Hematologia Flashcards
(319 cards)
1
Q
Neoplasia mieloide más frecuente en adultos
A
Leucemia mieloide aguda
2
Q
Epidemiologia de leucemia mieloide aguda
A
Su incidencia aumenta >65 años con predominio en hombres (56%)
3
Q
Porcentaje de pacientes menos de 60 con LMA que pueden ser curados y cuanto porcentaje de >60 años
A
30% y 10% respectivamente
4
Q
Porcentaje de leucemias mieloides agudas causadas por promielocitica aguda
A
15-20%
5
Q
Factores de riesgo para LMA
A
- Historia familar de leucemia o cancer
- Edad >60 años (aumenta 6 veces el riesgo)
- Exposición a bencenos
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Síndrome mielodisplasico
- Anemia de Fanconi
- Trisomia 21
6
Q
Datos clínicos de leucemia mieloide aguda
A
- Síndrome febril
- Síndrome purpurico
- Dolor óseo
- Involucramiento extramedular Como:
—Sarcoma granulocitico
—Organomegalia
—Infiltración a piel o encías, órbitas espacio epidural o testiculo
—Infiltración SNC <5%
7
Q
Datos clínicos de leucemia promielocitica aguda
A
Alteraciones hemorragicas secundarias al consumo de plaquetas, factores de coagulación y actividad fibrinolitica (CID)
8
Q
Clasificación leucemia mieloblasticas
A
M0: diferenciación mínima
M1: sin maduración
M2: maduras
M3: Promielocitica (Hiper/hipogranular)
M4: Mielomonocitica (Tipo Naegli)
M5: Monocitica (Tipo Schilling)
M6: Eritroleucemia (Sx DiGugelmo)
M7: Megacariocitica
9
Q
Correlación morfológica con cariotipo en LMA
A
M1 —> T(9:22) inv(3)
M2 —> t(8:21) t(6:9)
M3 —> t(15:17) t(11:17)
M4—> inv(16)
M5—> t(9:11) t(8:16)
M7 —> t(1:22)
10
Q
Factores genéticos y moleculares de riesgo favorable en LMA
A
t(8:21), RUNX1-RUNX1T1, t(15:17), inv16, CBFB-MYH11, Mutación NPM1 sin FLT3D
Mutación CeBPA
11
Q
Factores de riesgo molecular o genético intermedio en LMA
A
NPM1 y FLT3 ITD mutados t(9:21) MLT3 MLL
12
Q
Factores genéticos y moleculares de riesgo desfavorable en LMA
A
+3 alteraciones,
Del(5q) t(9:22) t(11:23) t(11:19)
Anormalidades cromosoma 3, 7 y 9
Inv(3) o t (3:3) RPN1 EVI1
T(6;9) DEK-NUP214
13
Q
Porcentaje de presentación de anormalidades genéticas en LMA
A
FLT3 30%
NPM1 25-35%
MLL 6-12%
CEBPA buen pronóstico
14
Q
Diagnóstico de LMa
A
> 20% de blastos en Médula ósea o detección de anormalidades citogeneticas
15
Q
Prueba a realizar en pacientes con sospecha de LMA cuando no se dispone de inmunofenotipo
A
Tincion con Mieloperoxidasa, Sudán negro, estereasa combinada o ácido peryodico (Schiff)
16
Q
Diagnóstico temprano de LMa
A
Técnica de Fish para detectar PLM-RARA
17
Q
Factores pronósticos más importantes en LMA
A
Citogenetica y biología molecular
En Promielocitica depende de Citometria hematica
18
Q
Tratamiento LMA
A
Antraciclina + citarabina
Transplante autologo de células madres:
—primera remisión en riesgo bajo o intermedio
—Remisión de riesgo alto sin donante compatible
Transplante alogenico
—Riesgo alto
—Recaída o refractarios
—No mielohablativa >60 años con alto riesgo de recaída
19
Q
Tratamiento leucemia mieloide agudo leptomenimges
A
Realizar tac o resonancia magnética quimioterapia intratecal con citarabina metrotexate y dexametasona con quimioterapia sistémica.
Si se identifica efecto de masa cerebral se debe considerar radioterapia holocraneana
20
Q
Tratamiento en Mayores de 60 años de leucemia mieloide aguda no candidatos quimoterapia intensiva
A
Gemtuzumab (anti CD 33)
21
Q
Tratamiento leucemia promielocítica aguda
A
Ácido trans retinoico (ATRA) y Daunorrubicina o ida rubina
Tratamiento profiláctico con trimetoprim sulfametoxazol Fluconazol y aciclovir
Plasma fresco rico en crioprecipitado
Ácido aminocaproico
Transfusiones para mantener hemoglobina más de 10 y plaquetas más de 30,000
Factores de crecimiento de colonia de granulocitos para mantener neutrófilos más de 500 células por microlitro
22
Q
Tratamiento de leucemia Promi lítica aguda si se mantienen los leucocitos arriba de 100,000 con el tratamiento de elección
A
Antagonista de ácido trans retinoico más Metrotexate +6 mercaptopurina
23
Q
Tratamiento de recaída o enfermedad refractaria de leucemia promielocítica aguda
A
Tiró óxidos de arsénico; en caso de resistencia al ATRA: atra liposomal o Gemtuzumab
24
Q
Indicaciones de transplante de células hematopoyéticas pluris potenciales autólogo en leucemia promielocítica aguda
A
Segunda remisión completa molécula molecular PML-RARA negativa y no donador para alogénico
25
Seguimiento en pacientes con leucemia promielocítica aguda
PML-RARA en médula ósea al completar la consideración y cada tres meses durante dos años en pacientes de riesgo intermedio y alto
26
Seguimiento de pacientes con leucemia mielocítica aguda
Realizar citro metría hemática completa cada mes o cada tres meses por los primeros dos años y los siguientes cinco años cada tres a seis meses; aspirado de médula óseo si la citometría hemática es anormal
27
Factores predisponente de leucemia linfoblástica aguda
Más de 70 años, exposición a radiación, infecciones virales (HTLV-1, VEB, VIH).
Padecimientos mieloproliferativo
28
Porcentaje de leucemia en edad pediátrica que corresponden a leucemia linfoblástica aguda
80% en niños y 20% en adultos
29
Manifestaciones generales de leucemia linfocítica aguda
Astenia anorexia, pérdida involuntario de peso, hemorragias, infecciones y dolor óseo
30
Manifestaciones de leucemia linfoblástica aguda de células B maduras
Enfermedad extra medular (gastrointestinal, testicular)
31
Manifestaciones de leucemia linfoblástica aguda de células T
Tumores en mediastino
32
Hallazgo laboratorio frecuente en leucemia linfoblástica aguda
Citopenias o leucocitosis de predominio de linfocitos con elevación de DHL
33
Clasificación leucemia linfoblástica aguda
L1: leucemia linfoblástica de células pequeñas
L2: leucemia linfoblástica de células grandes heterogénea
L3: leucemia linfoblástica de células grandes homogénea
34
Citogenética pronóstico favorable en leucemia linfoblástica aguda
t(12:21) TELAML1, hiperploidias y NOTCH-1/FBXW
35
Citogenética de pronóstico desfavorable en leucemia linfoblástica aguda
t(4:11), MLL-AFA4 ABN , t(1:19)
PB/EA2 t(8:14)
36
Factores de mal pronóstico
Leucocitosis de más de 30,000 para células B y más de 100,000 para células T cariotipo con cromosoma Filadelphia y otras normalidades genéticas
37
Tratamiento de preinducción y soporte en leucemia linfoblástica aguda
Prednisona o dexametasona hidratación y Alopurinol además transfundir concentrados eritrocitarios o plaquetarios para mantener hemoglobina mayor igual a 10 y plaquetas mayor igual a 20,000
38
Tratamiento de inducción a la remisión para leucemia la linfoblástica aguda Estirpe T menores de 35 años
Esquema Berlín Frank Fruit Monster
Compuesto de ciclofosfamida, vincristina, Daunorrubicina, dexametasona, citarabina, Metrotexate, prednisona, peg asparaginasa
39
Tratamiento de inducción a la remisión en estirpe T o B de más de 35 años y alto riesgo o cariotipo normal
Esquema hiper CVDA compuesto por ciclofosfamida, vincristina, Daunorrubicina, dexametasona y se puede agregar rituximab Dasatinib o imatinib
40
Tratamiento de inducción a la remisión de leucemia linfoblástica aguda estirpe B madura
Rituximab y quimioterapia
41
Tratamiento de inducción a la remisión de leucemia linfoblástica aguda positiva a cromosoma Philadelphia
Inhibidor de tirosin cinasa e hiper CVDA
42
Factores pronósticos adversos en leucemia linfoblástica aguda
Género masculino, edad de menos de un año o más de 10 años edad más de 50 años, tiempo de remisión de más de cuatro semanas cromosoma Filadelphia positivo linaje mixto, hipo diploidía, elevación de DHL, leucocitos de más de 50,000
43
Indicaciones de transplante de células hematopoyéticas en leucemia linfoblástica aguda
1. Pacientes de alto riesgo
2. Resistentes a quimioterapia
3. Resistentes a esteroides
4. Más de 35 años
5. Recaída
44
DEFINICION Linfoma de hodking
Padecimiento maligno que se origina de células B en el centro germinal de los ganglios linfáticos
45
Características Linfoma de hodking
Incremento de los ganglios linfáticos, bazo y otros tejidos; las células de reed steemberg, de hodking y la variedad linfocitica y/o histocitica con las que caracterizan a la patología
46
Inmunofenotipo clásico de Linfoma de Hodking
CD15 y 30 +++
47
Subtipo más frecuente de Linfoma de hodking
Esclerosis nodular
48
Subtipos más frecuente en niños o en países en desarrollo de Linfoma de hodking
Celulalirdad mixta y depleción linfocitaria (asociados a VIH)
49
Subtipos de Linfoma hodking
1. Clásico (95%): predominio linfocitico nodular
2. Atípicos (5%):
—Esclerosis nodular 70%
—Celuldar mixta 25%
—Rico en linfocitos 5%
50
Factores de riesgo para Linfoma de hodking
1. Infeccion VEB
2. Infeccion VIH (celularidad mixta y depleción linfocitaria)
3. Transplante de médula ósea
4. Antecedentes familiares
51
Caracsteristicas subtipo predominio linfocitico nodular de Linfoma de hodking
1. Células en palomita de maíz 🌽
2. 25% presentación avanzada, recaídas frecuentes, buena respuesta al tx y sobrevida
3. 3-5% transformación a No Hodking
4. CD20, 79a, 75, BCL-6, CD45 positivos
52
Características de Linfoma hodking tipo esclerosis nodular
Bandas de colageno que rodean un nodulo con células reed steemberg y hodking
80% componente mediastinal
Síntomas B 40% y tiene mejor pronóstico
53
Características de Linfoma de hodking celularidad mixta
1. Células reed steemberg más dispersas más en VIH
2. 70% hombres
3. No hay componente mediastinal habitual
54
Características de Linfoma de hodking rico en linfocitos
1. Células de reed steemberg patrón nodular comun
2. 70% honbres
3. Síntomas B raros
4. 25% enfermedad avanzada
55
Características de Linfoma de hodking tipo depleción linfocitaria
1. Predominio células reed steemberg en medio difuso
2. Subtipo más raro <1%
3. Asociado a ViH
4. Predilección por retroperitoneal, abdominal y médula ósea
5. El más agresivo (pronostico pobre en VIH+)
56
Diagnóstico LInfoma de hodking
1. Biopsia de ganglio excisional
2. Histologia
3. Inmunohistoquimica
57
Clasificación Ann Arbor para Linfoma
1. Estadio I: una sola región ganglionar o un solo sitio extra linfático localizado
2. Estadio II: Dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma
3. Estadio III: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
4. Estadio IV: infiltración difusa o diseminada de uno o más órganos extranodales con o sin involucramiento de ganglios linfáticos
A: sin síntomas sistémicos
B: con síntomas B (fiebre >38, diaforesis, pérdida de peso >10% en 6 meses)
X: enfermedad voluminosa (>10 cm de diámetro)
58
Punta poronostico internacional de Linfoma de hodking
1. Edad >45 años
2. Masculino
3. EC IV
4. Hb <10.5
5. Leucos >15,000
6. Linfopenia <8% o <600
7. Albumina <4
0 factores —> 84% libre de progresión en 5 años
1 factor —> 77% libre de progresión a 5 años
2 factores —> 67% libre de progresión
3 factores —> 60% libre de progresión
4 factores —> 51% libre de progresión
5+ —> 42% libre de progresión
59
Tratamiento Linfoma no hodking
**Estadio I y II:**
—ABVD (Dexametasona, bleomicina, vincristina y dacarbazina) 3 ciclos y radioterapia 20-30 Gy
**Estadio III-IV: **
—6-8 ciclos de ABVD y radioterapia adyuvante en enfermedad voluminosa
**VIH**
Sé prefiere ABVD sobre BEACOOP (Bleomicina, Etoposido, doxorrubicina, ciclofosfamida,vincristina, procarbazina, prednisolona, filgastrim)
60
Tratamiento segunda línea en recaída de Linfoma Hodking
DHAP, MNE, MINI BEAM, ICE
Se utilizan en >60-65 años con recaída temprana o refractario
O en <60 años + enfermedad refractaria primaria o recaída temprana
61
Criterios de transplante células hematppoyetias troncales
1. Recaída
—<1 año
—III o IV
—Anemia
—Síntomas B
—Mal estado físico
2. Refractario
—> 50 años
—Falla en alcanzar remisión
3. Recaudas no tratadas previamente
—Respuesta a QMT
—Albumina baja
—Linfocitopenia
—Enfermedad extranodal
62
Después de cuantos ciclos se debe valorar respuesta al tratamiento en Linfoma de hodking
4 ciclos
63
Seguimiento en Linfoma de hodking
Cada 3 meses por 1 año cada 6 por 2 años y anualmente después de 3 años; la TAC solo se requiere para valorar remisión completa al finalizar tratamiento o evaluar enfermedad residual
64
Definicion Linfoma no Hodking
Grupo de neoplasias de tejido linfoide derivadas de linfocitos T o B; hay más de 30 tipos
65
Porcentaje de linfomas no hodking que son de células B
90%
66
Porcentaje de linfoMas que son de células T
10% peor pronostico
67
Tasa relativa de supervivencia al año, 5 y 10 años en Linfoma no hodking
79%, 63% y 51% respectivamente
68
Factores de riesgo de Linfoma no hodking
1. Genéticos
2. Inmunodeficiencia congenita
3. Inmunodeficiencia adquirida
4. Inmunosupresion farmacológica
—Fenitoina, Digoxina, QMT, Fenoxiberbicidas, Pesticidas
5. Enfermedades autoinmunes
6. Infecciones virales (VEB, VIH, HTLV-1)
7. H. Pylori
8. Ambientales: arsénico, Cloranfenicoles, plomo, amianto, Soldadura, tareas agrícolas, industria maderera
9. VIH aumenta 100 veces el riesgo ⚠️
69
Manifestaciones clínicas de Linfoma no hodking
1. Síntomas B (40%)
2. Síndrome infiltrativo
3. Adenopatias (No contiguas, indoloras)
4. Afectación extranodal común
5. Compromiso primario o secundario de órganos extranodales
70
Diagnóstico de Linfoma no hodking
1. Biopsia ganglio órgano o tejido afectado
2. Labs
3. Gabinete; PET
4. Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso; inmunofenotipo y estudio genético
5. Punción lumbar y análisis de LCR
71
Índice pronóstico internacional en Linfoma no hodking
1. Edad >60 años
2. ECOG 2 o más
3. Estadio III o IV
4. Sitios extranodales
5. DHL elevado
0-1: Bajo
2. Bajo intermedio
3. Alto intermedio
4 o más : Alto
72
Subtipos de Linfoma no Hodking
1. Linfoma folicular (Indolente)
2. Linfoma difuso de células B grandes
3. Linfoma de células Manto
4. Linfoma de MALT
5. Linfoma linfoblastico
6. Linfoma de Burkitt
7. Linfoma primario de SNC
8. Linfoma de Burkitt (pediatricos)
73
Tratamiento de linfoma no hodking folicular indolente
**Estadio I y II no voluminoso y sin factores de riesgo: **
—Radioterapia locorregional
**Estadio I y II con factores de riesgo: **
—QT y RT
**Estadio II voluminosa o III o IV:**
—R-CHOP
—R-CVP
—Clorambucilo
Rituximab si CD20 positivo.
Filgastrim en neutropenia por QMT
74
Tratamiento en remisión parcial en Linfoma No hodking indolente
Quimioterapia de 2da línea
75
Tratamiento en remisión completa en Linfoma no Hodking indolente
1. Rixtumab
2. IFN alfa
3. Transplante
76
Tratamiento en Falla de tratamiento en Linfoma no Hodking indolente
QMT 2 línea
77
Tratamiento linfomas agresivos no hodking
**Estadio I y II no voluminoso y sin factores de riesgo: **
—R-CHOP 3 ciclos
—R-CHOP 6 ciclos
Agregar RT
**Estadio I y II con factores de riesgo: **
—R-CHOP 6-8 ciclos + RT
**Estadio III o IV**
—R-CHOP 6-8 ciclos o 14 o CHOEP o Mega CHOP
78
Subtipo más comunes de Linfoma no hodgking
Linfoma difuso de células B grandes 25%, hombres 55% y presentacion media 64%
79
Que marcadores expresa el Linfoma difuso de células B grandes
BCL 6 y BCL2, CD19, 20, 22, 45 y 79a
80
Alteracion genética encontrada en Linfoma no hodking tipo folicular
t(14;18), bcl2+
81
Frecuencia de Linfoma no hodking tipo células de manto
3-10%
82
Alteracion genética encontrada en Linfoma no hodgking tipo células del manto
t(11;14), bcl-1, CD5+, CD10+, CD20+, Ciclina D1+ bcl2+ CD45+
83
Tratamiento Linfoma no hodking tipo células de manto
1. <65 años ECOG 2 o menos no voluminosa y con factores de riesgo:
—HyperCVDA
2. Edad >65 o ECOG >2
—CHOP +- Rituximab
84
Porcentaje de linfomas no hodking que son subtipos MALT
7-8% y 50% de los gástricos
85
A que alteracion genética se asocian los linfomas no hodking tipo MALT
Trisomia 3 en 60% o t(11;18) en 25-40%
86
A que infeccion se asocia el Linfoma no hodking tipo mal y en qué porcentaje de pacientes
Infeccion pro H. Pylori en 90%
87
Tratamiento de Linfoma no hodking tipo MALT
**Estadio I **
—Erradicación H. pylori
**Estadio IE y IIE: **
—RT
—Clorambucilo
—Rituximab
—Inmunoterapia
**Estadio IIIE o IV**
—R-CHOP 6-8 ciclos o 14 o CHOEP o Mega CHOP
88
Sistema de estadificacion de Linfoma gástrico Lugano TNM
Estadio I:
—Solo tracto GI
T1= mucosa y submucosa
T2= Muscularis
T3 = Serosa
Estadio IE de Ann Arbor
Estadio II:
II1: nodal local
II2: nodal a distancia
T1-3 + N1: ganglios perigastricos
T1-3 + N2: ganglios regionales distales
IIE Ann arbor
Estadio IIE:
Penetra la serosa con involucro tejidos adyacentes u órganos = T4
Estadio IE de Ann Arbor
Estadio IV:
Diseminación extranodal y/o nodal supradiafragmatica
T1-4 N3 o M1 y N0-3
Ann Arbor IVE o IIIE
89
Porcentaje de Linfoma no hodgking tipo linfoblastico
6%; 90 tipo T t 10 tipo B
Tiene comportamiento agresivo
90
Imagen características de Linfoma no hodking tipo linfoblastico
En cielo estrellado; también se puede presentar en Linfoma de burkitt
91
Alteracion genética encontrada en Linfoma no hodking tipo linfoblastico
t(9;22) con gen quimérico BCR/CBL1p190
O t(8:14) bcl2/IgH
92
Alteracion genética encontrada en el 100% de los linfomas de Burkitt
ki67
80% t(8;14) MYC/IgH (cromosoma 14)
93
Pruebas confirmatorio de Linfoma de SNC primario
Biopsia guiada por esterotaxia
94
Factores de mal pronóstico en Linfoma de SNC primario
1. >60 años
2. ECOG >2
3. Lesion unica versus múltiple
4. Elevación DHL
5. Proteínas en LCR > 0.6 gr/dl
95
Tratamiento Linfoma primario en SNC
1. Inducción: metrotexato a dosis altas co. Rituximad
2. Remisión completa: RT holocraneal
3. Intraocular: Metrotexate y RT adyuvante
4. LCR positivo y no candidato a dosis altas metrotexato: QT intratecal + RT
5. Consolidación y 2da línea: RT
96
Esquema utilizado en pediatricos con Linfoma no Hodking
Berlin FrankFruit ; prednisona, vincristina, daunorrubicina, L asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, mercaptopurina
97
Seguimiento en pacientes con Linfoma no hodking
Vigilancia durante 2 años y referido a medicina familiar
98
Factor de pronóstico precario en Linfoma de hodking
Prurito generalizado y Severo por producción IL-5
99
Prueba diagnóstica de elección de esferocitosis hereditaria
Prueba de fragilidad osmotica
100
Definicion de anemia
1. Hematocrito <37% en mujeres y <40% en hombres
2. Hemoglobina <12 en mujer o <13 en hombre, gestantes <11 5-11 años <11.5 y 13-14 años <12
101
Poblaciones de riesgo para Anemia
Niños, gestantes y ancianos
102
Caracteristicas en el frotis de anemia ferropenica
1. Poikilocitosis (múltiples formas)
2. Micrositosis
3. Hipocromica
103
Caracteristicas del frotis en anemias por deficiencia de vitB12
1. Macroovalocitos
2. Cuerpos de Howell Jolly
3. Neutrofilos hipersegmentados
104
Caracteristicas del frotis en anemias por hepatopatia
1. Forma de Diana
2. Acantocitos
3. Macrocitos delgados
105
Manifestación frotis más temprana en anemias ferropenica
Anisocitosis
106
Como se calcula el índice reticulocitario
% reticulocitos * (hematocrito /45)
<1 eritropoyesis suboptima
1-2 indeterminado
>2 eriteopoyesis eficaz
107
Consideraciones para Tratamiento eritropoyetico en anemias
1. VIH en Tratamiento con zidovudina
2. ERC
3. Cancer
4. Sometidos a procedimiento quirurgico
108
Causa más común de anemia en el mundo
Ferropenica con >50% de los casos
109
Poblacion de riesgo para anemia ferropenica
1. Lactantes
2. Adolescentes
3. Mujeres gestantes o en lactancia
4. Premenopausicas con SUA
5. >65 años
6. Infeccion por H. pylori
7. Sangrado GI
8. Vegetarianos
9. Escasos recursos
110
Que puede provocar la ingestión insuficiente de hierro en los primeros 6-12 meses de vida
Retraso mental
111
Reserva de hierro aproximada en adultos
2-5 gramos; en el embarazo se pierde 1 gramo y EB el periodo menstrual 22 mg
112
Manifestaciones de anemia ferropenica
1. Palidez cutánea o conjuntival
2. Parestesias
3. Ardor lingual
4. Disfagia
5. Pica
6. Sindrome de piernas inquietas
7. Glositis
8. Estomatitis
9. Queilitis angular
10. Coiloniquia
11. Esplenomegalia
12. Detención del crecimiento
13. Déficit de atención
14. Disminucion de respuesta sensorial
113
Diagnóstico de anemia ferropenica
1. Niveles de ferritina (<12 ng/ml o <20 ng/ml en hombres)
Estandar de oro: aspirado de médula ósea con azul de Prusia
114
Tratamiento anemia ferropenica
1. Reposición de hierro elemental
—Sulfato ferroso
—Gluconato ferroso
—Niños 3-6 mg/kg/dia 1-3 dosis
—adultos 180 mg/dia 3 dosis una vez normalizado continuar por el mismo tiempo en <5 años solo con 3 meses más
115
Indicaciones de tratamiento parenteral en anemia ferropenica
1. Intolerancia a Tratamienro via oral
2. Trastorno GI que contraindique Via oral
3. Previsión de que el Tratamiento sea insuficiente
116
Indicaciones de transfusión globular en anemia ferropenica
1. Descompensacion hemodinámica
2. Insuficiencia respiratoria
3. Procedimiento qx urgente
4. Comorbilidad asociada a Hipoxia tisular
5. Niños con Hb <5 o 5-7 con desnutrición, Sepsis o hemorragia activa
117
Criterios de referencia de anemia ferropenica
1. Perfil de hierro o ferritina no concluyente
2. Pacientes con buen apego que no responderían al tratamiento
118
Prevención de anemia ferropenica
1. Suplantación universal
2. Lactancia complementaria con alimentos ricos en hierro
3. >65 años realizar evaluacion odontologica y nutricional y evite AINE
4. Tratamiento profiláctico 2mg/kg de hierro niños 6-12 meses si:
—Embarazo múltiple
—Alimentado con leche de vaca
—Alimentados con leche materna que no recibieron alimentos ricos en hierro >6 meses
—Enfermedad con malabsorcion de hierro o pérdida Cronica
—Hemorragia neonatal
—Niños con hijos de madre ferropenica
119
Tamizaje de anemia ferropenica
Niños de 9-12 meses sin factores de riesgo con BH y ferritina Tratamienro con 1-3 Mg/kg/dia y en factores de riesgo 3-6 mg/kg/dia
En un mes control y si sube 1 gramo si no hay respuesta enviar a hematologia
120
Diagnóstico de anemia por enfermedad Cronica
Anemia microcitica o normocitica con ferritina normal y baja saturación de transferrina y hierro circulante
121
Fisiopatologia de la anemia por enfermedad Cronica
Mediada por citocinas como TNF alfa, IL-6 e IL-1 las cuales interactúan con la hepcidina disminuyendo la absorción intestinal de hierro y la liberación del mismo desde los macrofagos
122
Tratamiento de anemia por enfermedad Cronica
Tratamienro de enfermedad de base y eritropoyetina para disminuir transfusiones
123
Fisiopatologia de anemia sideroblastica
Defecto en síntesis de grupo hemo por enfermedad autosomica recesiva ligada al X o adquirida por quimioterapia, radiación o mielodisplasia, reversible por
—Etanol
—Isoniazida
—Pirazinamida
—Cicloserina
—Cloranfenicol
—Mercurio
—Cobre bajo
124
Clinica de anemia sideroblastica
—Fatiga
—Debilidad
—Irritabilidad
—Palpitaciones
—Taquicardia
—S3
—Esplenomegalia
—Distensión yugular
—Estertores
125
Diagnóstico de anemia sideroblastica
1. Anemia microcitica hipocromica (hereditaria)
2. Anemia normo/macrocitica (Adquirida)
3. Elevación de Fe, ferritina y saturación se transferrina y disminucion de transferrina, haptoglobina
4. Cuerpos de Papenheimer y siderocitos
5. Aspirado de médula ósea con sideroblastos en anillo (almacenamiento en mitocondria)
126
Tratamiento anemia sideroblastica
1.Hereditaria y por fármacos: Piridoxina (Vit B6)
2. Flebotomía si >500 ug de hierro
3. Primaria o refractaria —> eritropoyetina (5% se vuelven mielodisplasico)
4. Quelantes de hierro (Deferoxamina, deferasirax)
127
Diferencia entre anemia macrocitoca megaloblastica y no megaloblastica
Para ser llamada megaloblastica debe haber plaquetas gigantes y neutrofilos hipersegmentados; en la no megaloblastica el colesterol de las membranas está afectado (hepatopatia e hipotiroidismo)
128
Diagnóstico anemia megaloblastica
—Concentración de VIT B12, homocisteina, ácido metilmalonico, niveles de folato
1. Vitamina B12 baja y los otros dos elevados
129
Principales etiológias de anemia megaloblastica
1. Deficiencia de Vitamina B12
—Malabosrcion por defecto en factor intrínseco (Anemia perniciosa)
—Gastrectomia
—Sindrome de intestino corto, asa ciega, parásitos (íleon terminal)
130
Manifestaciones de anemia megaloblastica por VITB12
1. Neurologicas (Vit B12)
—Parestesias
—Trastornos de la marcha
—Degeneración medular combinada subaguda
—Confusión
—Perdida de memoria
—Arreflexia
—Delirio
—Depresión
—Demencia
131
Requerimientos de ViTB12 por día
2-5 ug y se tienen reservas hepaticas de 2-5 mg
132
Poblaciones de riesgo para deficiencia de vitamina b12
1. DM1
2. Enf de graves
3. Enf de Adisson
4. Tiroiditis de Hashimoto
5. Hipoparatiroidismo primario
6. Insuficiencia ovarica primaria
7. Cancer gástrico
8. Vitiligo
133
Etiologia de anemia megaloblastica por deficiencia de folato
Principal por falta de ingesta como en
—Alcohólicos
—Malabsorcion yeyunal
—Embarazo
—diálisis
—anemia hemolitica
—Fármacos (Anticonceptivos o anticonvulsivos)
134
Manifestaciones clínicas de anemia por deficiencia de folato
1. Glositis
2. Hepatoesplenomegalia
3. Aumentó de homocisteina y acido metilmalonico normal
135
Tratamiento anemia megaloblastica
—> el folato puede exacerbar manifestaciones neurologicas en déficit de VITB12
1. Vitamina B12 1000 ug/dia 1-2 semanas después 1000ug/semana 4 semanas y luego 100-1000 ug/semana vitalicio
2. Folato 1 mg/dia Via oral
136
Principal complicación en Tratamienro de anemia megaloblastica por déficit vitamina B12
Hipokalemia la primera semana
137
Clasificación de anemia aplasica
1. Adquirida
—Agentes físicos
—Agentes químicos
—Infeciones bacterianas/viricas
—Misceláneas
2. Familiar
—Pancitopenia constitucional de Fanconi
—Sindrome de Schawman Diamond (Insuficiencia pancreatica en niños)
—Defecto putativo en la captación de folato
—Anemia de Fanconi (Autosomica recesiva 1. Talla baja, 2. Hipoplasia del pulgar, malformaciones renal e hipopigmentación ungueal)
138
Principal causa de anemia aplasica
Idiopatica en 90%
139
Epidemiologia anemia aplasica
Principal en >60 años o 15-25 años
4.8 casos por millón por año en <15 años y 4.1 casos en >15 años
140
Clinica de anemia aplasica
1. Palidez
2. Petequias
3. Fiebre
4. Sangrado anormal (Motivo de consulta)
5. Fatiga
6. Acortamiento de respiración
7. Angina
8. Epistaxis
9. Faringitis
10. Ulceración de boca o lengua
11. Sopló sistolico
12. Talla baja o anormalidad esquelética
141
Diagnóstico de anemia aplasica
1. Descartar causas comunes de anemia
2. Definitivo con aspirado de médula ósea
—Hipocelularidad
—Ausencia de anormalidades cromosómicas
—> Hospitalizar y referir a hematologia para aspirado de médula ósea
142
Tratamiento anemia aplasica
1. Transplante autologo de células medula ósea (80% recuperación)
2. Ig Anti timocito +/- ciclosporina (Respuesta 60-80%)
3. Corticoides o estimulares de colonias de granulocitos
4. Transfusión plaquetaria y globular
5. Prevención de infecciones
143
Pronostico anemia aplasica
—> pueden desarrollar hemoglobinuria paroxistica nocturna, mielodisplasia, leucemia Mielocitica aguda
**Mortalidad** 67% a 6 meses por infeccion o sangrado y a un 1 año sin Tratamiento 87-90%
Enfermedad injerto vs hospediero en 90% de >30 años
144
Problema más recurrente a largo plazo en anemia aplasica
Trombocitopenia
145
Datos laboratoriales de anemia hemolitica
Aumento de bilirrubina no conjugada, reticulocitos, DHL y haptoglobina
146
Clasificación de anemia hemolitica
Extravascular: son fagocitados por células del sistema reticuloendotelial en hígado y bazo; el hierro es almacenado y reutilizado en médula ósea
—Aumenta bilirrubina indirecta
—Esferocitos en frotis
—DHL, Reticulcitos alto
—Coombs + (IgG)
—> Anticuerpos calientes o crioaglutininas
Intravascular: causada por trastornos de consumo como CID, homoglobinuria paroxistica nocturna y fría, púrpura trombocitopenica, Sindrome hemolitico uremico; se disocia la Hemoglobina y hay esquiztocitos en frotis; disminucion de haptoglobina.
147
Causas adquiridas de anemia hemolitica
1. Inmune:
—Autoinmune
—Inducida por fármacos
—Aloinmune
2. Traumática: Micro o Macroangiopatica
—Púrpura trombocitopenica
—Sindrome de HELPP
—Sindrome hemolitico uremico
—CID
—Vasculitis
—Eclampsia
—HTA maligna
—Valvula protésica cardíaca
—Injertos arteriales
—Hiperesplenismo
3. Anormalidades de membrana
—Acantocitosis (En espada)
—Equinocitosis (Erizo)
—Hemoglobina paroxistica nocturna
—Daño térmico (Quemadura)
4. Infección
—Malaria
—Babeosis
—Bartolenosis
—Clostridium
5. Daño osmotico
—Ahogamiento en agua dulce
148
Causas hereditarias de anemia hemolitica
1. Alteracion de la membrana
—Deficiencia GDP6
—Deficiencia piruvato cinasa
—Deficiencia enzimaticas via Embden Meyerhof por la hexomonofosfato
2. Hemoglobinopatias
—Drepanocitosis
—Talasemias
—Hemoglobina S, D, C y E
—Hemoglobina inestable
—Hemoglobinopatias más raras
149
Definicion talasemia
Trastorno congénito autosomica recesivo por deficiencia en la síntesis de una o más cadenas polipeptidicasde hemoglobina; mayormente cuantitativa
150
Razas más comunes que afectan la talasemia
Trastorno genético más común (3-5%)
—Afroamericanos
—Italianos
—Griegos
—Sureste asiático
151
Que cadena se acumula en talasemia β
resulta en exceso de cadenas α llevando a la formación de tetrameros que se acumulan en eineritroblasto
152
Característica genética de la talasemia β
Delecion del cromosoma 11
153
Qué cadena ae acumula en talasemia α
Se acumulan cadenas β formando hemoglobina H
154
Característica genéticos de Talasemia α
Delecion o sustitución en el cromosoma 16
155
Datos de talasemia alfa mayor
Hidropesia fetal
156
Datos de enfermedad de hemoglobina H
1. Anemia moderada-severa con requirimiento de transfusion
2. 20-40% de hemoglobina de Bart
3. Delecion de 4 genes de hemoglobina alfa
4. Disminucion de HbA2
5. Hemoglobina de Constan Spring
157
Datos de talasemia beta mayor
Llamada Anemia de Cooley
1. Anemia severa y alteraciones de eritrocitos
2. Detectada primeras 6 semanas de vida; Esplenomegalia a las 8 semanas
3. Niveles de 3-5 de hemoglobina
4. Aumento de reticulocitos, HbA2, HbFetal y hierro
158
Datos de talasemia intermedia
Clinica menos intensa con hemoglobina 6-9 gr/dl y patrón electroforetico variable
159
Datos talasemia alfa menos
1. VCM <94 y Hb de Bart elevada
2. Confirma con estudios familiares
3. Baja producción de reticulocitos
160
Datos talasemia beta menor
1. Aumentó de HbA2
2. Microcitosis
3. Hipocromia
4. Células en Diana
5. Puntilleo basofilo
6. Predominio HbA y Hb Fetal normal o mínimamente
161
Diagnóstico definitivo de talasemia
Electroforesis de hemoglobina, análisis de genes de globina y aspirado de médula ósea
162
Tratamiento de talasemia
1. Terapia transfusional cuando Hb <7 con meta 9.3 o 15 ml/kg cada 3-5 semanas
2. Esplenectomia (grandes requerimientos de sangre)
3. Quelacion del hierro (Deferoxaminao Vitamina C)
4. Transplante de médula ósea
5. Generales
—Atender infecciones
—Manejo de complicaciones
—Vacunación contra hepatitis B
—Suplementar con folato
6. Corrección de deformidad facial (Maloclusion dentaria, hiperplasia maxilar)
163
Etiologia de anemia de células falciformes
También llamada drepanocitosis es una enfermedad autosomica recesiva de un gen de cadena β de hemoglobina donde hay un cambio de posición 6 de valina que produce HbS (ambos HbSS) o si se hereda junto con otra anormalidad
164
Raza donde predomina la anemia de células falciformes
Africanos y afroamericanos; tiene efecto protector contra malaria
165
Manifestaciones agudas de drepanocitosis
1. Crisis dolorosas (esqueleto)
2. Infeccion
3. Dactilitis
4. Secuestro esplenico
5. Dolor abdominal
6. ACV
7. Colecistitis
8. Priapismo
9. Pérdida de visión
10. Crisis aplasica por infeccion virica
11. Sindrome torácico agudo
166
Manifestaciones crónicas de drepanocitosis
1. Cansancio excesivo
2. Dolor en espalda o cadera
3. Retraso en crecimiento y desarrollo
4. Ictericia y palidez
5. Trastornos visuales (Cuerpos flotantes)
6. Retinopatía proliferativa
7. Hepato/esplenomegalia
8. Cardiomegalia
9. Úlcera en piernas
10. Deformidad ósea
167
Infecciones más frecuentes en pacientes con drepanocitosis
1. Salmonella
2. H. Influenzae
3. S. Pneumoniae
4. S. Aureus
168
Edad clásica del debut drepanocitosis
6-12 meses debido a la compensación por la hemoglobina fetal (HbF)
169
Diagnóstico drepanocitosis
definitivo con electroforesis de hemoglobina
170
Tratamienro de drepanocitosis
1. Inmunizaciones
2. Profilaxis con penicilina
—> Episodios agudos
1. Rehidratación (Perdida de capacidad de concentración de orina)
2. Transfusiones sanguíneas
—Exacerbación aguda anémica
—Antes de cirugia
—Sindrome torácico agudo
—ACV/Crisis esplenica
1. Consulta urológica por priapismo
—Opiodes parenterales
—O2
—Vasoactivos
—Puente peneano
—> transplante de médula ósea único tratamiento curativo
—>Hidroxiurea para generar HbF
—> Eritropoyetina
—> Ácido fólico
—> Dolor AINE/Paracetamol/Opiodes
171
Pronostico de drepanocitosis
Expectativa de 42 años sin transplante en varones y mujeres 48 años
Embarazo mortalidad materna 20% y neonatal 50% además de retraso del crecimiento intrauterino
172
Etiologia de esferocitosis hereditaria
Anormalidad en proteínas de membrana
—Espectrina α
—Espectrina β
—Banda 3
—Proteína 4.2
—Ankirina
173
Anemia hemolitica hereditaria más frecuente en Mexico…
Esferocitosis hereditaria
174
Clinica de esferocitosis hereditaria
1. Sindrome anémico (Macrocitica)
2. Ictericia
3. Esplenomegalia
4. Ulceracion cutánea
5. Gota
6. Dermatitis Cronica
7. Cardiomiopatia
8. Hematopoyesis extra medular
9. Trastornos del movimiento
175
Diagnóstico de esferocitosis hereditaria
Clínico por antecedente familar y síntomas + prueba de fragilidad Osmótica
176
Criterios de referencia esferocitocis hereditaria
1. Sospecha de diagnóstico
2. Si no hay hematologia enviar a 3er nivel
177
Tratamiento esferocitosis hereditaria
1. Ácido fólico 2.5 mg/dia <5 años y 5 mg >5 años
2. Transfusion en anemia sintomática con infeccion, crisis aplasica y gestantes
3. Esplenectomia (Mayores de 6 años previa inmunización si tiene moderada o severa Y colelitiasis
4. Profilaxis penicilinas o Macrolidos
178
Complicaciones de esferocitosis hereditaria
1. Litiasis vesicular
2. Crisis aplasica por parvovirus B19
3. Anemia megaloblastica por deficiencia de vit B9
179
Tipo de herencia y causas de hemólisis en deficiencia de glucosa 6 fosfato
Ligada al X; los eritrocitos son inducidos a hemólisis por estrés oxidativo
—Infecciones
—Medicamentos
—Habas
—Infarto
—Cetoacidosis
180
Razas más frecuentes donde se desarolla defiendes glucosa 6 fosfato
Africanos, medio oriente, mediterráneo, asiáticos
181
Clinica de deficiencia de glucosa 6 fosfato
1. Crisis hemolitica aguda y/o ictericia neonatal severa (Células mordidas en frotis y negativo a antiinmunoglobulina)
182
Medicamentos que desencadenan crisis en Deficiencia G6PD
1. Primaquina
2. Dapsona
3. Sulfonamidas
4. Sulfonas
5. Nitrofurantoina
6. Quinolona
7. Ácido acetilsalicílico
8. Flutamida
9. Vitamina K
183
Diagnóstico de deficiencia G6PD
Escrutinio: mancha fluorescente semicuantitiva
Confirmatorio: análisis cuantitativo de G6DP después de 2-3 meses de la crisis
184
Pronostico de deficiencia de G6DP
Expectativa de vida normal en caso de tratamiento adecuado
185
Clasificación de anemia hemolitica autoinmune
1. Enfermedad caliente (50-70%): mediada por IgG y complemento. En frotis se revela esferocitos, eritrocitos fagocitados en el bazo. >50 años
—Dolor abdominal y lumbar
—Fiebre e ictericia
2. Enfermedad fría(16-32%) : causada por aglutininas frías; destruccion inducida por el frío (0-18 grados) y medidas por IgM y complemento
—Aumentó de crioaglutininas
—Frotis con eritrocitos agregados
—Coliuria/Acolia/Acrocianosis/Ictericia
—> asociado a Linfoma de células B
3. Hemoglobinuria paroxistica fría (1%): Autoanticuerpos IgG Donath Landstener: primarios, posvirales, sífilis.
A temperatura fría en niños y jóvenes
186
Causas secundarias de anemia hemolitica autoinmune por enfermedad caliente
1. Desórdenes linfoproliferativos
2. Enfermedades autoinmunes (Lupus)
3. VIH
4. Fármacos (Fludarabina y Cladibrarina)
187
Causas secundarias de anemia hemolitica autoinmune por enfermedad fría
1. Infecciones
—VEB
—Mycoplasma
—CMV
—Parotiditis
2. Fármacos como alfa metildopa, penicilina y cefalosporinas
3. Desórdenes linfoproliferativos
188
Tratamiento de anemia hemolitica autoinmune por enfermedad caliente
1. Corticoides
2. Manejo de enfemedad subyacente
3. Refractarias: Inmunosupresion prolongada o esplenectomia
189
Tratamientode anemia hemolitica autoinmune por enfermedad fría
1. Retirarse de frío
2. Esplenectomia
190
Diagnóstico anemia hemolitica autoinmune
Coombs directo positivo
191
Tratamiento en general de anemias hemolitica autoinmune
Emergencia:
<4g de Hb
Edema pulmonar agudo
Amenaza funcion cardíaca o cerebral
Tx transfusional en 2do o 3er nivel
Corticoides + esplenectomia si Hb <10 además de rituximab, ciclofosfamida, azatiopirina, alemtuzumab
IgIV en niños con enfermadades cardíacas y pulmonares en casos crónicos o refractarios
192
Causas de esferocitos en frotis
1. Esferocitosis hereditaria
2. Anemia hemolitica autoinmune
3. Lesiones térmicas
4. Hemólisis microangiopaticas
5. Venenos de serpientes
6. Reaccion transfusional
7. Hipofosfatemia severa
8. Septicemia por clostridium
9. Anemia por cuerpos de Heinz
193
Fases de la leucemia mieloide Cronica
1. Fase Cronica
2. Fase acelerada
3. Fase Blastica
194
Anormalidad cromosómica de leucemia mieloide Cronica
t(9;22) que genera el cromosoma Philadelphia (proteína p210 ABL-BCR)
195
Etiologia de leucemia mieloide Cronica
1. Radiación ☢️ ionizante por neoplasias de cabeza y cuello
196
Porcentaje de leucemia mieloide Cronica que ae diagnostica en fase pre clínica
40%
197
Porcentaje de leucemia mieloide Cronica que se diagnostica en fase Cronica
85-90%
198
Clinica de leucemia mieloide Cronica
1. Fatiga
2. Malestar
3. Perdida ponderal
4. Esplenomegalia
5. Dolor en cuadrante superior izquierdo
6. Leucocitosis
—Visión borrosa
—Priapismo
—Insuficiencia respiratoria
7. Fiebre
8. Dolor óseo
9. Infiltración cutánea o Linfadenopatia = ausencia de cromosoma ph
199
Datos clínicos se fase acelerada en leucemia mieloide Cronica
1. Empeoramiento anemia
2. Progresión hepato, Esplenomegalia
4. Infiltración ganglionar o cutánea
—> el uso de imatinib mejora la supervivencia a 4 años
200
Datos de fase blastica en leucemia mieloide Cronica
Transformación a leucocitos >30% en médula ósea o sangre periférica con blastos
—> 20% no pasa por preámbulo acelerada
—> Sindrome de Down, duplicación ph, isocromosoma 17
—> supervivencia de 5 meses
201
Diagnóstico de leucemia mieloide aguda
Aspirado de médula ósea y tipificación genética donde se encuentre el cromosoma ph
202
Tratamiento de leucemia mieloide Cronica
1. Fase Cronica:
—Imatinib
—Transplante alogenico cel troncales
—Inhibidores de tirosina cinasa (Dasatinib, nilotinib)
2. Fase acelerada y blastica:
—Transplante células troncales
—Inhibidores de tirosina cinasa
3. Leucocitosis y leucostasia
—Leucoaferesis
4. Trombocitopenia
—Anagrelida, tiotepa, IFNα, 6- mercaptopurina, aféresis
5. Embarazo:
—Aféresis + Hidroxiurea + Esplenectomia
203
Pronostico de Leucemia mieloide Cronica
A 7 años 86% y 94% si no cuentas causas no relacionadas
204
Definicion de policitemia vera
Estados de mieloproliferacion, derivado de células troncales propensos a leucemia mieloide aguda caracterizado por eritrocitosis
205
Epidemiologia policitemia vera
1 de cada 100k por año y la incidencia máxima es 50-75 años con mayor Afectacion en varones
206
Clinica de policitemia Vera
1. Cefalea
2. Vértigo
3. Visión borrosa
4. Ataques isquemico transitorio
5. Fatiga
6. Prurito después del baño
7. Incomodidad abdominal
8. Nefrolitiasis
9. Fenómenos tromboticos
10. Pletora facial
207
Criterios diagnósticos de Policitemia Vera
**Mayores**
1. Elevación Hb >16.5 en hombres y >16 en mujeres o HCT >49% en hombres y >48% en mujeres o >25% valor
2. Biopsia medular mostrando hipercelularidad con crecimiento trilinaje
3. Mutacion JAK2V617F o exon 12 de JAK2
**Menor**
1. Nivel serico de eritropoyetina subnormal
—> 3 criterios mayores
—> 2 mayores y 1 menos
—> 1ro y 3ro de los mayores si >16.5 Hb en mujer y >18.5 en hombres
208
Tratamiento policitemia Vera
—> Mantener HCT <45% y PLT 400k
1. Riesgo bajo: <65 años sin historia de trombosis o fx de riesgo ❤️: Flebotomía + Aspirina
2. Riesgo intermedio: edad <65 años sin historia de trombosis pero con factores de riesgo ♥️: Flebotomía + aspirina
3. Riesgo alto: >65 años o historia de trombosis: Flebotomía + aspirina + Hidroxiurea (No en <50 años)
Otros: esplenectomia, lociones + antihistamínicos + alopurinol
209
Pronostico policitemia Vera
Sin Tratamienro vida de 12-18 meses y con Tratamiento 10-20 años desde diagnóstico
Las principales complicaciones son:
—Fenómenos tromboticos
—Hemorragia
—Infecciones
—Leucemia
210
Fisiopatologia mielofibrosis primaria
Fibrosis de la médula ósea por colageno, mieloproliferacion clonal, neoformacion ósea (osteoesclerosis) y angiogenesis por factor transformante β, factor de crecimiento básico de fibroblastos y derivado de plaquetas
211
Epidemiologia de mielofibrosis primaria
Neoplasia mieloproliferativa menos común, 0.3-1.5 por 100 habitantes aproximadamente después de los 60 años y solo <10% son <45 años
212
Clinica de mielofibrosis primaria
1. Anemia multifactorial
2. Esplenomegalia hipercatabolica:
—fatiga
—Perdida de peso
—Sudoración nocturna
3. Edema periférico
4. Saciedad precoz
5. Hipertensión portal
6. Sindrome de compresión medular
7. TAC lesiones cuneiforme en bazo
213
Tratamiento de mielofibrosis primaria
1. Paliativo
—Preparados de androgenos: fluximesterona, danazol, prednisona, agente estimulante de eritropoyesis (Escrutinio previo de Ca de Prostata)
—Talidomida, Lenalomida + Prednisona
—Hidroxiurea
—Transplante de células madre troncales
—Radioterapia en hematopoyesis extra medular y agregar corticoides si hay compresion medular
214
Definicion de trombocitemia primaria
>450k de plaquetas con biopsia medular y proliferación de megacariocitos con agranulopoyesis
215
Mutaciones presentes en trombocitemia primaria
JAK2, CARL, MPL
216
Epidemiologia trombocitemia primaria
0.2-2.5 por cada 100,000 con edad media de presentacion 60 años; 20% antes de los 40 años
217
Clinica de trombocitemia primaria
1. Manifestaciones Micro vasculares y vasomotores 25-50%
—Cefalea
—Deslumbramiento
—Sintomas visuales
—Palpitaciones
—Parestesias
—Dolor torácico
2. Trombosis mayor 11-25%
3. Hemorragia mayor 2-5%
4. Transformación a fase fibrotica
218
Diagnóstico de trombocitemia primaria
De exclusión
219
Tratamiento trombocitemia primaria
Riesgo bajo: <60 años y sin antecedentes de trombosis: dosis baja aspirina
Riesgo bajo y trombocitosis extrema (>1 millón): dosis baja de aspirina (Descartar Von Willebrand CoFactor Ristocetina <30)
Riesgo alto: >60 años y antecedente de trombosis: Aspirina + Hidroxiurea +/- interferon α en <60 años y busulfan y pipobroman >60 años
220
Definicion Sindrome mielodisplasico
Grupo de neoplasias clonales de médula ósea caracterizados por hematopoyesis inefectiva con displasia morfológica y citopenia periférica
221
Epidemiologicos de síndromes mielodisplasicos
Edad media 71 años con mayor afectacion de varones
Tabaquismo como factor de riesgo aunque 10% son secundarios a radioterapia o quimioterapia con alquilantes (Latencia 5 años)
Exposición a benceno o solventes orgánicos también aumenta el riesgo
222
Neoplasias relacionadas al desarrollo de mielofibrosis primaria
Prostata, mamá, pulmón y Linfoma no hodgking
223
Diagnóstico de Sindrome mielodisplasico
Citopenia significativa persistente:
—Hb <11
—Neutrofilos <1500
—PLT <100k
Y más del 75% de blastos en médula ósea con cariotipo anormal y con aparencia displásica de >10% de células habiendo descartado los trastornos nutricionales
224
Tratamiento Sindrome mielodisplasico
1. Soporte transfusional en Hb <8.5 con meta de 10
2. Quelacion de hierro (Si han recibido >25 paquetes o tiene expectiva >1 año)
3. Antibióticos si hay fiebre
—> riesgo menor: Agebte estimulante de eritropoyesis + Ig de timocito + Lenalidomida + Azatidina o Decitabina + transplante células troncales hematopoyeticas
—> riesgo mayor: inhibidores de transferasa de metilo (Azatidina y decitabina) + transplante de células troncales
225
Pronostico de Sindrome mielodisplasico
1/3 progresa a LMA y los de riesgo mejor tienen supervivencia 3-7 años y los de riesgo mayor 1.5 años
226
Alteraciones citogeneticas más comunes de leucemia mieloide aguda
t(8:21), inv(16), t(16:16), t(15:17)
227
Factores de pronostico favorable en leucemia mieloide aguda
1. Más de 50 años
2. Presentacion de Novo
3. Conteo de leucocitos <10k
4. M3 o M4 o Mielocitica con eosinofilos anormales
5. Citogenetica normal o inv(15:17 o inv(16)
6. Remisión completa con 1 ciclo de QMT
228
Leucemia linfocitica Cronica (Células B maduras)
Es la 3ra leucemia más comin en el mundo occidental
90% >50 años y la edad media es 65 años
Razón hombre:mujer 2:1
229
Etiologías postuladas para leucemia linfocitica
1. VHC
2. Agrupamiento familar y fenómeno de anticipación
3. Desarrollo de Linfoma esplenico de linfocitos vellosos
230
Anormalidades genéticas encontradas en leucemia linfocitica Cronica
40-50% tienen del13q, del11q, trisomia 12 y del17p
Restricción en cadenas ligeras κ ο γ
231
Marcadores de leucemia linfocitica Cronica a
SmIg (IgM + IgD)
CD19, 20, 23, 24, 21
232
Laboratorios de leucemia linfocitica Cronica
Inversión del conteo CD4-CD8
233
Sindrome de Ritcher
Transformación de leucemia linfocitica Cronica a Linfoma de Células B grandes la cual se manifiesta por:
—Neutropenia
—depleción linfocitos T
—Hipogamaglobulinemia
Lo cual predispone a infecciones por gram negativos y herpes zoster además de oportunistas del SNC (Criptococo y listeriosis)
234
Cuando se considera el indolente la Leucemia linfocitica Cronica
Leucos <30k, Hb>13, PLT> 100 e involucra menos de 3 areas linfáticas
**Pronostico de supervivencia similar a la población general**
235
Sistema RAI para estadificacion de leucemia linfocitica Cronica: **Estadio 0**
linfocitosis ✅, Linfadenopatia y Hepatoesplenomegalia ❌, Hb >11 y PLT >100k
236
Estadio I RAI Leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis y Linfadenopatia✅, Hepatoesplenomegalia ❌, Hb >11 y PLT >100k
237
Estadio II RAI de leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis y Hepatoesplenomegalia ✅ Linfadenopatia ❌/✅, Hb >11 y PLT >100k
238
Estadio III de RAI leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis ✅ Hepatoesplenomegalia y Linfadenopatia ❌/✅, Hb <11 y PLT >100k
239
Estadio IV de RAI leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis ✅ Hepatoesplenomegalia y Linfadenopatia ❌/✅, Hb cualquiera y PLT <100k
240
Categoría A de BINET (Europa) leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis ✅ Hepatoesplenomegalia ❌/✅, <2 grupos de ganglios Hb >10 y PLT >100k
241
Categoría B de BINET (Europa) leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis ✅ Hepatoesplenomegalia ❌/✅, >3 grupos de ganglios Hb >10 y PLT >100k
242
Categoría C de BINET (Europa) leucemia linfocitica Cronica
linfocitosis ✅ Hepatoesplenomegalia y Linfadenopatia ❌/✅, Hb <10 y PLT <100k
243
Pronostico precario de acuerdo a RAI y BINET
III, IV y C
244
Pronostico excelente de acuerdo a RAI y BINET
0 y A
245
Pronostico de vida en pacientes qué no tienen leucemia linfocitica Cronica indolente
2-20 años
246
Tratamiento leucemia linfocitica Cronica
III, IV y C: inmediato
B I y II: si hay Sintomas
—Fludarabina + Ciclofosfamida +/- rituximab
—Clorambucilo, bendamustina, claradabina
**Refractario**
Alemtuzumab + Fludarabina
Ofatumab + Fludarabina y alemtuzumab
247
Evolución de leucemia linfocitica Cronica
10% pro linfocitica y transformación de Ritcher con supervivencia de 6 meses
Aumenta el riesgo de cáncer cutáneo, colorrectal y pulmonar
248
Agente tricocitico único
CD103
249
Infecciones a las que son más propensos los individuos con leucemia de células peludas o tricocitica
Tuberculosis, micobacterias y fungicas
250
Frotis de leucemia de células peludas o tricocitica
Células con proyecciones citoplasmáticas (citoplasma azul pálido) nucleo con cromatina laxa y dos nucleolosn
251
Biopsia de médula ósea de leucemia tricocitica
Involucramiento intersticial o parcheado, células con núcleos espacios por espacios extensos en apariencia de huevo frito
—> inhibición por ácido tartarico y reaccion fuerte a isoenzima 5 de fosfatasa ácida
252
Tratamiento leucemia de células peludas
—No requiere <5% si:
—Citopenia leve, ausencia de infecciones, independencia transfusional y bajo nivel de infiltración
—Resto; cladirabina (2clorodesoxiadenosina) remisión 80% y re Tratamienro con mismo fármaco
—Desoxieoferomina (Pentostatina) remisión 70-80% Puente utilizarse en tratados con IFN
—AvIFN
—IFNα recombinante
—Rituximab
—Inmunotoxinas: LMB2 y BL22
—Esplenectomia
253
Porcentaje de supervivencia de leucemia tricocitica
10 años de 85-90%!
254
Macroglobulinemia de Waldestrom
Trastorno maligno de células B que puede originarse por paraproteina IgM en por linfocitos y plasmocitos con riesgo elevado de hiperviscocidad
255
Clinica de macroglobulinemia de Wladestrom
—Fatiga
—Púrpura
—Fenómeno de Raynuad
—Oclusion vascular periférica por crioglobulinas
256
Tratamiento macroglobulinemia de waldeström
Plasmaferisis y QMt con
—Ciclofosfamida
—Clorambucilo
—Fludarabina
—Cladirabina
257
Epidemiologia de gamapatia monoclonal de significado incierto
3% de los >70 años
258
Porcentaje de personas con gamapatia monoclonal de significado incierto que desarolla tratorno maligno
25%
259
Criterios diagnósticos gamapatia monoclonal de significado incierto
—Componente monoclonal serico >30 G/dl
—Plasmocitos <10% en médula y nivel de infiltración bajo
—Ausencia de lesiones líticas
—Ausencia de daño a organos Diana
—Ausencia de manifestaciones de proliferación B
260
Proteína monoclonal más frecuente en mieloma múltiple
IgG (después IgA)
261
Factores de riesgo mieloma múltiple
1. Edad avanzada
2. Sexo masculino
3. Ambientales
—Dioxinas
—Benceno
—Solventes orgánicos
—Radiación ionizante
262
Clinica mieloma múltiple
1. Dolor óseo (colapso vertebral)
2. Debilidad
3. Fatiga
4. Anemia
5. Insuficiencia renal
6. Hipercalcemia
7. Amiloidosis
8. Neutropenia
9. Infecciones recurrentes
—Si es por IgM hiperviscosidad, con aumento de cadenas ligeras provocando Behcet Jones e insuficiencia renal
263
En base a que se estadifica el mieloma múltiple
Albumina y B2 microglobulina
264
Criterios diagnósticos de Mieloma múltiple
1. Proteínas sericos >30 g/dl O urinaria >1g/dia
2. Plasmocitos en médula >10% o plasmocitoma
3. Daño a órganos Diana
Indolente —> sin daño a órganos Diana
No secretor —> Ausencia de proteína monoclonal serico o urinario
**Daño a órgano diana**: Insuficiencia renal, hipercalcemia, anemia, lesiones óseas, Amiloidosis
265
Tratamiento mieloma múltiple
1. Analgesia
2. Bifosfonatos
3. Enfermedad refractaria: Radiación o QMT con
—Dexametasona, Lenalidomida, bortezomib
—Candidatos a transplante: dexametasona, vincristina y Doxorrubicina (VAD)
—No candidatos: Melfalan, prednisona, Talidomida y Bortezomib
—Refractario: Dexametasona, alquilantes, bortezomib, Talidomida, Lenalidomida
4. Eritoproyetina
5. Transplante de células autologas de células troncales
266
Pronostico mieloma múltiple
Aproximada 3 años de vida
Precario:
—B2 microgobulina >5.5
—Masa tumoral abundante
—Paraproteina >7 g/dl
—HB <8.5
—Hipercalcemia
—Albumina <3.5
—Lesiones óseas múltiples
267
Estudio para estadificacion de Linfoma no Hodking
PET
268
Linfoma de Hodking más frecuente entre los infectados por VIH
Celularidad mixta
269
Linfoma de Hodking con peor pronostico
Depleción linfocitaria
270
Pronostico Linfoma de Hodking
80% de curación y desarolla de neoplasia secundaria 10-15 años después del tratamiento
271
Definicion de Trombocitopenia
<150k plaquetas en 2 o más biométricas hematicas
272
Valores de Plaquetas y su relación con la hemorragia
<75k excesiva en trauma o cirugia
<30 k hemorragia espontánea
<5-10k hemorragia esponatanea fatal
273
Principal causa de muerte en Trombocitopenia
Hemorragia intracraneal
274
Etiologia de Trombocitopenia inmune o púrpura Trombocitopenia inmune
Reaccion de hipersensibilidad tipo II por IgG depuración acelerada de plaquetas en bazo e hígado por anticuerpos vs GP IIb/IIIa o Ib/IX
275
Epidemiologia Púrpura Trombocitopenia
1.7-1 mujer-hombre y edad media de 56 años
276
Clasificación PTI
Primaria: aislada en ausencia de enfermedad
Secundaria: todas las formas distintas a la inmune
Refractaria: persistencia de <100k PLT y 2 de las sig:
—Ausencia de respuesta
—Recaida
—Requerimiento terapéutica después de esplenectomia
277
Fases de la PTI
1. Diagnóstico reciente: PLT <100k en <3 meses
2. Persistente:perdura de 3-12 meses o no se mantiene sin medicamentos
3. Crónica: persiste >12 meses
4. Grave: hemorragia con requerimiento terapéutico o nuevos eventos hemorragicos con requerimiento adicional o repetido
278
Tratamiento PTI
•Niños sin Sintomas: vigilancia
•<30k y hemorragia: concentrado plaquetaria + IgIv +/- ácido aminocaproico
•>30k y trabajo de parto y/o cx: IgIv y Prednisona
•<30k: prednisona + danazol + inmunoglobulina anti D y esplenectomia
2da línea: esplenectomia
Refractario: corticoides + danazol o Azatiopirina/Ciclofosfamida/Micofenolato y Rituximab
279
Factores pronósticos de evolución Cronica en PTI
1. Mujer
2. >8/11 años
3. Ausencia de antecedente de vacunación o infeccion
4. PLT >10k en el diagnóstico
5. Leucopenia
6. Linfopenia
7. ANA positivo
280
Porcentaje de embarazadas a término con Trombocitopenia
5%
281
Infecciones asociadas a Trombocitopenia
1. VIH
2. VEB
3. Malaria
4. Erlichia
5. Ricketssia
6. Borrelia
7. Sepsis
282
Púrpura Trombocitopenia trombotica
Agregación plaquetaria excesiva con oclusion vascular relacionada a defienxia cuantifica o cualitativa de ADAMS13
283
Pentada de Trombocitopenia microangiopatica
1. Trombocitopenia
2. Anemia hemolitica microangioapatica
3. Anormalidades neurologicas
4. Anormalidades renales
5. Fiebre
284
Tratamiento púrpura Trombocitopenia trombotica
Plasmaferesis
285
Causa de Trombocitopenia por enfermedad hepatica Cronica
Secuestro esplenico por hipertensión portal y disminucion de trombopoyetina por el hígado
286
Trastorno hemorrogiparo hereditario más común a nivel mundial
Enfermedad de Von Willebrand
287
Tipo de herencia en Enfermdad de Von Willebrand
Autosomica dominante
288
Gen afectado en enfermdad se Von Willebrand
FVW en cromosoma 13 sintetizado por células endoteliales y megacariocitos
289
Clasificación enfermedad Von Willebrand
1. Deficiencia cuantitativa parcial (actividad 75-80%)
2. Defecto cualitativo (actividad 20-25%)
—2A: Mutacion que disminuye el número de multimeros disminuyendo adhesión y agregación
—2B: mutaciones que aumentan la union de PLT al FVW con depleción de multimeros grandes; prueba de RIPA con risoscetina
—2M: disminuye la agregación sin depletar multímeros grandes; electroforesis
—2N: mutacion que altera la union de FVW disminuyendo la semivida de FVIII
3. Deficiencia virtualmente completa: (Actividad <1%)
290
Diagnóstico enfermdad Von Willebrand
2 criterios
1. Historia personal o familiar (1 de 1er grado o 2 de 2do grado) o evidencia de sangrado mucocutanea
2. Disminucion cualitativa o cuantitativa de FWV
3. Antígeno de FVW (FVWAg) / Actividad de co factor Ristocetina y actividad FVII (Disminucion de los 3)
4. PLT normales y TP prolongado
291
Tratamiento enfermdad de Von Willebrand
1. No farmacológico:
—Evitar aspirina
—Evaluar riesgo de sangrado antes de CX
2. Farmacológico
—Reemplazó de proteína ante sangrdo
—Inmunizar VHB y VHA
—Acetato de desmopresina (Tipo 1) (Ingesta <1l de agua un día después)
3. Severa
—Crioprecipitados
—Concentrados FVIII ricos en FVW
—Concentrados de Plaquetas
—Ácido aminocaproico como adyuvante
292
Tipos de hemofilia
1. Hemofilia A: defiencia FVIII; 2do más frecuente
2. Hemofilia B: Deficiencia FIX; también llamada enfermdad de Christmas transmision ligada al X
3. Hemofilia C: deficiencia de FXI
293
Porcentaje de hemofilia A que tiene historia familiar negativa
1/3
294
Causas de hemofilia A adquirida
Ac contra FVIII en el contexto de Lupus, Artritis reumatoide, colitis ulcerativa, puerperio, neoplasias hematologicas, antibióticos (penicilinas, Sulfas, clopromazina y fenitoina), Psoriasis, penfigo vulgar
295
Edad aproximada de 1er episodio hemorragico en hemofilia
18 meses de vida
296
Clasificación gravedad hemofilia
1. Leve: actividad 5-20%; asintomático hasta riesgo hemostatico mayor (se presenta >5 años)
2. Moderado: actividad 1-5%; posterior a extracciones dentales o amígdalectomia (Se presenta >3 años)
3. Grave: actividad <1% se presenta con nacimiento o deambulacion con edad media <1.5 años
297
Diagnóstico hemofilia
TPT prolongado y TP normal
Análisis específico del Factor y Medir EVWAg
298
Porcentaje de pacientes que desarrolla anticuerpos contra FVIII
15%
299
Tratamiento hemofilia
1. No farmacológico:
—evitar aspirina
—AINe y Opiodes
—Atención dentaria regular para evitar extracciones
—Vacuna vs VHB
2. Farmacológico
—Hemofilia A:
•Sangrado menor: desmopresina +/- ácido aminocaproico/tranexamixo/ complejo FVII-FVW o concentrado FVIII
•Sangrado mayor: remplazo FVIII
Elevar 0.3 en hemartrosis o extracción dentaria y 0.5 en intramuscular o articular importante, 1U en riesgo vital o mayor
Inhibidores FVIiI: complejo protrombinico o exposición continua a FVIII
—Hemofilia B: Concentrado factor IX purificado o si es mediada por Ac: Corticoides + Ciclofosfamida o Rituximab en refractarios
Sangrado intracraneal: inducción 10-14 días
Sangrado psoas y retroperitoneal: fasciotomia y descompresión e inducción al 100%
300
Profilaxis en hemofilia
**Primaria**
—> antes de los 30 meses
—> antes de la segunda hemartrosis
—> sin Evidencia clínica o radiológica de daño articular
**Secundaria**
—Depues de 30 meses de edad
—>1 hemartrosis
—> Evidencia clínica o radiológica de daño articular
1. Aplicar CFC 20-30 U/kg 3 veces por semana
2. dosis de FvIIi se obtiene: Peso del paciente * Nivel de factor deseado * 0.5
301
Prueba de escrutinio en hemofilia
Pruebas de coagulación
302
303
Velocidad máxima de infusión de concentrados de factores de coagulación
No más de 3ml/min
304
Patogenos de coagulación intravascular diseminada
Evidencia de consumo y degradación de factores hemostaticos por generación anormal de Trombina que consume: Fibrinogeno, FV y FVIII y liberación de plasminogeno activador tisular, además de ser un potente agregante plaquetario; provocando fibrinolisis agresiva secundaria
305
Causas agudas de CID
1. Infeccion: Gramnegativos, y positivos encapsulados, virus (Varicela, rubeola, influenza y sarampión), mycobacterium, hongos y malaria
2. Complicación obstétrica: Desprendimiento placentario, embolismo amniótico, Sepsis, aborto inducido con Sol Salina
3. Neoplasias: leucemias
4. Daño tisular: TCE, Trauma Severo, quemadura, Embolia grasa, golpe de calor
306
Causas crónicas de CID
1. Neoplasias: tumores sólidos, Sindrome trosseau, fibrigenolisis primaria, CA de prostata, leucemia promielocitica
2. Complicación obstetricia: Sindrome del feto muerto
3. Localizada; aneurisma aórtico, hemangioma, Kasabach-Merrit
4. Hepatopatia: puente peritoneovenoso LeVeen o esteatosis hepatica en el embarazo
307
Diagnóstico de CID
TPT y TP prolongado, dimero D aumentado, disminucion de plaquetas, fibrinogeno, proteína C y antitrombina.
—Se tiene que demostrar prueba de generación excesiva de trombina
—Escala de ISTH S93% y E 98%
308
Escala ISTH para diagnóstico CID
1. Asociado a trastorno subyacente:
—Si 2pts
—No 1pt
2. Conteo PLT:
—<50K 2pt
—<100k 1 pt
—>100k 0 pt
3. dimero D:
—Aumentó marcado 3pts
—Aumento moderado 2pt
—Sin aumentó 0pts
4. Prolongación TpT
<3 seg 0 pts
3-6 seg 1 pt
>6 seg 2 pts
5. Nivel de fibrinogeno:
— >1g/l 0 pt
— <1 g/l 1 pt
**Interpretacion**
— >=5 pts compatible con CID repetir a diario
—< 5 pts sugenrete de CID no manifiesta repetir en 1-2 días
309
Tratamiento CID
—Depende de causa y presencia de hemorragia o trombosis
—Vigilar estado circulatorio, electrolitos e intercambio gaseoso
—Crioprecipitados o plasma fresco
—Heparina si:
•Predominio trombotico
•Fracasó con reposición sanguínea
•Aumentó en niveles de proteínas de coagulación
310
Trombofilia adquirida más común
Sindrome de anticuerpos antofosfoliipidos
311
Anticuerpos encontrados en Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos
1. Anticardiolipina 23-44%
2. Anticoagulante lupico 34%
3. AntiBeta2 glucoproteina I 20%
312
Clinica Sindrome anticuerpos antifosfolipidos
1. Trombosis
2. Perdida gestacional recurrente
3. Trombocitopenia y anemia hemolitica microangiopatica
313
Criterios de Sydney para diagnóstico de Sindrome anticuerpos antifosfolipidos
1. Trombosis vascular >1 episodio sin inflamación en pared vascular
2. Morbilidad gestacional atribuible a insuficiencia placentaria
—>=3 abortos espontáneos <10sgd
—>= 1 perdida fetal >10 SDG
— Mortinato
—Episodio de preeclampsia, trabajo de parto pretérmino, desprendimiento placenta, RCIU, oligohidramnios,
3. Paraclinicos
—AC vs antifosfolipidos por ELISA >=2 veces con 12 semanas de separación superior al p99
Positivos con 1 clínico y 1 para clínico
314
Tratamiento de Sindrome antifosfolipidos
1. Antocoagulacion con heparina y transcision a inhibidores de Vitamina K
2. Aspirina+Suspender tabaco + movilización
3. Si hay deseo de embarazo cambiar warfarina por heparina
315
Criterios para Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos catastrófico
1. Evidencia de involucramiento >=3 organos/tejidos/sistemas
2. Desarrollo de manifestaciones <1 semana
3. Confirmación histopatologica de oclusion de vasos pequeños en >1 órgano o tejido
4. Confirmación laboratorial de Ac antifosfolipidos
**Interpretacion**
4 criterios= definido
Probable: todos los criterios pero sólo afecta 2 organos sistemas o tejidos, todos los criterios excepto el 4 en muerte precoz,
Positividad 1,2 y 4 o 1,3 y 4 y desarrollo del evento >1 semanas pero <1 mes después apesar de Antocoagulacion
316
Tratamienro Sindrome antifosfolipidos catastrófico
Antocoagulacion con heparina + corticoides + medidas de soporte + desbridamiento si hay necrosis + Tratamiento de infección
317
Pronostico de Sindrome antifosfolipidos
Gestación exitosa en 71% (Complicaciones de RCIU y Prematuridad)
Supervivencia a 10 años 91%
318
Com
319
Envío a hematologia de Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos
Resistencia a cumarinicos a pesar de haber logrado INR y haya trombosis
