie heb je vooral ‘s nachts rustpijn. Hoe komt dit?

Answer 20

Doordat dan door de zwaartekracht het bloed anders wordt verdeeld en er nog minder bloed naar de benen toegaat

Question 21

Welke ziektebeelden kunnen worden geassocieerd worden met atherosclerose?

Answer 21

• Claudicatio Intermittens
• Angina Pectoris
• Gangreen
• TIA/CVA
• Myocard infarct

Vaak horen bij atherosclerose als comorbiditeit ook een myocardinfarct en nierinsufficiëntie erbij

Question 22

Wat zijn bijbehorende klachten bij Claudicatio Intermittens?

Answer 22

• Pijn in de spieren: Bil, dijbeen, kuit
• Pijn na inspanning zoals lopen (toegenomen zuurstof aanvraag, maar verminderde toevoer)
• Klachten worden minder in rust
• Bij kritieke ischemie ook rustpijn/wonden

In de nacht wakker worden van pijn in de kuiten is geen rustpijn, maar wakker worden door pijn in de tenen wel

Question 23

Welke verbindingen worden er gebruikt voor een verbeterde instroom?

Answer 23

• Aorto-iliacaal
• Aorto-femoraal
• Iliaco-femoraal
• Fem-fem crossover
• Bifurcatie prothese
• Axillo-femoraal:
  - Geen grote laprotomie
  - Moeilijk benaderbare anatomie in de buik
  - Slechtere patency

Question 24

Welke verbindingen worden er gebruikt voor een verbeterde uitstroom?

Answer 24

• Femoro-popliteaal: Supragenuaal en Infragenuaal
• Femoro-cruraal
• Femoro-pedaal

Question 25

Wat zijn de voordelen van PTA vs. Chirurgie bij een korte en lange stenose?

Answer 25

Korte stenose:
- Na 4 jaar is er geen verschil in loopafstand, kwaliteit van leven of amputatiepercentage
- PTA is minder invasief
- PTA bij voorkeur, wanneer mogelijk

Lange stenose:
- Steeds betere resultaten bij PTA
- Op langer termijn is de bypass toch beter
- Dus bij een goede levensverwachting -> Bypass