2.8 Longembolie

Question 1

Wat is een longembolie?

Answer 1

Een stolsel(vorming) in de takken van de longslagader. Ze zijn daar gevormd of ze komen vanuit de benen

Question 2

Wat zijn de risicofactoren van een longembolie?

Answer 2

Er zijn sterkere en minder sterkere risicofactoren
Sterk:
- Myocardinfarct (<3 maanden)
- Eerdere VTE
- Geopereerde knie of heup (immobilisatie)
- Fractuur onderste extremiteit

Matig:
- Pneumonie/infectie
- Maligniteit
- Postpartum (bevalling)

Zwak:
- Obesitas
- Diabetes Mellitus/Hypertensie
- Bedrust >3 dagen

Question 3

Wat zijn de klachten van een longembolie?

Answer 3

Het is aspecifiek
- Kortademigheid
- Pijn bij het ademen
- Koorts
- Beetje bloed ophoesten

Question 4

Hoe wordt de diagnose voor een longembolie vastgesteld?

Answer 4

• WELLS score
• YEARS beslis regel
• Leeftijd-afhankelijke D-dimeer -> Moet binnen 24 uur besteld worden

Question 5

Wanneer is volgens de WELLS scoren een longembolie waarschijnlijk?

Answer 5

Boven de 4 gekeken naar:
- Hoge HF
- Klinische tekenen van DVT
- Immobilisatie/chirurgie recent
- Hemoptoë
- Maligniteit
- Eerdere longembolie of DVT
- Alternatieve diagnose onwaarschijnlijk

Er wordt nu een CT-scan gemaakt (om het aan te tonen door contrast wat gegeven wordt)

Als de 4 punten niet worden behaald wordt er een D-dimeer test gedaan waarbij boven 0,5 ook een CT-scan wordt gemaakt

Verdenking LE -> Klinische beslisregel >4 -> CT
Verdenking LE -> Klinische beslisregel <4 -> D-dimeer >0.5 -> CT
Verdenking LE -> Klinische beslisregel <4 -> D-dimeer <0.5 -> Naar huis

Question 6

Van welke 3 factoren gaat de YEARS beslisregel uit?

Answer 6

• Hemoptoe
• Klinische tekenen van DVT
• Longembolie meest waarschijnlijke diagnose

Als er sprake is van 1 van deze factoren wordt er een D-dimeer bepaling gedaan. Als deze >0,5 is wordt er een CT-scan gemaakt

Zijn deze factoren niet aanwezig wordt er alsnog een D-dimeer test gedaan. Als deze >1 is, wordt er een CT-scan gemaakt

Question 7

Wat is het grootste verschil tussen de WELLS score en de YEARS beslisregel?

Answer 7

Bij de YEARS beslisregel wordt er altijd een D-dimeer bepaald

Question 8

Hoe wordt een longembolie in de acute situatie gediagnosticeerd?

Answer 8

Door een Echo

Er wordt gekeken of de rechter harthelft is getroffen door de Pulmonale Hypertensie (PH)

Als het niet kritiek of acuut is wordt er naar de CT-score gekeken

Question 9

Wat is de leeftijd afhankelijke D-dimeer?

Answer 9

0,01 * leeftijd (Wanneer de leeftijd boven de 50 is)

Question 10

Hoe lang duurt een behandeling?

Answer 10

• Idiopathische longembolie: Onbepaalde tijd (>3 maanden)
• Embolie met voorbijgaand risicofactoren: 3 maanden
• Eerdere longembolie of levensbedreigende situatie: Voor altijd
• Longembolie met maligniteit: 6 maanden LMWH of DOAC

Question 11

Wat is de standaard antistolling voor een longembolie?

Answer 11

DOAC’s:
- Apixaban (Factor Xa remmer)
- Rivaroxaban (Factor Xa remmer)
- Edoxaban (Factor Xa remmer)
- Dabigatran (Factor II remmer)

Halfwaardetijd is afhankelijk van de nierfunctie

Question 12

Met wat mag DOAC worden gecombineerd?

Answer 12

Met Heparine

Question 13

Hoelang voor een operatie mag er geen antistolling meer gegeven worden?

Answer 13

24 uur bij een kleine operatie
Minimaal 24 uur bij een grote operatie

Question 14

Wat is de antidota en waar dient het voor?

Answer 14

Het is de idarucizumab
Heel duur middel

Kunnen de werking van DOAC (dabigatran) tegengaan. Wordt alleen met nood ingezet

Question 15

Wat laat de HESTIA studie zien?

Answer 15

Of mensen binnen 24 uur na het krijgen van een longembolie naar huis konden. Mensen met hemodynamische instabiliteit mochten dit niet

Question 16

Hoe kan een longembolie leiden tot een shock?

Answer 16

Longembolie kan leiden tot een shock doordat de druk in de rechter harthelft zal toenemen vanwege een toegenomen afterload.

De wanden gaan hypertroferen en dilateren. De wandspanning zal toenemen waardoor ook de zuurstofconsumptie toeneemt

De contractiliteit van het RV zal afnemen, eveneens de output van het RV. Hierdoor krijgt de LV natuurlijk te weinig bloed (verlaagde preload) waardoor de CO zal dalen. De organen worden nu minder goed doorbloed en dit kan leiden tot een cardiogene shock en overlijden

Question 17

Wanneer hebben mensen een hoog mortaliteitsrisico door een longembolie?

Answer 17

• Disfunctie rechter harthelft (8%)
• Lage Bloeddruk (15%)
• Shock (25%)
• Reanimatie (65%)

Question 18

Wat wordt er bij mensen gedaan met een hoog risico op mortaliteit?

Answer 18

Trombolyse geven: alleen als patiënt hemodynamisch instabiel is (Lage BD of in shock)

Niet geven als de patiënten een gedilateerde rechter ventrikel hebben -> Hogere kans op bloedingen

Kans op massale bloeding dus alleen bij (ernstig) lage BD of mensen in shock

Alternatief van trombolyse (Bijv. als patiënt net is geopereerd) dan kan er ook een chirurgisch ingreep of een katheter embolectomie gedaan

Question 19

In welke 3 risicogroepen worden mensen met een longembolie verdeeld?

Answer 19

Hoog risico: Shock (hemodynamisch instabiel)

Intermediate groep:
- Intermediate High Risk: Rijke rechter ventrikel en gestegen hartenzymen
- Intermediate Low Risk: Wijde rechter ventrikel Of gestegen hartenzymen

Laag risico: Volgens HESTIA naar huis

Question 20

Wanneer wordt een katheterfragmentatie gedaan?

Answer 20

Stolsels worden nu weggehaald

Wordt gedaan als:
- Trombolyse geen effect had
- Iemand geen trombolyse mag gebruiken (ondanks hoog risico groep)
- Geen tijd voor trombolyse

Question 21

Wanneer wordt een embolectomie uitgevoerd?

Answer 21

Als er geen trombolyse gebruikt kan worden of als hier geen tijd meer voor hier

Brengt veel risico’s met zich mee en wordt dus afgeraden

Question 22

Wanneer is er last van bij een chronische longembolie?

Answer 22

Longembolie > 3 maanden
- Gedilateerde rechterventrikel
- Toegenomen dode-ruimte ventilatie

Question 23

Wat is de pulmonale hypertensie en wat is CTEPH?

Answer 23

Te hoge druk in de longslagader waardoor de rechterventrikel gaat hypertroferen. Kan komen door 5 verschillende groepen

Groep 4 is CTEPH. Volgens de Pulmonale Hypertensie classificatie komt het dan door de chronische longembolie

Question 24

Hoe wordt een CTEPH behandeld?

Answer 24

• Pulmonale (Trombo)Endartectomie (PTE): Stolsel wordt met binnenwand verwijderd
• Bronchopulmonale angioplastiek (BPA): Dotteroperatie
• Longtransplantatie
• Er wordt trombolyse gegeven! -> De stolsels zijn niet meer op te lossen

Question 25

Wat is CTEPH?

Answer 25

Pulmonale Hypertensie door chronische longembolie

Na >3 maanden antistolling

Question 26

Hoe wordt een Pulmonale Hypertensie gediagnosticeerd?

Answer 26

Er wordt eerst een perfusiescan gemaakt
Als deze afwijkend is wordt er een CT of Pulmonalisangiografie gedaan

Perfusiescan is meest makkelijke en gevoelige onderzoeksvorm voor LE (Happen in perfusiescan bewijzen LE)

Hierna wordt het nog besproken in een multidisciplinair team inclusief ervaren chirurgen (om chirurgisch ingreep te kunnen doen)

Question 27

Wat is PESI?

Answer 27

Een score om mee uit te rekenen of er een verhoogd risico is op mortaliteit/complicaties

Question 28

Wat toont de PEITHO trail aan?

Answer 28

Dat trombolyse geven aan de intermediate high risk groep geen verbetering oplevert. Het zorgt wel voor sneller opnamen, maar mensen krijgen ook sneller bloedingen dus dit compenseert wel

Question 29

Welke medicaties worden bij Pulmonale Hypertensie gegeven?

Answer 29

Er wordt medicatie gegeven als:
- Overbrugging is naar PTE
- Bij inoperabele CTEPH
- Bij residuele Pulmonale hypertensie na PTE

Chirurgie blijft wel de eerste keuze
Onduidelijke plaats en er zijn nog wel studies nodig

Question 30

Wat is Corpulmonale?

Answer 30

Longaandoening (emfyseem of COPD)

Hierdoor ontstaat er pulmonale hypertensie en longproblemen door hartfalen

Question 31

Wat is BPA?

Answer 31

• Nieuwe ontwikkeling (dezelfde centra als PTE)
• Geen genezing -> Beeld wordt verbeterd
• Diverse sessies nodig
• Selectie van patiënten is belangrijk (Technisch inoperabele patiënten)