Lesões tubulares e intersticiais renais

Question 1

Qual a principal função tubulo-intersticial?

Answer 1

Reabsorção

Question 2

Quais são as características gerais encontradas em doenças tubulo-intersticiais?

Answer 2

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico

EAS “rico” (hematúria, proteinúria, piúria)

Question 3

Quais as principais doenças túbulo intersticiais?

Answer 3

1- Nefrite intersticial aguda
2- Distúrbio tubular específico
3- Necrose de papila
4- Necrose tubular aguda

Question 4

Qual a principal causa de nefrite intersticial aguda?

Answer 4

Alergia medicamentosa (sulfa, AINE, beta-lactâmicos, rifampicina)

Question 5

Qual a fisiopatologia da nefrite intersticial aguda (NIA)?

Answer 5

Ocorre uma inflamação nos túbulos renais, com edema intersticial. No interstício renal é onde passam os túbulos e um edema nesse local gera uma compressão tubular (dessa forma o ultrafiltrado tem dificuldade de descer e formar urina, gerando oligúria)

Question 6

Qual a clínica na nefrite intersticial aguda?

Answer 6

Insuficiência renal oligúrica (o ultrafiltrado não consegue descer, gerando um acúmulo de ultrafiltrado e distensão da cápsula renal) + Dor lombar + Febre + Rash

Question 7

Qual o laboratório característico da nefrite intersticial aguda?

Answer 7

Aumento de ureia e creatinina
Hematúria não dismórfica
proteinúria subnefrótica 
Piúria
Como a causa típica é uma alergia ocorre o acúmulo de eosinófilos se apresentando com: eosinofilia/ aumento de IgE / eosinofilúria

Question 8

Qual é o padrão ouro para nefrite intersticial aguda?

Answer 8

O padrão ouro é a biópsia em que se encontra um padrão de infiltrado eosinofílico no interstício renal, mas em geral não é necessária a realização de biópsia para o diagnóstico

Question 9

Qual o tratamento da nefrite intersticial aguda?

Answer 9

Eliminar a causa (suspender o medicamento potencialmente envolvido)
Corticoide - não é obrigatório - se não melhorar em 1 semana, entrar com corticoide

Question 10

Qual a fisiologia do túbulo contorcido proximal?

Answer 10

Ele reabsorve a maior parte do ultrafiltrado, cerca de 80%

Principalmente reabsorve glicose e bicarbonato (reabsorve aminoácidos tb, ácido úrico…)

Question 11

Qual a fisiologia da alça de Henle?

Answer 11

A alça de henle fica na região mais baixa do rim (medula renal)
Ela reabsorve muitos solutos, é impermeável a água (a água fica no túbulo)
Ela realiza a concentração da medula renal

Question 12

Qual a fisiologia do túbulo contorcido distal?

Answer 12

Reabsorve principalmente cargas positivas

Ou sódio ou cálcio

Question 13

Qual a fisiologia do túbulo coletor?

Answer 13

A Aldosterona age na região do túbulo coletor que está no córtex: reabsorvendo sódio por meio da troca do Na+ ora pelo K+ ora pelo H+
A ADH age na região do túbulo coletor que está na medula reabsorvendo água (concentra urina) - ele abre portões de água e a água opta por onde ela quer passar - como a medula está muito concentrada ela se desloca para a medula

Question 14

Quais as doenças do túbulo contorcido proximal?

Answer 14

Dificuldade na reabsorção de glicose: Glicosúria renal (atenção: sem hiperglicemia!)
Dificuldade de absorção de bicarbonato: bicarbonatúria (a perda de bicarbonato pela urina leva a acidose) - Acidose tubular renal tipo 2 (acidose tubular renal proximal)

Question 15

Quais os conceitos principais para saber sobre as acidoses tubulares renais?

Answer 15

Qual é a causa básica da acidose e como está o potássio do sangue

Question 16

Quais as principais características da acidose tubular renal tipo 2?

Answer 16

Causa: bicarbonatúria
como está o potássio: o paciente está perdendo bicarbonato que tem carga negativa pela urina, para manter a eletroneutralidade urinária, perde-se potássio para manter a carga neutra -> gerando HIPOCALEMIA

Question 17

Qual condição leva a acidose tubular renal tipo II pela falha generalizada do túbulo proximal?

Answer 17

Mieloma múltiplo - a proteinúria de bence-jones pode lesar o túbulo proximal
A falha generalizada é chamada de Síndrome de Fanconi e a principal causa para isso é o mieloma múltiplo

Question 18

Como a alça de henle consegue concentrar a medula?

Answer 18

Ela faz através de uma carreador (Na- K- 2Cl), ele permite a perda de solutos para a medula mas é impermeável a água

Question 19

Quais as manifestações que irão aparecer em uma doença da alça de Henle?

Answer 19

Se o carreador não funcionar, a medula não será concentrada e quando chegar no túbulo coletor a água não vai ser reabsorvida, porque a medula não vai estar mais concentrada do que o túbulo,a ADH não age gerando POLIÚRIA.
Como o sódio não é reabsorvido pelo carreador, a aldosterona vai tentar compensar reabsorvendo o sódio e trocando hora por K+ hora H+, gerando HIPOCALEMIA com ALCALOSE, devido a maior oferta de Na+ com maior ação da aldosterona)

Question 20

Quais as principais causas de distúrbios da alça de henle?

Answer 20

Síndrome de Bartter

Furosemia (Lasix)

Question 21

Quais as manifestações que irão aparecer em uma doença do túbulo distal?

Answer 21

Reabsorve sódio ou cálcio
Mas em geral desenvolve-se um problema no canal que reabsorve sódio, impedindo a reabsorção dele e aumentando a reabsorção de cálcio gerando: HIPOCALCIÚRIA.
A aldosterona tenta corrigir reabsorvendo o sódio do jeito dela, trocando hora pelo K+ hora pelo H+ gerando HIPOCALEMIA e ALCALOSE

Question 22

Quais as principais causas de distúrbios do túbulo contorcido distal?

Answer 22

Síndrome de Gitelman

Tiazídico (diminui formação de cálculos de sais de cálcio, devido à intensa reabsorção de cálcio)

Question 23

Quais as características dos distúrbios do túbulo coletor cortical?

Answer 23

Região que funciona a aldosterona: trocando sódio hora por K+ hora por H+

Question 24

Qual a causa da acidose tubular renal tipo 1 - distal? E como está o potássio?

Answer 24

Distal pois está na porção final do distúrbio
O canal responsável por jogar o hidrogênio para fora do sangue em direção ao coletor (mesmo que por estímulo da aldosterona) para de funcionar
Então tem uma redução na secreção de H+ para o túbulo.
Dessa forma o Na+ sempre é trocado pelo K+, gerando alta secreção de K+ para o túbulo, causando hipocalemia

Question 25

Qual a causa da acidose tubular renal tipo 4? E como está o potássio?

Answer 25

Redução da liberação de aldosterona
Diminuição da troca do Na+ pelo K+ ou H+
Joga menos potássio ou hidrogênio para fora
É a única que tem HIPERCALEMIA

Question 26

Qual o distúrbio do túbulo coletor medular?

Answer 26

O ADH ainda continua sendo liberado (que reabsorve água e concentra a urina), mas o túbulo coletor é resistente ao ADH gerando DIABETES INSIPIDUS NEFROGÊNICO

Question 27

Quais as características do diabetes insipidus nefrogênico?

Answer 27

Poliúria, hipostenúria (urina diluída), polidipsia

Question 28

Onde fica a localização da papila renal? Como é sua perfusão?

Answer 28

Fica localizada nas profundezas da medula renal, a última porção do túbulo, é a área de contato com o início da pelve renal, do trato urinário.
Tem dificuldade de ser perfundida

Question 29

Qual a fisiopatologia da necrose de papila renal?

Answer 29

Quando a perfusão da papila é prejudicada por alguma causa, ela necrosa e se desprende do túbulo coletor, caindo no trato urinário como um corpo sólido

Question 30

Qual a clínica da necrose de papila?

Answer 30

Semelhante à clínica de cálculo urinário, pois ambas são um corpo sólido passando pelo trato urinário

• Dor lombar
• Hematúria
• Febre (por inflamação na região onde ficava a papila - papilite necrosante)

Question 31

Quais os diagnósticos diferenciais de necrose de papila?

Answer 31

Nefrolitíase

Pielonefrite

Question 32

Qual o melhor exame para o diagnóstico de necrose de papila e qual o achado característico?

Answer 32

Urografia excretora
Presença de sombras em anel: áreas um pouco mais escuras - falha de enchimento (local que era ocupado pela papila que se despreendeu)

Question 33

Quais as causas da necrose de papila?

Answer 33

Causas que atrapalham a chegada de sangue na papila
Pielonefrite (devido ao edema gerado pela inflamação)
Hemoglobinopatia S (anemia falciforme)
Obstrução urinária (gerando aumento da pressão a montante dificultando a perfusão
Diabetes (pela vasculopatia diabética)
Abuso de analgésicos (parece que pode gerar vasoconstricção dos vasos que irrigam a papila renal)

Question 34

Qual o tratamento de necrose de papila?

Answer 34

Tratar a causa

Question 35

Quais são as 2 principais doenças que podem acometer a artéria renal?

Answer 35

Estenose de artéria renal

ateroembolismo de artéria renal

Question 36

Quais as principais causas de estenose de artéria renal? Qual a epidemiologia de cada uma?

Answer 36

Ateroesclerose ( > 70-90% dos casos)
- geralmente homens idosos
Displasia fibromuscular (menos comum)
- mulheres jovens

Question 37

Qual a principal localização de cada tipo de estenose de artéria renal?

Answer 37

Aterosclerose: mais proximal à aorta

Displasia fibromuscular: mais distal à aorta

Question 38

Quais as consequências associadas à estenose de artéria renal independente da causa?

Answer 38

O fluxo de sangue fica diminuído e o glomérulo sofre com hipofluxo e impossibilita uma filtração normal, pelo menos daquele rim com estenose.

Question 39

Como ocorre a adaptação renal à estenose de artéria renal?

Answer 39

Para compensar o hipofluxo o rim ocorre maior liberação de renina pelo aparelho justaglomerular que percebe o hipofluxo com ativação do sistema renina - angiotensina - aldosterona

Question 40

Como funciona o sistema renina-angiotensina aldosterona?

Answer 40

Renina -> angiotensina I -( ECA)-> angiotensina II (principal responsável pela adaptação renal, pois ela aumenta a tensão no vaso fazendo vasoconstrição da arteríola eferente, causando hipertensão renovascular dentro do glomérulo - devolvendo capacidades filtrativas) -> aldosterona (córtex da adrenal)
A retenção de sódio ocasionada pela aldosterona também aumenta a PA (faz hipocalemia e alcalose)

Question 41

Quando suspeitar na avaliação de estenose de artéria renal (hipertensão renovascular)?

Answer 41

Hipertensão com hipocalemia

Hipertensão com sopro abdominal…

Question 42

Quais são os exames iniciais para avaliação de estenose da artéria renal?

Answer 42

• Cintilografia renal (renograma)
  o radiotraçador é captado pelo rim é filtrado pelo rim
  na estenose da artéria renal, pelo aumento da angiotensina 2 o paciente está compensado e o exame é normal
  Depois é repetido o exame com captopril IECA:
  redução da angiotensina II
  O rim com estenose tem dificuldade para filtrar, não apresenta filtração do contraste após alguns minutos
• USG renal com doppler (assimetria e redução do fluxo)

Question 43

Quais são os exames para confirmação diagnóstica de estenose de artéria renal?

Answer 43

• Angio TC

- Angio RM

Question 44

Qual exame é o padrão ouro para avalia a estenose de artéria renal?

Answer 44

Arteriografia renal

Indicada na dúvida ou se necessidade de intervenção (por ser um exame mais invasivo)

Question 45

Como é feito o tratamento de estenose da artéria renal por displasia fibromuscular?

Answer 45

Angioplastia, geralmente é feita sem a colocação de stent (pois não tem elevado índice de recorrência)

Question 46

Como é feito o tratamento de estenose da artéria renal por aterosclerose?

Answer 46

Inicialmente tentar controlar a HAS que é a principal consequência da estenose
IECA ou BRA II - em caso de estenose unilateral de artéria renal, porque o rim saudável filtra pelos 2 e controla a HAS gerada pelo rim com estenose.
*NÃO USAR se estenose bilateral/estenose de rim único (chamadas de nefropatias isquêmicas) -> nesses casos realizar revascularização (angioplastia com stent/cirurgia)

Question 47

Qual a principal causa para ateroembolismo?

Answer 47

Paciente submetido a algum procedimento vascular que envolva passar um cateter pela aorta (e: aortografia)
Pois o cateter pode raspar a placa de aterosclerose da parede da aorta, soltando fragmentos de placa de ateroma pelo corpo embolizando.

Question 48

Qual a clínica do ateroembolismo?

Answer 48

Como a placa espalha para varios locais no corpo, tem clínica em vários órgãos
Rim (insuficiência renal): presença no histopatológico de fissuras biconvexas - raro fazer biópsia renal
Pele (livedo reticular): áreas de oclusão com áreas de hipervascularização compensatória
Extremidades (síndrome do dedo azul)
Retina: placas de Hollenhorst (patognomônico) - placas brilhantes nos vasos da retina

Question 49

Quais os achados laboratoriais de ateroembolismo?

Answer 49

Aonde a placa impacta, o vaso inflama, as custas de eosinófilos
Fazendo eosinofilia, eosinofilúria e queda do complemento

Question 50

Quais são as 2 principais causas de eosinofilúria?

Answer 50

Ateroembolismo
NIA (nefrite intersticial aguda)

Question 51

Qual a terapêutica de ateroembolismo?

Answer 51

Suporte

O corpo dissolve as placas que embolizaram