3.1 Medicamenteuze behandeling - coronaire syndromen

Question 1

Hoe werkt het proces van de trombocytenaggregatie?

Answer 1

Beschadiging zorgt dat de endotheelcellen VWF gaan uitscheiden. Deze trekken bloedplaatjes aan en binden aan de verschillende glycoproteïnen receptoren op de bloedplaatjes.

Hierdoor komt ADP (adenosinedifosfaat), TxA2 (tromboxaan) en 5-HT (serotonine) vrij. Deze stofjes zorgen er ook weer voor dat er andere bloedplaatjes worden aangetrokken

De bloedplaatjes gaan aan elkaar zitten door de fibrinogeen

De endotheelcellen scheiden later PGI2 prostaglandinen uit wat de thrombusvorming tegengaat via een verhoging van de cAMP

Question 2

Welke trombocytenaggregatieremmers zijn er en op wat werken ze in?

Answer 2

• Aspirine: COX-remmers waardoor TxA2 (Tromboxaan) omlaag gaat
• Dypyrifamol: Fosfodiesterase remmer (Remt adhesie bloedplaatjes aan het oppervlak)
• Clopidogre (prodrug -> in het lichaam wordt het pas omgezet in actieve vorm): Blokkeert ADP receptor
• Abciximab (monoclonaal antilichaam), eptifibatide, tirofiban: Blokkeren Glycoproteïne IIIb/IIIa receptor
• Epoprostenol: Natuurlijke prostacycline

Question 3

Welke COX moet er geremd worden bij trombose en hoe wordt dit gedaan?

Answer 3

COX1 wil je het liefst remmen. Dit wordt gedaan door een lage dosering (aspirine) te geven

Het bind irreversibel

Question 4

Wat is de functie van COX?

Answer 4

Het vormt prostaglandines en het vormt tromboxaan wat uiteindelijk weer leidt tot plaatjes aggregatie

Question 5

Wat kunnen bijwerkingen zijn van teveel aspirine?

Answer 5

• Maagzweren
• Ulcera
• Bloedingen
• Renale vasoconstrictie

Question 6

Wat is COX2?

Answer 6

COX2 wordt geïnduceerd als er een inflammatie proces is door macrofagen, synoviocyten en endotheelcellen. Het zorgt voor de pijn door produceren van prostaglandinen. Het is een induceerbaar proces. Als het geactiveerd wordt dan is het in hoge hoeveelheid aanwezig (Constitutief)

Er wordt dan ook NSAIDs gegeven om de pijn weg te halen (hoge dosering aspirine is nu nodig)

Question 7

Waar is COX1 aanwezig en waar is COX2 aanwezig?

Answer 7

COX1 (Constitutief):
- Maagwand
- Nieren
- Darmen
- Bloedplaatjes

COX2 (induceerbaar):
- Hersenen
- Nieren
- Ovarium

Question 8

Hoe kan aspirine resistentie ontstaan?

Answer 8

• Genetisch (polymorfismen in COX-1 gen?)
• Upregulatie van COX2 (onder invloed van lokaal ontstekingsproces) dat ook tromboxaan kan vormen
• Door interactie met andere NSAIDs (ibuprofen, indomethacine) die wel de bindingsplaats op COX-1 bezetten (zodat aspirine er niet bij kan en snel uit het lichaam verdwijnt) waardoor aspirine minder effectief is (reversibel effect)
• Diabetes?

Waarschijnlijk op verkeerde moment of niet goed ingenomen

Question 9

Wat is het verschil in werking van aspirine tussen man en vrouw?

Answer 9

Bij mannen verlaagt aspirine het risico op MI
Bij vrouwen verlaagt aspirine het risico op een beroerte

In grote trails waren de mannen wat ouder (hoog-risico groep) en krijgen zij > doses dan de vrouwen (Want mannen hebben meer kans op een MI dan vrouwen)

Question 10

Hoe werkt clopidogrel?

Answer 10

Clopidogrel is een prodrug. Het moet door het CYP2C19 enzym in de lever geactiveerd worden en zal dan de ADP receptor blokkeren

Genvarianten (SIP enzymen) van dit enzym doen dit goed of slecht.

Theorie -> Patiënten met de ‘slechte’ variant reageren niet op clopidogrel waardoor er meer doden, infarcten en dotterbehandelingen ontstaan. Dit theorie is niet 100% bewezen

Question 11

Bij sommige mensen wordt clopidogrel niet goed geactiveerd. Welke overige middelen zijn er dan en welke middelen worden niet door het enzym geactiveerd?

Answer 11

• Prasugrel: Wordt onafhankelijk van het enzym (CYP2C19) actief
• Ticagrelor: Meteen actief
• Cangrelor: Meteen actief

Question 12

Hoe wordt op de stollingscascade (secundaire hemostase) ingegrepen?

Answer 12

Anti-coagulantie:
- Trombine remmers: (Dabigatran -> prodrug, Hirudine intraveneus)

• Heparine/LMWH: bindt irreversibel aan antitrombine III (ATIII) en dit complex remt trombine en factor Xa. Intraveneus of subcutaan gegeven. Werkt direct (Remt VIIa, IXa, Xa, IIa trombine)
• Coumarinederivaten: Het zijn vitamine K antagonisten die de vitamine K afhankelijke synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X remmen. Oraal gegeven en werken pas na enkele dagen (Fenprocoumon, Acenocoumarol)

Question 13

Wat zijn de kenmerken van coumarinederivaten?

Answer 13

• Oraal ingenomen
• Goedkoop
• Werken na enkele dagen
• PT tijd kan gemeten worden (UIR)

Question 14

Wat zijn de kenmerken van Dabigatran (DOAC)?

Answer 14

• Prodrug
• Trombine remmer
• Oraal
• Werkt direct

Question 15

Wat zijn de kenmerken van Hirudine?

Answer 15

• Intraveneus
• Remt trombine
• Werkt direct

Zit in speeksel van bloedzuigers

Question 16

Wat zijn de kenmerken van Heparine?

Answer 16

• Bindt irreversibel aan ATIII (Anti-trombine III)
• Complex remt Factor Xa en trombine (door ATIII)
• Intraveneus of subcutaan toegediend
• Werkt direct
• Is verkregen uit varkens en kan daarom een allergische reactie veroorzaken

LMWH -> Low molecular weight heparines (MW 4-6 kD)

Question 17

Wat is Heparine?

Answer 17

Mengsel van polysacchariden en glycosaminoglycuronsulfaat (MW 12-15 kD). Het wordt verkregen uit dierlijk weefsel (kan zorgen voor een allergische reactie)

Question 18

Wat is nodig voor de binding van Heparine en ATIII?

Answer 18

Pentasaccharide-structuur

Question 19

Wat is nodig voor de binding van Heparine en ATIII aan trombine?

Answer 19

Ketenlengte van minimaal 18 monosacchariden

Question 20

Wat zijn de synthetische pentasacchariden?

Answer 20

• Fondaparinux (subcutaan)
• Indraparinux

Voordeel: Geen kans op allergische reactie, want is niet meer door dierlijk weefsel gemaakt

Question 21

Wat is een directe factor X remmer?

Answer 21

• Rivaroxaban (en endoxaban, apixaban)

Question 22

Hoe werkt trombolyse?

Answer 22

Trombolyse wordt acuut gegeven om een stolsel op te lossen

Plasminogeen wordt door tPA (Tissue Plasminogeen Activator) omgezet tot plasmine. Plasmine kan het fibrine netwerk oplossen

Fibrinolytica/trombolytica streven tPA na

Question 23

Wat zijn de Fibrinolytica/trombolytica?

Answer 23

• Streptokinase (Uit streptococcen bacteriën ontstaan): Goedkoop, maar risico op allergische reactie
• Urokinase (Uit humane niercellen)

Uit humane tPA:
- Alteplase (recombinant techniek)
- Reteplase
- Tenecteplase

Question 24

Wat is de medicamenteuze behandeling bij een acuut MI?

Answer 24

• Pijnstiller: Morfine
  (- Eventueel Atropine: Zorgt dat het hart weer opstart en heft de demping op) -> Liefst niet gebruiken, want verhoogt de zuurstofconsumptie
• Trombolytica in combinatie met aspirine en Heparine/LMWH

Question 25

Wat is de secundaire preventie bij een acuut MI?

Answer 25

• Aspirine
• Bèta-blokkers
• RAS blokkers
• Cholesterolsyntheseremmers