2.7 Antistollingstherapie

Question 1

Wat is het verschil tussen een arteriële en veneuze trombose?

Answer 1

Bij een arteriële trombose zitten er veel bloedplaatjes in de trombus. Plakvorming speelt vaker een rol (1.200.00 mensen). Het is een probleem in de primaire hemostase. Liever trombocytenaggregatieremmers geven

Bj een veneuze trombose zitten er veel fibrine draden in het stolsel, dus de stollingsfactoren. Stolsels zijn vaak het probleem (730.000 mensen). Het is een probleem in de secundaire hemostase. Liever antistollingsmiddelen geven

Antistolling & Trombocytenaggregatieremmers zijn samen anti-trombotica

Question 2

Wat is het doel van de behandeling van DVT?

Answer 2

Lange termijn:
- Aangroei stolsel voorkomen
- Recidief trombose voorkomen
- Voorkomen PTS of voorkomen Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH)

Korter termijn:
- Klachten op langer en korte termijn te voorkomen
- Voorkomen mortaliteit
- Voorkomen progressie veneuze trombose
- Voorkomen uitbreiding (naar LE)

Het lichaam moet voornamelijk het stolsel zelf proberen op te lossen

Elastische therapeutische kous op langer termijn

Question 3

Wat zijn de 3 hoofdgroepen van geneesmiddelen om de secundaire hemostase te remmen?

Answer 3

• Heparine: UFH, LMWH, Fondaparinux (met spuit toedienen)
• Vitamine K antagonisten
• DOAC (Nieuwe Vitamine K antagonisten)

Question 4

Wat doet UFH?

Answer 4

Het bindt aan anti-trombine waardoor trombine wordt weggevangen -> Minder fibrine aanmaak

Question 5

Wat zijn de kenmerken van UFH?

Answer 5

• Onvoorspelbaar effect: Steeds Aptt meten om de dosering te meten en aan te passen
• Intraveneuze toediening
• Werkt snel (na 2 minuten) en snel uitgewerkt
• Kan bij te lang gebruik anti-trombine deficiëntie veroorzaken

Question 6

Wat doet LMWH?

Answer 6

Ze binden net als UFH aan anti-trombine, maar nu minder goed. Ze vangen factor X weg

Question 7

Wat zijn de kenmerken van LMWH?

Answer 7

• Voorspelbaar effect
• Subcutane toediening (Patiënt kan het thuis doen)
• Langere halfwaardetijd (12 tot 16 uur)
• Nierfunctie en lichaamsgewicht zijn nodig om de dosering te berekenen (Patiënt krijgt vaste dosering)
• Meest gebruikte heparine
• Actieve deel bestaat uit pentasaccharide sequentie
• Deels coupeerbaar
• Controle door middel van Xa spiegel (top na 3-4 uur)

Question 8

Wat doet vitamine K?

Answer 8

Maakt de stollingsfactoren II, VII, IX en X in de lever

Question 9

Welke stollingsfactoren dalen als eerst bij een Vitamine K antagonist (van snel naar langzaam)?

Answer 9

• VII
• IX
• X
• II

Question 10

Wat doet een Vitamine K antagonist en hoe wordt de mate van de antistolling gemeten?

Answer 10

Onderbreekt de recycling van Vitamine K -> Minder stollingsfactoren

PT tijd berekenen (INR). Normale INR tussen 2-3.
Lager dan 2-3 -> Meer kans op trombose

Bij Vitamine K antagonist is de INR altijd hoger

Vitamine K antagonist werken langzaam en niet meteen. Niet gegeven bij de initiële behandeling, want dosis opstellen duurt heel lang en kan niet worden gebruikt bij de acute fase

Question 11

Welke Vitamine K antagonisten worden in NL gebruikt?

Answer 11

• Fenprocoumon (halfwaardetijd heel lang) (T1/2 150 uur)
• Acenocoumarol (T1/2 10-14 uur)

Warfarine in de rest van de wereld (T1/2 20-36 uur)

Veel medicijnen beïnvloeding de werking van coumarines (AB, hormonen, antibiotica, anti-epileptica/depressiva), maar ook eten kan van invloed zijn (de groene groentes)

Question 12

Wat is de streefwaardetijd van de Patiënt INR bij een VTE?

Answer 12

2-3

De PT-INR gecontroleerd (Streefwaarde bij eerste VTE 2.0-3.0)

Question 13

Soms wordt ook LMWH samen met Vitamine K antagonist gegeven. Wanneer mag er gestopt worden met LMWH?

Answer 13

Als de Vitamine K antagonist gegeven wordt kan er ook tegelijkertijd LMWH worden gegeven aangezien dit per direct werkt.

Er wordt mee gestopt als de INR 2 keer >2 is (dus als de INR 2 keer voldoende hoog is)

Question 14

Wat zijn de 4 DOAC’s en wat blokkeren ze?

Answer 14

• RivaroboXAban: Blokkeren factor Xa (1dd) (30% renale klaring) -> Starten niet direct met LMWH
• ApiXAban: Blokkeren factor Xa (2dd) (25% renale klaring) -> Niet direct starten met LMWH
• EdoXAban: Blokkeren factor Xa (1dd) (35% renale klaring) -> Wel direct starten met LMWH
• DabigATran: Blokkeert trombine (IIa) (2dd) (85% renale klaring) -> Wel direct starten met LMWH

Ze werken heel snel

Question 15

Wanneer wordt er aan de patiënt 2 maal daags een DOAC gegeven?

Answer 15

Als er risico is op bloeden van een patiënt. Als het 2dd geeft loopt het effect geleidelijk op, bij 1dd is er een hoge piekspiegel

Question 16

Welke DOAC is het meest afhankelijk van de nierfunctie?

Answer 16

Dabigatran

Het moet niet worden voorgeschreven voor patiënten met een lage GFR zoals patiënten met DB. Er wordt dan eerder vitamine K antagonist gegeven

Question 17

Wat zijn de overeenkomsten tussen de DOAC en Vitamine K antagonist?

Answer 17

Ze zijn beide even effectief in het voorkomen van een trombose

Vitamine K antagonist (coumarines) geeft meer kans op (hersen)bloedingen
DOAC meer kans op maag-darm bloedingen

Maar daardoor hebben DOAC’s de voorkeur gekregen (door de verminderde CVA kans)

Question 18

Welke medicijn moet een kanker patiënt met trombose worden voorgeschreven en voor hoe lang?

Answer 18

LMWH
Uit een studie blijkt dat zij minder trombose krijgen en geen effect hebben op de chemo. Er kan ook DOAC gegeven worden, minimaal 6 maanden

LMWH geeft minder trombose dan een Vitamine K antagonist.
DOAC geeft minder trombose dan LMWH, maar wel meer bloedingen

Question 19

Wat zijn medicijnen die werken op de primaire hemostase?

Answer 19

Trombocyten aggregatieremmers:
- Clopidogrel (werkt op ADP receptor en blokkeert het): Meest voorgeschreven, patiënt na herseninfarct gegeven
- Aspirine (Acetylsalicylzuur): Remt cyclo- oxygeneratie, irreversibel -> Trombocyt wordt niet meer beter
- Ticagrelor
- Dipyridamol
- Prasugrel
- Integrelin, tirofiban

Question 20

Wat zijn de bijwerkingen van het gebruik van anticoagulantie/antistolling?

Answer 20

• 15-20% krijgt een kleine bloeding
• 1-2% krijgt een ernstige bloeding, waarvan 25% fataal is

Question 21

Naar welke 7 factoren wordt er gekeken tijdens het maken van een keuze voor de antistollingstherapie?

Answer 21

Afhankelijk van patiënt factoren:
- Leeftijd
- Gewicht
- Zwangerschap (wens) (Geen DOAC’s geven en in eerste trimester geen Vitamine K antagonist geven)

Andere ziektes afhankelijk (Geen DOAC’s geven):
- Maligniteiten
- Maag-darm ziektes
- Leverfunctie
- Co-medicatie interacties

Question 22

Vitamine K antagonist werking is afhankelijk van exogene factoren. Welke 3 zijn dat?

Answer 22

• Dieet
• Andere medicijnen
• Lever werking

Question 23

Wat zijn de bijwerkingen van trombocytenaggregatieremmers?

Answer 23

• 10-15% bloedingen, met name in de milt
• 1% kans op ernstige bloedingen

Aspirine zorgt met name voor bloedingen in de tractus digestivus

Question 24

Wat wordt er gegeven bij een DVT?

Answer 24

• DOAC
• Vitamine K antagonist
• LMWH

Question 25

Wat wordt er gegeven bij een arterieel trombose?

Answer 25

• Remmer van de primaire hemostase
• Trombocytenaggregatieremmers

Question 26

Bijwerkingen van antistolling kunnen bloedingen zijn. Wat kan er worden gegeven bij een bloedingen veroorzaakt door trombocytenaggregatieremmers?

Answer 26

DDAVP waardoor de VWF in het bloed wordt verhoogt
Bloedplaatjestransfusie van een gezonde donor

Question 27

Wat is de primaire en secundaire behandeling bij een antistolling therapie?

Answer 27

Primaire behandeling:
- Duur van de behandeling is ongeveer 3-6 maanden
- Bij gewone trombose is de behandeling eigenlijk 3 maanden
- Op het einde van de behandeling bepalen of de behandeling stopt of langdurig behandeld moet worden

Secundaire behandeling:
- Langer dan 6 maanden gegeven (vaak langdurig)

Question 28

Wanneer wordt trombolytische therapie overwogen?

Answer 28

• Indien trombose (levens)bedreigend
• Lichaam kan niet zelf oplossen
• Hemodynamisch instabiel
• Bedreigd been
• Doel: Afbreken trombus (op snelle manier)

Question 29

Wat is de initiële behandeling?

Answer 29

• Heparine: UFH, LMWH, Fondaparinux (met spuit toedienen)
• DOAC
• Trombolyse (acute setting)
• Trombosuctie (v. Cava filter) (acute setting)

Question 30

Wat zijn de kenmerken van Heparine?

Answer 30

• Ontdekt in 1912-1916
• Afkomstig vroeger van hondenlevers, nu van varkensdarmen en rundlongen
• Kan alleen intraveneus worden toegediend (steeds dosis aanpassen, foutgevoelig en variabel)
• Korte halfwaardetijd
• Coupeerbaar
• Controle door middel van aPTT (2-2,5x verlengd t.o.v. normaal)
• Het complex AT/Heparine remt meerdere stollingsfactoren, met name factor IIa en Factor Xa
• Heparine zorgt dat anti-trombine extra goed gaat werken dus werkt niet goed als er problemen zijn met anti-trombine (aangemaakt door de lever)